Экстрагенитальная патология в акушерстве: ГЭРБ и беременность

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Код МКБ 10 - К.21

Эпидемиология
Заболевание занимает 2—3-е место среди других болезней органов пищеварения. У женщин встречается в 3-4 раза реже, чем у мужчин. У 21% женщин болезнь развиваются впервые во время беременности, причем чаще у многорожавших. У 5% беременных женщин наблюдается симптоматический вариант болезни. Беременность, повышая внутрижелудочное давление, наряду с другими условиями заброса желудочного содержимого в пищевод, предрасполагает к желудочно-пищеводному рефлюксу.

Классификация
В рамках ГЭРБ выделяют 3 формы:

- эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) (с повреждением слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии)
- неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ)
- пищевод Баррета.

Этиология и патогенез
Важными факторами, принимающими участие в патогенезе ГЭРБ, являются нарушение моторики пищевода и желудка; изменение резистентности слизистой оболочки пищевода; агрессивность компонентов желудочного содержимого.

У беременных в связи с рефлюксом желудочного сока в пищевод из-за недостаточности кардии, которая в большинстве случаев встречается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, развивается так называемый рефлюкс-эзофагит. По сути, он представляет собой асептический ожог пищевода кислотой желудочного сока.

Клинические признаки и симптомы
В клинической картине выделяют:
-пищеводные проявления, которые включают изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, боли в грудной клетке и/или эпигастральной области, и внепищеводные.
Изжога является наиболее частым симптомом, она возникает как минимум у 75% больных ГЭРБ.
-внепищеводные проявления ГЭРБ условно разделены на следующие группы:

Клинически гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у 85% женщин во время беременности проявляется изжогой (при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа, после еды) и срыгиванием кислого содержимого.

При формировании пептической стриктуры пищевода, как правило, возникает дисфагия (ощущение затруднения или препятствия прохождения пищи по пищеводу). Изжога наблюдается чаще во II и III триместрах, обычно после употребления обильной жирной жареной и острой пищи. Продолжается от нескольких минут до часов, по несколько раз в день, усиливаясь в горизонтальном положении; наклоны туловища провоцируют ее появление. Ощущение изжоги сопровождается чувством тоски, подавленным настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, отрыжки воздухом, дисфагии.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагностика ГЭРБ начинается с анализа жалоб больного, анамнеза заболевания.

Следующим этапом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет определить форму ГЭРБ. Люминисцентная эндоскопия выявляет минимальные изменения слизистой пищевода, связанные с нарушением химического состава физиологических жидкостей, клеток тканей и кровообращения у больных с НЭРБ.

Для постановки диагноза в преобладающем проценте случаев достаточно клинических данных. Положительный «щелочной» тест (быстрое купирование изжоги в ответ на прием всасывающихся антацидов) косвенно свидетельствует о наличии рефлюкс-эзофагита. Омепразоловый тест используется для диагностики внепищеводных проявлений. Данный тест основан на возможности уменьшения или купирования внепищеводных симптомов, если они связаны с ГЭРБ, при назначении омепразола в дозе 40 мг. Положительные результаты теста позволяют подтвердить диагноз ГЭРБ.

Для уточнения причин изжоги по показаниям у беременных проводят эзофагогастродуоденоскопию и pH - метрию, манометрию, билиметрию.

Клинические рекомендации
Целью лечебных мероприятий является максимальное усиление факторов защиты от желудочно-пищеводного рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора, устранение сопутствующей дискинезии.

Обязательное условие успешного лечения — это соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни и питания.

Прежде всего, следует избегать положений, способствующих возникновению изжоги. При отсутствии противопоказаний рекомендуется сон с приподнятым головным концом кровати. Необходимо избегать запоров, т.к. любое натуживание приводит к повышению внутриутробного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги. Необходимо соблюдение строгой диеты. Питание должно быть дробным, малыми порциями, без переедания, не лежать после еды в течение 1,5 часов. Следует избегать употребления продуктов, усиливающих газообразование, с высоким содержанием жира, приправ, мучных изделий, алкоголя и т.д. Снижение массы тела при ожирении является традиционной рекомендацией при нелекарственной терапии ГЭРБ. Не рекомендуется прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (спазмолитиков, антагонистов холинэргических рецепторов, теофилина, прогестерона, антидепрессантов, снотворных, антагонистов кальция, мяты перечной и курчавой.

При медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита во время беременности допустимо применение следующих:

- Невсасывающиеся антациды, быстро нейтрализующие соляную кислоту (а некоторые и желчь) и избавляющие больных от изжоги. Однако, продолжительность их действия невелика. Используются, как правило, симптоматически. К невсасывающимся антацидам относятся карбонат кальция, магния гидроксид или магния карбонат основной, а также алюминия фосфат или алюминия гидроксид. Невсасывающиеся антациды реализуют свое действие посредством двух основных механизмов: они нейтрализуют и адсорбируют продуцируемую желудком соляную кислоту. Невсасывающиеся антациды обладают высокой эффективностью и слабой выраженностью побочных эффектов, поэтому их допустимо назначать беременным, не опасаясь подвергнуть мать и плод особому риску. Исключение составляют некоторые алюминий-содержащие антациды.
- Прокинетики (метоклопрамид, домперидон) повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода, ускоряют эвакуацию из желудка, способствуют улучшению антрально-дуоденальной координации.
- Блокаторы рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин) являются блокаторами желудочной секреции. Могут быть использованы для лечения НЭРБ в стандартных суточных дозах (изолированно или в сочетании с прокинетиками).
- Обволакивающих и вяжущих ЛC растительного происхождения (отвары зверобоя, ольхи, ромашки, крахмал).

Хороший результат достигается при назначении вяжущих ЛC в комбинации с антацидами.

Для ликвидации сопутствующих дискинезий, нормализации тонуса желудочно-кишечного тракта назначают метоклопрамид внутрь 10 мг 2—3 р/сут, 10—14 дней.

Ошибки и необоснованные назначения
Нежелательно применение спазмолитиков (папаверин, дротаверин) или холинолитиков (платифиллин, метоциния йодид) у беременных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, т.к. они расслабляют нижний пищеводный сфинктер, способствуя его недостаточности. Магнийсодержащие антациды могут оказывать послабляющее действие. Натрия гидрокарбонат также вызывает отрыжку и феномен «отдачи», применение его противопоказано.

Необходимо избегать длительного применения в высоких дозах алюминий содержащих антацидов.

Прогноз
Прогноз благоприятный. Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Комментарии