Коррекция неадаптивного копинга в виде наркотизации у больного параноидной шизофренией с помощью атипичного антипсихотика Сердолекта

Алена Петровна Сиденкова, кандидат медицинский наук
Уральская государственная медицинская академия

Резюме
Одной из самых сложных групп психически больных являются пациенты с коморбидными психическими и наркогенными расстройствами. При курации этих больных необходимо учитывать их асоциальную направленность, высокий риск развития побочных эффектов от предлагаемой психофармакотерапии и наличие неадаптивных копинговых стратегий, приводящих к снижению комплайенса. Применение атипичных антипсихотиков у данных пациентов помогает решить ряд клинических проблем.
Ключевые слова: копинг у больных параноидной шизофренией, применение сердолекта при коморбидной психической и наркогенной патологии

Введение

Увеличение случаев наркотизма среди населения, наблюдающееся в последние десятилетия, ведет к росту числа больных шизофренией, злоупотребляющих психоактивными веществами [1,2]. Этот особый контингент пациентов с коморбидной патологией характеризуется рядом клинических и психосоциальных особенностей: тенденция к оппозиции в отношении требований социальной среды, низкий уровень комплаентности, формирование определенных устойчивых копинговых стратегий с использованием психоактивных веществ для «нормализации» психических процессов. Неадекватность защитно-компенсаторных реакций приводит к выраженной социальной и клинической дезадаптации этих больных, они являются «трудными» для врачей, наблюдающих их на всех этапах оказания психиатрической помощи. Наблюдения [1,4] показывают, что эти пациенты особо чувствительны к побочным эффектам предлагаемой им психофармакотерапии. Они употребляют психоактивные вещества по гедонистическим мотивам, с целью «самолечения» [3], аутостимуляции, прекращая прием назначенной терапии. Для них характерна высокая частота рецидивных психозов, частые госпитализации и высокая интенсивность нарастания негативных расстройств по типу «искажения» [4]. Подбор терапии для этих пациентов предполагает поиск препарата, удовлетворяющего не только параметрам эффективности и безопасности, но и обладающего неким внутренним качеством, позволяющим сохранять баланс психического состояния, который достигался приемом психоактивных веществ. Этот параметр называют «приемлемостью терапии», некоторые исследователи предлагают использовать это понятие как индивидуальное мерило качества эффекта психофармакотерапии, позволяющее сохранять комфортное стабильное психическое состояние, удовлетворительную для данного пациента переносимость препарата и стабилизировать его психического состояние в течение длительного времени, т.е.сохранять ремиссионный статус. Речь идет о комплексных биопсихосоциальных параметрах переносимости психофармакотерапии.

Опыт назначения антипсихотических средств пациентам, страдающим параноидной шизофренией, имеющих коморбидное наркогенное расстройство, позволяет оценить терапию с позиций параметра приемлемости терапии.

Материал и методы исследования

Клинико-психопатологический и клинико-динамический методы наблюдения позволяют проследить особенности терапевтической динамики коморбидной патологии при назначении атипичного антипсихотика сердолекта пациенту, страдающему параноидной шизофренией сочетанной с полинаркотоксикоманией.

Больной К., 23 года
Наследственность отягощена. Дядя по линии отца страдал психическим заболеванием. Раннее развитие пациента в соответствии с возрастной нормой. Воспитывался в полной семье. Преморбидно характеризовался чрезмерной эмоциональной подвижностью. Характерна была склонность к внезапным мало мотивированным решениям. С начала пубертатного возраста ослабела привязанность к родителям, черты неустойчивости обнаруживали тесную зависимость от особенностей микросоциальной среды, легко включался в любые авантюры. С 15 лет начал употреблять алкоголь, а затем и наркотические препараты опийного ряда. Быстро нарастала интенсивность патологического влечения, аддиктивное поведение перешло в болезненную зависимость от наркотических веществ. Инициальный период эндогенного процесса пришелся на возраст 16-17 лет, его длительность при ретроспективном анализе определялась в 3,5 года. В этот период усилились проявления синдрома неустойчивого поведения, нарастала конфликтность, неуживчивость. Пациент прекратил учиться, не закончив средней школы, продолжал начатую ранее наркотизацию, поведение приняло политоксикоманический характер (помимо опиатов эпизодически употреблял транквилизаторы, алкоголь) При этом гедонистические установки стали неотъемлемой чертой характера. У больного появились частые немотивированные перепады настроения субпсихотического уровня, периоды подъема и спада продолжались от нескольких часов до нескольких дней. В состояниях сниженного настроения присутствовало слабо выраженное чувство тоски, вялость, становился сензитивным в отношении мнения, взглядов окружающих. Дурное настроение заглушал приемом транквилизаторов, опиатов. При подъеме же настроения появлялась легкомысленность, поиск новизны, в эти периоды чаще употреблял алкоголь. Таким образом, наркогенная мотивация менялась в зависимости от настроения. Атарактическая мотивация была присуща сниженному настроению, гедонистический мотив характерен был для состояния эмоционального подъема.

Начальный этап развития манифестного психоза определялся аффективными расстройствами в виде субдепрессивного состояния со слабостью, раздражительностью, немотивированной тревогой в сочетании с нарушениями сна, аппетита и головными болями. Через 2-3 дня на фоне продолжавшейся наркотизации появился безотчетный страх, предчувствие грозящей беды, окружающее стало представляться измененным, грозным, непонятным, исполненным зловещего смысла. В дальнейшем в сознании больного доминировали визуализированные фантастические представления (грезоподобный бред), связанные не со сферой восприятия, а с внутренним миром больного. Основу этих представлений составлял зрительный псевдогаллюциноз, который чередовался с ориентированным онейроидом. Через несколько дней начался постепенный, литический выход из психотического состояния.

В структуре постманифестной ремиссии основное место занял «симплекс-синдром», со снижением глубины и модулированности эмоций, эмоциональная холодность, немотивированная возбудимость, неадекватность в эмоциональном реагировании, признаки ангедонии, нерезкая анергия. Мотивом продолжения наркотизации явилась попытка «купирования» проявлений анергии и ангедонии. Выраженность негативных расстройств, возможно, явилась фактором, способствовавшим дальнейшей наркотизации.

В последующие два года пациент перенес три психотических эпизода, имевшие более типичную для параноидной шизофрении картину. Эпизоды развивались подостро, каждому из них предшествовал период внутреннего напряжения, взбудораженности с явлениями аутопсихической деперсонализации. Затем развивался галлюцинаторно-параноидный синдром с большим удельным весом обманов восприятия, при этом псевдогаллюцинации были полимодальными - зрительные и вербальные, в виде комментирующих «голосов». Ощущал воздействие «тепловыми лучами», «колдовским током», высказывал идеи отношения в адрес соседей.

Качество ремиссий снижалось, в них сохранялись резидуальные болезненные идеи. У больного нарастали психопатоподобные черты, наркотизация становилась беспорядочной, эпизодической. Опиаты употреблялись для уменьшения тревоги (атарактический мотив), к чему присоединилась потребность в наркотизации для снятия экстрапирамидных нарушений по типу акинеторигидного синдрома, развивавшегося при каждом стационарном лечении. По выписке из стационара прекращал принимать рекомендованную терапию, наркотизировался «для снятия скованности и умственной тупости». В случае невозможности достать наркотики бесконтрольно принимал циклодол, при купировании ЭПС наркотизацию прекращал. Дома в целенаправленную деятельность не вовлекался, бесцельно бродил, на попытки родителей вовлечь в беседу, совместное времяпрепровождение реагировал агрессивно. Получил инвалидность второй группы.

После очередной госпитализации в апреле-мае 2007 года был выписан в состоянии формирующейся ремиссии. Вне стационара немедленно перестал принимать антипсихотики, что привело к развитию синдрома отмены с острыми дистоническими реакциями, акатизией. Матерью был доставлен на амбулаторную консультацию. При клиническом осмотре основными оказались проявления нейролепсии, бредовые идеи отношения в адрес соседей были не столь актуальны, наличие расстройств восприятия не было выявлено. С учетом выраженности нейролептических побочных эффектов для лечения был выбран современный антипсихотик с минимальным потенциалом развития ЭПС – Сердолект. Этот препарат был назначен в дозе 4 мг/сут с последующим увеличением по рекомендуемой схеме (на 4 мг каждые 4 дня) до 12 мг/сут. Пациент повторно осмотрен через 3 дня, к этому моменту явления нейролепсии уже купировались. При активном расспросе выявлялись резидуальные болезненные идеи прежней интенсивности. В дальнейшем отмечал «хорошее самочувствие», «не ощущал» действия препарата, сравнивая с прошлым опытом приема нейролептиков. Через 3-4 недели мать начала отмечать большую заинтересованность сына в общении, он стал приходить к ней в комнату, пытался вести беседу, не отказывал в помощи при ее просьбах.

Принимает сердолект в течение 9 последних месяцев. Психическое состояние стабильное. Даже при активном расспросе не выявляются прежде актуальные болезненные идеи, сензитивность и настороженность в отношении мнения окружающих пропали. Большую часть времени проводит в семье. Состояние пациента позволяет родителям активно вовлекать его в совместную деятельность (совершение покупок, строительство дома и т.д.). Контроль и опека со стороны родителей объясняются прежней наркотизацией пациента.

Однако больной во время периода наблюдения наркотизироваться не пытался, что подтверждается матерью. Сам отмечает «проснувшийся» интерес к происходящему вокруг: полюбил смотреть художественные фильмы, завел знакомства в интернетовском чате.

Таким образом, пациент, страдающий параноидной шизофренией, имевший многолетний опыт употребления психоактивных веществ с разной мотивировкой, счел для себя приемлемым продолжать поддерживающую терапию атипичным антипсихотиком Сердолектом. Вероятной причиной этого явилось достижение им комфортного душевного состояния, с исчезновением бредовых идей и снижением общего уровня тревоги (редукция продуктивной симптоматики) и уменьшением проявлений анергии и ангедонии (редукция негативных симптомов), что несомненно снизило актуальность прежних мотивировок наркотизации. Данный пример терапии Сердолектом является частной демонстрацией работы такого понятия как «приемлемость» антипсихотической терапии.

Выводы

Клинико-динамический анализ случая страдания эндогенным расстройством с наркотизацией психоактивными веществами можно рассматривать как модель работы препарата у пациента с шизофренией, имевшего опыт неадаптивного копинга в виде употребления психоактивных веществ с целью «коррекции» своего состояния. Прием препарата позволил прекратить эту неадекватную копинговую стратегию, что благоприятно сказалось на социальном функционировании пациента.

Литература

1. Белинская М.К. Коморбидные расстройства: шизофрения и наркомания/Автореферат на соискание уч.степени к.м.н, 1992
2. Пивень Б.Н. Сочетанные психические расстройства. М., 1998
3. Пятницкая И.Н. Наркология. М. Медицина, 1994
4. Сиденкова А.П.Клинические особенности шизофрении у лиц, употребляющих наркотические вещества опийного ряда/Автореферат на соискание уч.степени к.м.н., 2002

Комментарий

Олег Федорович Ерышев, доктор медицинских наук, профессор
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Резюме. Сочетание психопатологических расстройств и собственно аддиктивной патологии – один из наиболее частых вариантов коморбидности в наркологии и психиатрии. В этих случаях речь идет о сочетании эндогенных психозов (шизофрения и аффективные расстройства) с различными вариантами зависимости от психоактивных веществ (алкоголизм, опийная и другие виды наркоманий). Представляя собой «новую клиническую сущность» эти состояния требуют особого подхода к диагностике, лечению и вопросам прогноза. Проводимые на биохимическом уровне патогенетические исследования шизофренических психозов и аддикций находят ряд сходств в формировании этих вариантов патологии. Это открывает новые возможности в подходах к терапии коморбидных расстройств.

Введение. Число лиц, употребляющих наркотики в популяции, растет, и увеличивается частота употребления психоактивных веществ душевнобольными. Наиболее частый вариант коморбидности при этом – алкогольная зависимость; однако все чаще приходится сталкиваться и со случаями сочетания шизофрении и наркотической зависимости. Сочетание этих вариантов патологии отражается на обоих болезненных процессах – и эндогенном, и аддиктивном (1). Чаще аддиктивная симптоматика формируется уже на фоне текущего шизофренического процесса. Мотивами употребления наркотиков при этом служат – атарактический и мотив гиперактивации поведения (по В.Ю.Завьялову) (2). Реже присутствует гедонистический мотив (в случаях наличия у пациента «приподнятого» аффективного фона, иногда с гебоидным оттенком). В начале прием психотропных средств приносит облегчение, а в дальнейшем, когда формируется патологическая зависимость, он вызывает обострение болезни. Аддиктивная патология, сочетающаяся с шизофренией, также имеет свои определенные характеристики. В первую очередь, это беспорядочное («хаотическое») употребление психоактивных веществ, не укладывающееся ни в один из видов течения зависимости (постоянный, периодический или перемежающийся тип), обычно описываемых в клинической наркологии. Темп формирования зависимости обычно более быстрый или замедленный по сравнению с «люцидными» (не осложненными) случаями зависимости. Для коморбидных больных также характерно одновременное употребление нескольких психоактивных веществ или их беспорядочная смена. Имеющиеся данные о воздействии антипсихотиков второго поколения на пациентов с двойным диагнозом позволяют предположить, что, по крайней мере, некоторые из нейролептиков второго поколения могут нормализовать дисфункцию круга положительного подкрепления (с которым связывают формирование и существование патологической зависимости), уменьшая тем самым потребность в наркотиках. Предполагается, что механизм этой нормализации опосредован действием антипсихотиков второго поколения на D2 рецепторы (они обладают слабым D2 блокирующим действием) и блокирующим действием на альфа-2 адренорецепторы, уменьшая их ингибирующее воздействие, что приводит к увеличению выброса норадреналина. В связи с этим сообщается, что по сравнению с нейролептиками первого поколения, прием антипсихотиков второго поколения может приводить к уменьшению употребления наркотиков (3). Кроме того, было отмечено, что пациенты с диагнозом шизофрении и аддикции как правило дольше остаются в лечебной программе по сравнению с теми пациентами с двойным диагнозом, принимающими нейролептики первого поколения (4). Сердолект, как антипсихотик второго поколения, может быть достаточно эффективным для коморбидных наркологических больных.

Комментарий клинического описания.
Представлен случай бесспорной шизофрении, о форме которой при имеющихся данных судить затруднительно. У наследственно отягощенного пациента процесс начался в пубертатном периоде и вначале характеризовался психопатоподобной симптоматикой (возможно гебоидный синдром) с расторможенностью влечений, с чем, возможно, и связано начало злоупотребления психоактивными веществами. В дальнейшем появилась (что справедливо отмечает автор описания), вторичная циркулярность, способствовавшая учащению наркотизации по различным (в зависимости от аффективной фазы) мотивам. До появления выраженной психотической симптоматики наметились проявления шизофренического дефекта. Первый психотический приступ был, в известной степени, экзогенно окрашенным и характеризовался образным чувственным бредом, а на высоте – онейроидом. После этого усилились и нарастание дефекта, и аддиктивная симптоматика. Усиление последней, видимо, связано не только со стремлением уменьшить побочные явления эффектов нейролептиков (как считает автор материала), но и ослабить проявления нарастающего дефекта. Во всяком случае, попытки коррекции своего состояния с помощью психоактивных средств, судя по описанию – бесспорны. Течение болезни осложнилось развитием паркинсоноподобных расстройств. На этом фоне назначения антипсихотика нового поколения, обладающего известным активирующим действием и не вызывающего нейролепсии, оказало выраженное положительное терапевтическое действие, уменьшив проявления дефекта и устранив тревогу, то есть, сформировав у больного достаточно комфортное состояние, не побуждающее его к дальнейшей наркотизации и дающее ему возможность к частичной социальной компенсации. Можно допустить, что известную роль сыграли и собственно антикревинговые (подавляющие патологическое влечение) свойства.

Выводы.
Судя по представленному материалу, опыт по применению в лечении больных шизофренией, сочетающейся с полинаркомание, антипсихотиков второго поколения, в частности сердолекта, должен быть продолжен и расширен. Судя по всему, препарат обладает антипсихотической и антикревинговой активностью, как и другие препараты этой группы. Крайне важным является отсутствие у препарата побочных действий в виде нейролепсии.

Литература

1. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-патогенетические зависимости. М., «Медицина», 1965.
2. Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости. Новосибирск, «наука» 1988.
3. Swanson JW, Van Dorn RA, Swartz MS: Effectiveness of atypical antipsychotics for reducing substance use in schizophrenia patients. Schizophrenia Research (in press)
4. Smelson DA, Tunis SL, Nyhuis AW, Faries DE, Kinon BJ, Ascher-Svanum H: Antipsychotic treatment discontinuation among individuals with schizophrenia and co-occurring substance use. Journal of Clinical Psychopharmacology 2006; 26:666-7

Комментарии