Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии

О.С.Левин, Н.А.Юнищенко
Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Под дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) понимают хроническую прогрессирующую форму цереброваскулярной патологии, характеризующуюся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга. В отличие от инсульта, являющегося формой острой цереброваскулярной патологии, при которой обычно происходит фокальное поражение мозга, ДЭП характеризуется двумя основными особенностями: более постепенным развитием (часто с длительным периодом клинически «скрытого» течения) и мультифокальностью поражения мозга. Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» был предложен Г.А.Максудовым и В.М.Коганом в 1958 г. [1, 15]. Концепция ДЭП оказалась весьма плодотворной и сохранила свою эвристическую привлекательность до настоящего времени. Тем не менее представления о ДЭП по мере развития знаний о цереброваскулярной патологии претерпели некоторые изменения.

Когнитивные нарушения являются ключевым проявлением ДЭП, которые во многом определяют тяжесть состояния больных. Они могут служить важнейшим диагностическим критерием ДЭП и, возможно, являются наилучшим маркером для оценки динамики заболевания. Коррекция когнитивных нарушений у больных ДЭП часто имеет решающее значение для улучшения качества жизни пациента и его родственников [8, 18].

Реальная распространенность когнитивных нарушений, возникающих в рамках ДЭП, остается неизвестной. Разброс данных эпидемиологических исследований, проведенных в развитых западных странах, в которых оценивали распространенность когнитивных нарушений, связанных с цереброваскулярными заболеваниями, весьма значителен, что не в последнюю очередь определяется трудностью установления причинно-следственных связей. Так, в одном из исследований было показано, что распространенность сосудистого когнитивного расстройства среди лиц старше 65 лет превышает 5%, при этом на 1 случай сосудистой деменции приходятся примерно 1,5-2 случая умеренного когнитивного расстройства сосудистого генеза [40]. По другим данным, умеренные и выраженные когнитивные нарушения, которые могут отражать цереброваскулярную недостаточность, выявляются у 16,5% лиц старше 60 лет. При аутопсии сосудистые изменения, чаще всего микроваскулярной природы, т.е. наиболее четко связанные с когнитивным дефектом, обнаруживаются примерно у 1/3 пожилых людей. Хотя сосудистая деменция, возникающая как в рамках ДЭП, так и после инсультов, по распространенности уступает болезни Альцгеймера (БА), преддементные когнитивные нарушения сосудистого генеза легкой и умеренной выраженности, по-видимому, встречаются чаще, чем амнестический вариант умеренного когнитивного расстройства, рассматриваемый как продромальная фаза БА [24, 37]. Таким образом, когнитивные расстройства в рамках ДЭП могут быть наиболее частым вариантом когнитивных нарушений у пожилых и имеют исключительно важное медико-социальное значение, особенно в связи с текущим процессом старения населения [17].

Характерен ли для ДЭП особый нейропсихологический профиль?
К настоящему времени проведено много исследований, в которых были предприняты попытки решить эту проблему. В значительной части исследований отмечено преобладание в нейропсихологическом профиле у больных с ДЭП или микроваскулярной патологией мозга нейродинамических и регуляторных когнитивных нарушений, преимущественно связанных с патологией или дисфункцией лобных долей и глубинных структур, что соответствует дисфункции I и III структурно-функциональных блоков по А.Р.Лурия [9, 14, 19, 28, 38]. В целом это объясняется характером патоморфологических изменений, свойственных ДЭП и может облегчать дифференциальный диагноз с таким заболеванием, как БА [34]. Тем не менее в ряде исследований не удалось найти существенных различий между сосудистыми когнитивными нарушениями и БА [35, 41, 46]. Подобные противоречия объясняются разными факторами: неодинаковыми критериями диагностики, различиями в дизайне исследования, выборке больных и выборе нейропсихологических тестов, гетерогенностью сосудистых когнитивных нарушений. В одних исследованиях подход к диагностике сосудистых когнитивных нарушений был более строгим, в другие, вероятно, включались пациенты с сопутствующей болезнью БА, что «размывало» различия в нейропсихологическом профиле между сосудистой патологией и БА. Учитывая довольно высокую частоту смешанной патологии, подобное объяснение противоречивости результатов представляется весьма резонным. Тем не менее существует еще одна весьма существенная причина подобных противоречий. Когнитивный дефицит по мере прогрессирования ДЭП эволюционирует, что сопровождается качественным изменением его профиля [8, 9, 16, 19].

На ранней стадии ДЭП преобладают умеренные нейродинамические нарушения в виде замедленности, аспонтанности, снижения работоспособности, истощаемости, ослабления концентрации внимания. Тем не менее такие пациенты в целом хорошо справляются с тестами, не предусматривающими учета времени выполнения. Это соответствует легкой степени когнитивных нарушений.

При умеренных когнитивных нарушениях наряду с нейродинамическими развиваются и регуляторные расстройства (подкорково-лобный когнитивный синдром). В основе регуляторного дефекта лежат нарушения инициации, планирования, поэтапной реализации ментальных действий, вытормаживания неадекватных реакций, когнитивной гибкости (способность к переключению) и контроля за достижением запланированного результата. В англоязычной литературе для обозначения подобных функций применяют термин "executive functions", а для обозначения нарушений этих функций - dysexecutive syndrome. В русскоязычной литературе executive functions часто переводят как «исполнительные функции», не учитывая культурно-лингвистических различий. Корректнее этот термин переводить как «управляющие» или «регуляторные» функции (последний вариант представляется предпочтительным). У пациентов с регуляторным дефицитом нарушается выполнение даже тех нейропсихологических тестов, в которых не вводилось ограничение времени. Нарушение памяти, как правило, бывает умеренным и носит вторичный характер (об этом свидетельствует дефицит свободного воспроизведения при относительно сохранном узнавании и эффективности опосредующих приемов). Эта особенность может служить частным случаем характерной для этой категории больных способности к компенсации когнитивного дефекта. Другой пример того же рода - существенное улучшение выполнения нейропсихологических тестов (особенно на логическую память или абстрактное мышление) даже при небольших подсказках. Тем не менее указанный когнитивный дефицит может способствовать снижению качества жизни больных [13].

Дальнейшее прогрессирование когнитивного дефекта при ДЭП сопряжено с развитием деменции [39, 44]. При деменции, наряду с выраженными нейродинамическими и регуляторными нарушениями, которые остаются ядром когнитивного дефицита, отмечаются также операциональные нарушения, связанные с дисфункцией II структурно-функционального блока по А.Р.Лурия и проявляющиеся в тестах на память, речь, праксис, мышление. В отличие от больных с умеренно выраженным когнитивным дефицитом предоставление пациенту подсказок или алгоритма действий в меньшей степени улучшает выполнение нейропсихологических тестов. Таким образом, если на более ранних стадиях заболевания доминируют проявления дисфункции подкорковолобных систем, то по мере прогрессирования ДЭП происходит своего рода «кортикализация» когнитивного дефекта, в основе которой может лежать дальнейшее распространение патологического процесса, например, за счет развития корковых микроинфарктов и атрофии, или присоединение альцгеймеровского процесса [9].

Соотношение когнитивным и аффективных нарушений при ДЭП
В последние годы отмечено частое сочетание депрессии пожилого возраста с нейровизуализационными признаками микроваскулярного поражения мозга, характерного для ДЭП, в том числе с диффузными изменениями белого вещества. В связи с этим разработана концепция «сосудистой депрессии», для которой, помимо связи с цереброваскулярной патологией, характерно нередкое выявление когнитивного дефекта, особенно регуляторного типа [20]. Это вполне соотносится с другим рядом данных, согласно которым характерной особенностью сосудистых когнитивных нарушений является сочетание с широким спектром аффективных расстройств, но прежде всего - с депрессией. Связь депрессии и когнитивных нарушений представляется весьма неоднозначной. Классические представления о депрессии как причине когнитивных нарушений («псевдодеменции») соответствуют лишь части случаев, возможно, небольшой. Чаще встречается ситуация, когда депрессия и когнитивные нарушения развиваются параллельно - в рамках единого патологического процесса (в том числе ДЭП) в связи с вовлечением смежных, но не совпадающих мозговых систем. В подобных случаях дизрегуляторный или иной когнитивный дефицит персистирует, даже после успешной терапии депрессии. Более того, в подобных случаях депрессия часто служит «прелюдией» к последующему развитию деменции [46]. Безусловно, раннее выявление и подбор адекватной терапии депрессии остаются важнейшими задачами лечения пациентов с когнитивными нарушениями, но не менее важно уметь распознавать и адекватно лечить скрывающийся за депрессией прогрессирующий когнитивный дефицит.

Оценка когнитивных нарушений при ДЭП
Без минимального (скринингового) нейропсихологического тестирования не только невозможно выявить когнитивные нарушения, но и весьма затруднены диагностика ДЭП, определение ее тяжести и динамики. Учитывая преобладание в нейропсихологическом статусе значительной части пациентов регуляторных и нейродинамических нарушений, применение в качестве скринингового инструмента ставшей популярной в последние годы Краткой шкалы психического статуса (MMSE), недостаточно чувствительной к этому типу нарушений, может быть причиной неправильной диагностики [31]. Причиной ложно отрицательной диагностики когнитивных нарушений при ДЭП может быть также использование лишь одного теста (например, теста «рисование часов»), который не позволяет оценить весь спектр когнитивных функций. Нейропсихологическое тестирование должно включать два этапа. Первый (скрининговый) этап должен быть максимально упрощен и требовать не более 5-7 мин для выполнения. Его цель - убедиться в наличии когнитивных нарушений. Второй этап может быть более развернутым. Его задача - не только подтвердить результаты первого этапа, но и определить нейропсихологический профиль, что может облегчить задачу определения этиологии процесса.

Подобная двухэтапная схема нашла отражение в недавно предложенных NINDS и Canadian Stroke Network «Гармонизационных стандартах сосудистого когнитивного нарушения» (2006) [32]. Согласно этим стандартам, предложены 5-минутный и 30-минутный протоколы нейропсихологического обследования пациента. 30-минутный протокол предусматривает проведение тестов на речевую активность (фонетические и семантические ассоциации), теста «кодирование» (из Векслеровской шкалы интеллекта), тест на заучивание слов Хопкинса, обследование с помощью шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований, краткого варианта нейропсихиатрического опросника и лишь в качестве дополнения предполагает тестирование по MMSE.

5-минутный протокол предусматривает простейшее исследование ориентации (в месте и времени), тест на запоминание 5 слов с оценкой опосредованного запоминания и узнавания и тест на фонетическую речевую активность.

Наш опыт позволяет также рекомендовать для скринингового исследования в клинической практике три простых нейропсихологических теста, выполнение которых в общей сложности занимает не более 7 мин, но позволяет получить точное представление о состоянии когнитивных функций у больного, в том числе и с ДЭП: 1) тест рисование часов; 2) тест на речевую активность (семантически и фонетически опосредованные ассоциации), 3) тест на зрительную память с оценкой свободного и отсроченного воспроизведения и узнавания. Последние два теста позволяют также оценить профиль нарушений. В тесте на память снижение не только воспроизведения (особенно отсроченного), но и узнавания более типично для дисфункции височно-лимбических систем, более характерной для БА, тогда как диссоциация между сниженным воспроизведением и относительно сохранным узнаванием более типична для дисфункции лобноподкорковых систем, характерной для ДЭП и/или депрессии. В тесте на речевую активность уменьшение числа семантических ассоциаций (числа животных или растений, называемых за 1 мин) - один из наиболее ранних признаков приближающейся деменции, особенно характерный для БА, связанной с дисфункцией височно-лимбических систем. При преобладании подкорково-лобной дисфункции (например, при цереброваскулярной патологии) число фонетических ассоциаций (слов, начинающихся на определенную букву) уменьшается быстрее, чем число семантических ассоциаций. Один из лучших тестов, оценивающих регуляторные функции, - EXIT-25 - позволяет также отслеживать их динамику и эффективность терапевтических воздействий [43].

ДЭП и концепция умеренного когнитивного расстройства
Выделение "mild cognitive impairment" (умеренного когнитивного расстройства) в качестве отдельного состояния, которое может предшествовать деменции, прежде всего БА, разработка его диагностических критериев явились значительным теоретическим и практическим шагом в исследовании проблемы когнитивных нарушений [2, 4, 7, 29]. Тем не менее важно понимать, что это лишь синдром, который надо стараться осмыслить в рамках отдельных нозологий. Этот подход недавно был реализован группой специалистов, предложивших переработанный вариант критериев диагностики БА, согласно которому определенный вариант умеренного когнитивного расстройства при некоторых дополнительных условиях можно рассматривать как раннюю (продромальную) стадию БА [27]. Аналогичный подход справедлив и в отношении умеренного когнитивного расстройства в рамках ДЭП. Необходимы лишь более четкие критерии диагностики, которые предусматривали бы не только наличие сосудистых факторов риска или признаков цереброваскулярного заболевания, но, возможно, и определенный профиль когнитивных нарушений.

Патогенез когнитивных нарушений при ДЭП
В отличие от острых нарушений мозгового кровообращения большинство случаев ДЭП связано не с патологией крупных экстракраниальных артерий и их основных интракраниальных ветвей, а с поражением мелких мозговых артерий (церебральной микроангиопатией), от которых в первую очередь зависит кровоснабжение глубинных отделов мозга (пенетрирующих артерий). Основным этиологическим фактором церебральной микроангиопатии является артериальная гипертензия, вызывающая артериосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих артерий и артериол (гипертоническую артериопатию). У больных, не страдающих артериальной гипертензией, поражение мелких артерий может быть связано с сенильным артериосклерозом, амилоидной ангиопатией, воспалительными ангиопатиями или другими причинами [8, 16, 18].

Распространенное поражение мелких артерий сопровождается широким спектром изменений, наиболее важными из которых являются:

1) диффузное поражение перивентрикулярного или субкортикального белого вещества, которое вызвано повторными эпизодами гипоперфузии, связанной с системной артериальной гипотензией (при неадекватной гипотензивной терапии, пароксизмальных нарушениях сердечного ритма, хирургических вмешательствах, ортостатической гипотензии вследствие вегетативной недостаточности и т.д.) в условиях снижения реактивности (вследствие эндотелиальной дисфункции), а в последующем стеноза мелких дистальных сосудов, а также нарушения гематоэнцефалического барьера;
2) множественные лакунарные инфаркты в глубинных отделах мозга, часто обусловленные окклюзией мелких сосудов;
3) микроинфаркты - небольшие ишемические очаги до 5 мм в диаметре, выявляемые только при микроскопии, которые могут быть связаны с артериолосклерозом, атеросклерозом крупных мозговых артерий или микроэмболией, они не видны даже при магнитно-резонансной томографии (МРТ) с высоким разрешением, но могут обусловить развитие корковой атрофии;
4) микрогеморрагии, которые часто встречаются у пациентов с диффузным поражением белого вещества и множественными лакунарными инфарктами и вызваны снижением прочности стенки микрососудов, можно не заметить на стандартных изображениях при КТ или МРТ, и легко выявляются в особом режиме МРТ - на градиент-эхо Т2-взвешенных изображениях;
5) атрофия коры больших полушарий и гиппокампа - практически облигатный компонент нейровизуализационной картины у больных ДЭП, который может отражать наличие микроинфарктов, валлеровской дегенерации или непосредственно быть связанной с гипоперфузией коры; у части больных она может объясняться присоединением альцгеймеровских изменений, в частности отложением амилоидного белка в виде сенильных бляшек и формированием нейрофибриллярных клубочков [1, 5, 12, 24, 25].

Важно отметить, что наличие, степень, профиль нейропсихологических нарушений лишь частично коррелирует с типом, выраженностью и локализацией сосудистых изменений по данным КТ и МРТ. Как и при рассеянном склерозе (с которым ДЭП имеет некоторые общие черты), тяжесть сосудистых когнитивных нарушений лучше коррелирует со степенью церебральной атрофии, которая, по некоторым данным, может опосредовать, например, влияние на когнитивные функции диффузных изменений белого вещества.

Поражение крупных сосудов, основной причиной которого является атеросклероз, приводит к развитию более обширных (территориальных) корковых или подкорковых инфарктов и чаще бывает причиной инсультов, чем безынсультной ДЭП (если сохранна система коллатерального кровообращения и ауторегуляции мозгового кровообращения). В то же время при множественном атеросклеротическом стенозе крупных артерий возможно развитие прогредиентного ишемического поражения, прежде всего в зонах смежного кровообращения (водораздельных зонах), находящихся на границе крупных сосудистых бассейнов. Морфологически в этих зонах могут выявляться ламинарный корковый некроз, неполные инфаркты и другие варианты селективной гибели нейронов (без формирования очагов некроза), а также микроинфаркты. В патогенезе поражения мозга при патологии крупных сосудов важное значение может иметь не только снижение перфузии, но и микроэмболизация [10].

Наиболее универсальный механизм развития когнитивных нарушений при разных вариантах сосудистого поражения мозга - разобщение корковых и подкорковых структур и прежде всего нарушение функции параллельных лобно-подкорковых кругов, которые обеспечивают не только двигательные, но и психические функции [3, 5].

В регуляции психических функций принимают участие три корково-подкорковых круга, которые начинаются от трех основных отделов префронтальной коры (дорсолатеральной, орбитофронтальной, медиальной) и связывают их с разными отделами базальных ганглиев. Когнитивные функции во многом зависят от функционирования дорсолатерального префронтального нейронного круга, дисфункция которого и предопределяет развитие регуляторного когнитивного дефицита. Латеральный орбитофронтальный круг начинается в наружных отделах базальной лобной коры и участвует в социальнодетерминированной регуляции поведения, обеспечивая, в частности, самоконтроль и торможение неадекватных в данной ситуации реакций на внешние стимулы. При его дисфункции возникают импульсивность, расторможенность, синдром навязчивых состояний, раздражительность. Медиальный фронтальный («лимбический») круг начинается в передней поясной извилине, связан с лимбическими структурами и обеспечивает эмоциональную оценку внешних стимулов, определяет направленность и интенсивность эмоциональных реакций, контролирует поведенческую реализацию актуальных мотиваций (возникают аспонтанность, эмоциональное безразличие, апатико-абулический синдром).

Функции указанных кругов страдают не только вследствие поражения отдельных их звеньев или связей между ними в белом веществе, но и при поражении восходящих систем, модулирующих их активность, прежде всего дофаминергических систем: нигростриарной, мезокортикальной, мезолимбической [26]. В ряде исследований отмечено, что в основе когнитивной дифункции при цереброваскулярной патологии может лежать дисфункция дофаминергических систем. Так, при сосудистой деменции снижается захват 18F-флуородопы и численность зон пресинаптического захвата дофамина в хвостатом ядре при том, что численность D₂-рецепторов существенно не меняется [21, 22]. Со снижением активности дофаминергических систем мозга особенно тесно связаны снижение активности и концентрации внимания и другие проявления лобной дисфункции, сопровождающиеся вторичным расстройством памяти и аффективными нарушениями. Эти данные открывают путь к поиску эффективной терапии когнитивных нарушений при ДЭП.

Подходы к лечению когнитивных нарушений при ДЭП
Лечение когнитивных нарушений при ДЭП должно проводиться комплексно и прежде всего включать меры по предупреждению дальнейшего повреждения мозговых сосудов и вещества мозга, улучшению и долгосрочной стабилизации когнитивных функций, коррекции других клинических проявлений заболевания.

Наиболее эффективной мерой по предупреждению дальнейшего прогрессирования заболевания также является воздействие на сосудистые факторы риска, прежде всего правильная гипотензивная терапия. В ряде исследований показано, что гипотензивная терапия может замедлять развитие когнитивного дефицита. По некоторым данным, особую роль в коррекции когнитивных нарушений играют гипотензивные средства, относящиеся к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторам ангиотензивых рецепторов.

Коррекция гиперлипидемии позволяет замедлить развитие атеросклеротического стеноза крупных мозговых артерий, снижает вязкость крови (что особенно важно при диффузном поражении мелких мозговых артерий), а также предупреждает прогрессирование ишемической болезни сердца. Статины, помимо снижения уровня холестерина, могут приводить к улучшению функции эндотелия, оказывать антитромбогенный и антиоксидантный эффект, замедлять накопление в мозге бета-амилоида [35, 41].

У пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, а также имеющих выраженный атеросклеротический стеноз магистральных артерий головы или сосудистые очаги при КТ или МРТ, целесообразен длительный прием антиагрегантов (например, ацетилсалициловой кислоты в дозе 50-300 мг один раз в день). Однако при наличии обширного лейкоареоза и микрогеморрагий на МРТ применение высоких доз антиагрегантов и антикоагулянты противопоказаны. Улучшение кровообращения в системе мелких мозговых сосудов может быть обеспечено также с помощью препаратов, восстанавливающих функцию эндотелия (пириндоприл, статины), средств, улучшающих микроциркуляцию (например, пентоксифиллин), а также мерами, направленными на уменьшение вязкости крови и улучшение венозного оттока. Несмотря на широкую популярность так называемых «вазоактивных средств», их роль в лечении ДЭП окончательно не определена. Их способность реально, в долгосрочном плане улучшать перфузию мозга, не доказана.

До сих пор не удалось подтвердить, что прием антиоксидантов способен сдерживать прогрессирование когнитивного дефекта у больных с прогредиентным цереброваскулярным поражением. Следует учитывать, что альфа-токоферол противопоказан пациентам с коагулопатией и лицам, принимающим непрямые антикоагулянты. При высоком уровне гомоцистеина показаны фолиевая кислота, витамины В₆ и В₁₂. Необходима адекватная коррекция сопутствующей соматической патологии, в частности сердечной и дыхательной недостаточности, гипотиреоза и т.д.

Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр ноотропных препаратов, которые можно разделить на 4 основные группы: 1) препараты, воздействующие на определенные нейротрансмиттерные системы (холинергические, глутаматергические, моноаминергические и др.); 2) препараты с нейротрофическим действием (церебролизин); 3) препараты с нейрометаболическим действием (препараты Ginkgo biloba, пирацетам, пиритинол и др.); 4) препараты с вазоактивным действием: производные спорыньи (нисерголин и др.) или барвинка (винпоцетин и др.). Существенная проблема заключается в том, что в отношении большинства из них отсутствуют данные плацебо-контролируемых исследований, которые бы убедительно подтверждали их эффективность. Как показывают контролируемые исследования, клинически значимый эффект плацебо может отмечаться у 30-50% больных с когнитивными нарушениями, даже у пациентов с тяжелой деменцией.

В настоящее время у больных с уже развившейся сосудистой деменцией в контролируемых исследованиях выявлена эффективность ингибиторов холинэстеразы (галантамин, донепезил, ривастигмин) и модулятора глутаматных рецепторов мемантина [41]. В среднем их эффективность следует расценить как умеренную, однако на данном этапе этот результат является максимально возможным при лечении пациентов с этой стадией заболевания.

Существуют данные, подтверждающие эффективность применения агониста дофаминовых рецепторов пирибедила (пронорана) у больных с более ранней стадией ДЭП (при легких и умеренных когнитивных нарушениях). По данным некоторых исследований возможный положительный эффект оказывают препараты Ginkgo biloba и некоторые другие средства.

Применение дофаминергических средств для коррекции умеренных когнитивных нарушений при ДЭП
Эффективность пирибедила у больных с умеренным когнитивным расстройством (УКР) показана в ряде исследований, в том числе проведенных с двойным слепым плацебо-контролем. По данным D.Nagaraja и S.Jayashree, 3-месячный курс лечения пирибедилом в дозе 50 мг/сут вызвал значительное улучшение когнитивных функций, оцениваемое по MMSE, у 63,3% пациентов с УКР (средняя по группе оценка по MMSE увеличилась на 1,2 балла). В группе лиц, принимавших плацебо, улучшение было отмечено лишь в 26,7% случаев [36].

В контролируемом сравнительном исследовании пирибедил в дозе 50 мг/сут оказывал достоверно более выраженное положительное влияние на внимание, скорость реакции, память, речевую активность, аффективное состояние, чем винкамин в дозе 60 мг/сут [33, 45]. G.Bartoli, E.Wichrowska показали, что пирибедил в сравнении с плацебо приводит к достоверному уменьшению выраженности нарушений внимания, памяти и аффективных расстройств у пациентов с цереброваскулярной недостаточностью [23].

По данным В.В.Захарова и А.БЛокшиной, у больных ДЭП с УКР пирибедил способствовал уменьшению выраженности когнитивных нарушений, связанных с лобной дисфункцией, и в то же время уменьшал такие субъективные проявления, как головная боль, головокружение, снижение памяти, нарушения сна, утомляемость [6].

Результаты проведенного нами исследования эффективности пирибедила у 37 пациентов пожилого возраста с УКР свидетельствуют о том, что препарат способствует улучшению нейродинамических функций, логической и зрительной памяти, речевой активности [11]. Особенностью нашего исследования была оценка эффективности пирибедила у пациентов с разным нейропсихологическим профилем УКР. В ходе нейропсихологического исследования у 44% пациентов выявлен дизрегуляторный тип УКР, характерный для ДЭП, у 20% - амнестический, предположительно представляющий продромальную фазу БА, у 36% - комбинированный тип УКР Оценка динамики состояния больных по шкале общего клинического впечатления показала, что наибольшая эффективность отмечена при дизрегуляторном типе УКР, наименьшая -при амнестическом, а при комбинированном типе УКР выявлены промежуточные результаты. Анализ динамики нейропсихологических показателей при различных типах показал, что улучшение нейродинамических функций выявлено во всех трех группах, в то же время достоверное улучшение оценки по Краткой шкале психического статуса, улучшение мнестических функций и речевой активности наблюдалось лишь при дизрегуляторном типе УКР. Достоверное уменьшение как когнитивных, так и общих жалоб пациентов отмечено как при дизрегуляторном, так и при комбинированном типе УКР (но не при амнестическом типе УКР). О роли хронической сосудистой мозговой недостаточности в развитии дизрегуляторного типа УКР свидетельствовало более высокое число сосудистых факторов риска, чем при комбинированном и амнестическом типах.

Параллельно с улучшением когнитивного статуса отмечено снижение показателя когнитивных и общих жалоб, прежде всего за счет уменьшения жалоб на шум в ушах, головную боль, головокружение, общую слабость. Оценка по шкале депрессии Бека снизилась на 20%. По шкале EQ-5D к концу исследования отмечен достоверный положительный эффект по субшкалам, оценивающим повседневную активность, тревогу и депрессию.

Таким образом, пирибедил уменьшает выраженность УКР и сопровождающих их аффективных расстройств, связанных с начальными стадиями ДЭП. Механизм действия пирибедила может быть связан с активацией D₂/D₃-дофаминовых рецепторов в лимбической системе, лобной коре, участках стриатума, регулирующих когнитивные процессы. По мнению GAlexopoulos, аффективные нарушения, связанные с умеренным когнитивным дефектом лобного типа, относительно резистентны к традиционным антидепрессантам и могут лучше купироваться именно агонистами D₃-дофаминовых рецепторов, к которым относится и пирибедил [20]. Дополнительный механизм действия пирибедила может быть связан с блокадой α2-адренорецепторов, способствующей усилению норадренергической передачи в лимбической системе и лобной коре. Более того, как показывают экспериментальные данные, пирибедил, блокируя α2-адренорецепторы, приводит к усилению высвобождения ацетилхолина в лобной коре и дорсальном гиппокампе, что также может вносить вклад в усиление когнитивных функций [30].

Активно ведется поиск новых препаратов с дофаминомиметическим действием для коррекции умеренных когнитивных нарушений. Так, недавно обнадеживающие данные были получены в отношении некоторых антидепрессантов, усиливающих дофаминергическую передачу [42]. Возможно, что действие мемантина на когнитивные функции может быть дополнительно опосредовано дофаминомиметическим действием, однако это нуждается в более тщательном изучении.

В заключение следует сказать, что пирибедил остается единственным дофаминергическим средством, эффективность которого в отношении когнитивных нарушений показана в контролируемом исследовании. Вместе с тем, назначая препараты для улучшения когнитивных функций, следует учитывать степень и профиль нейропсихологического дефекта. Так, при дизрегуляторном типе когнитивных нарушений оправдано назначение пирибедила, тогда как при деменции, а возможно и на преддементной стадии (при наличии височно-лимбического профиля нарушений) следует подумать о применении ингибиторов холинэстеразы и мемантина.

ЛИТЕРАТУРА

1. Верещагин НВ., Моргунов ВА., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии М.: Медицина, 1997.
2. Гаврилова СИ. Мягкое когнитивное снижение -доклиническая стадия болезни Альцгеймера? Consilium medicum 2004; 2:153-6.
3. Глозман ЖМ. Левин О.С. Психические расстройства при экстрапирамидных заболеваниях. Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению. Под ред. В.Н.Штока и др. М.: Медпресс-информ, 2002; 56-73.
4.Дамулин ИВ. Легкие когнитивные нарушения. Consilium medicum 2004; 2:138-41.
5. Дамулин ИВ. Сосудистая деменция. Неврол. журн. 1999; 4: 4-11.
6. Захаров ВВ., Локшина А.Б. Применение препарата проноран (пирибедил) при легких когнитивных расстройствах у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Неврол. журн. 2004; 2:30-5.
7. Захаров ВВ., Яхно НН. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение. Рус. мед. журн. 2004; 10: 577-6.
8. Левин О.С.Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении. Consilium medicum 2007; 8: 72-9.
9. Левин О.С. Клинико-магнитно-резонансно-томографическое исследование дисциркуляторной энцефалопатии с когнитивными нарушениями. Дис... канд. мед. наук. М., 1996.
10. Левин О.С., Ахметов В.В., Голубева Л.В. Динамика когнитивных функций у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий после каротидной эндоартерэктомии. Неврол. журн. 2006; 4.
11. Левин О.С., Голубева Л.В. Гетерогенность умеренного когнитивного расстройства: диагностические и терапевтические аспекты. Консилиум. 2006; 12: 106-10.
12. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества и проблема сосудистой деменции.Достижения в нейрогериатрии. Под ред. НнЯхно, ИВДамулина. М.: ММА, 1995; 189-228.
13. Левин О.С., Сагова ММ., Голубева ЛВ. Факторы, влияющие на факторы жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией с умеренным когнитивным расстройством. Рос. мед. журн. 2006; 2.
14. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: Изд-во МГУ, 1969.
15. Сосудистые заболевания нервной системы. Под ред. ЕВШмидта. М.: Медицина, 1975.
16. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: Медпресс-информ, 2007.
17. Яхно НН. Актуальные вопросы нейрогериатрии. Достижения в нейрогериатрии. М., 1995; 9-27.
18. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров ВВ. Дисциркуляторная энцефалопатия. М., 2000.
19. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуля- торной энцефалопатии. Когнитивные нарушения Неврол. журн. 2001; 3:10-8.
20. Alexopoulos G. The depression-executive dysfunction syndrome of late life. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9:22-9.
21. Alard P, Englund E, Marcusson J. Caudate nucleus dopamine D2 receptors in vascular dementia. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2002; 14:22-5.
22. Alard P, Englund E, Marcusson J.O. Reduced number of caudate nucleus dopamine uptake sites in vascular dementia. Dementia 1999; 10: 77-80.
23. Bartoli G, Wichrowska E. Controlled clinical trial of piribedil in the treatment of cerebrovascular insufficiency. La Clinica Terapeutioca. 1976; 78:141-51.
24. BowlerJV, Hachinski V. The concept of vascular cognitive impairment. Vascular cognitive impairment. T.Erkinjuntti, S.Gauthier (eds). Martin Dunitz 2002; 9-26.
25. Cordonnier C, van der Flier WM, Sluimer JD et al. Prevalence and severity of microbleeds in a memory clinic setting. Neurology 2006; 66:1356-60.
26. Court JA, Perry EK, Kalaria RN. Neurotransmitter changes in vascular dementia. Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia.J.OBrien et al (eds). London. Martin Dunitz, 2004; 133-52.
27. Dubois B, Feldman H, Jacova C et al. Research criteria for the diagnosis of Azheimer's disease revising NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurology, 2007; 6: 734-46.
28. Galluzzi S, Sheu C-F, Zanetti O et al. Distinctive clinical features of mild cognitive impairment with subcortical cerebrovascular disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2005; 19: 196-203.
29. Gauthier S, TouchonJ. Subclassification of mild cognitive impairment in research and in clinical practice. Azheimer's Disease and Related Disorders Annual 2004; 61-70.
30. Gobert A, DiCara B, Cistarelly L, Millan MJ. Piribedil enhances frontocortical and hippocampal release of acetylcholine in freely moving rats by blockade of a2A-adrenoreceptors.
31. Grigshy J, Kaye K, Shertterly SM et al. Prevalence of disorders of executive cognitive functioning among elderly. Neuroepidemilogy 2002; 21:213-20.
32. Hachinski V, Iadecola C, Peterson RC et al. NINDS and Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards. Stroke 2006; 37: 2220-41.
33. Lambroso J. The value of Trivastal in the long-term treatment of chronic cerebral insufficience. C.R.Ther, 1983; 1-9.
34. Looi J, Sachdev P. Differentiation of vascular dementia from AD on neuropsychological tests. Neurology 1999;53:630-78.
35. McKhann GM, Seines OA. Vascular cognitive change. Azheimer's and dementia, 2007; 3:23-9.
36. Nagaraja D, Jayaashree S. Randomized study of the dopamine receptor agonist piribedil in the treatment of mild cognitive impairment. AmJ Psychiatry 2001; 158: 1517-9.
37. O'Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B et al. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurology 2003; 2: 88-98.
38. Pantoni L, Poggesi A, Inzitari D. The relation between white matter lesions and cognition. Curr opin Neurol 2007;20:390-7.
39. Reisberg B, Ferris S, Oo T et al. Staging: relevance for trial design in vascular burden of the brain. Vascular cognitive impairment. TErkinjuntti, S.Gauthier (eds). Martin Dunitz, 2002; 557-70.
40. Rockwood K, Wentzel C, Hachinscki V et al. Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment. Neurology 2000; 54:447-51.
41. Roman GC, Erkinjuntti T, Wallin A et al. Subcortical ischemic vascular dementia. Lancet Neurology 2002; 1: 426-36.
42. Royal DR, Cordes JA, Velez A et al. High dose sertraline improves executivefunction in vascular cognitive impairment. VASCOG. San Antonio, 2007; 71-2.
43. Royall DR, Mahurin RK, Comell J. Bedside assessment of frontal degeneration. Exp Ageing Res 1994; 20: 95-103.
44. Schmidtke K, Hull M. Cerebral small vessel disease: how does it progress? J Neurol Sci 2005; 229/230: 13-20.
45. Scholing WE. A double-blind study using psychometric tests trivastal versus a reference compound. Tempo Medical, 1982; 114b.
46. Steffens DC, Taylor WD, Krishnan KRR. Progression of subcortical ischemic disease from vascular depression to vascular dementia. AmJ Psychiatry 2003; 160: 1751-6.

Комментарии