Антидепрессанты в лечении алкоголизма

Опубликовано в журнале:
« ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ » №5, 2012; Вып. 2 Ю.П. СИВОЛАП
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Алкоголизм характеризуется высокой частотой коморбидной депрессии, причем обе болезни оказывают взаимное неблагоприятное влияние. Частая коморбидность алкоголизма и депрессии (а также расстройств, связанных с тревогой) служит основанием для назначения антидепрессантов лицам, страдающим алкогольной зависимостью. К числу препаратов выбора в лечении алкогольной зависимости, осложненной депрессивными и тревожными расстройствами, относится эсциталопрам.

Ключевые слова: алкоголизм, депрессия, тревожные расстройства, лечение, контролируемое употребление алкоголя, эсциталопрам.

Алкоголизм относится к категории социально значимых болезней с многочисленными неблагоприятными медицинскими и социальными последствиями. Наиболее драматичным последствием злоупотребления алкоголем является алкоголь-ассоциированная летальность, с которой ежегодно связаны миллионы смертей по всему миру, сотни тысяч из которых составляет гибель молодых, относительно здоровых людей [9].

К числу особенностей алкогольной зависимости, оказывающих неблагоприятное влияние на течение алкоголизма, относится частая коморбидность с аффективными расстройствами. Частота коморбидной депрессии достигает 30% у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, и 60—70% у страдающих алкогольной зависимостью женщин [3, 5].

Считается, что в паре «алкоголизм—депрессия» развитие каждой болезни удваивает риск возникновения другой, причем в большей степени доказана способность первой из них способствовать началу второй, нежели наоборот [2].

Повторяющееся тяжелое пьянство повышает вероятность развития депрессивных эпизодов (оцениваемую в 40%), связанных с ними суицидальных мыслей и попыток, а также сильной тревоги и бессонницы [20].

Злоупотребление алкоголем увеличивает риск суицида, связанного с большим депрессивным расстройством (БДР), особенно у женщин, и маркирует повышенный риск суицида во время беременности [3, 8].

Признаки злоупотребления алкоголем при исследовании аутопсийного материала умерших в связи с депрессиями выявляются чаще, чем в случаях смерти без указания на аффективные расстройства [23].

Сложность проблемы депрессивных состояний при алкоголизме заключается в том, что они часто остаются нераспознанными, особенно у пациентов старшего возраста.

Высокую частоту коморбидности алкогольной зависимости и депрессии принято объяснять, в числе прочих причин, недостаточной активностью серотонина (а также дофамина, норадреналина и других нейротрансмиттеров), свойственной обоим заболеваниям [5]. Считается, что серотонинергическая дисфункция при алкоголизме связана с двумя факторами: врожденными нарушениями активности и метаболизма серотонина и изменениями серотонинергических процессов вследствие злоупотребления алкоголем [18].

Серотонинергической дисфункцией (врожденной или приобретенной), а также связанными с ней коморбидными психическими расстройствами — депрессией и другими психопатологическими состояниями — обосновывается применение антидепрессантов в лечении алкоголизма.

Указания на уменьшение потребления алкоголя у лиц, страдающих алкогольной зависимостью (особенно в сочетании с депрессивными расстройствами), под влиянием циталопрама и других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) появились уже в 90-е годы прошлого века [12, 13]. При исследовании злоупотребляющих алкоголем лиц и здоровых добровольцев [5] у первых была отмечена выраженная серотонинергическая дисфункция, проявившаяся продолжительным снижением уровня пролактина в ответ на действие эсциталопрама и циталопрама.

Успешное лечение алкогольной зависимости означает уменьшение смертности населения, увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных алкоголизмом, облегчение общего бремени болезни для индивида, его семьи и общества.

В настоящее время большинство авторитетных экспертов разделяют мнение, что в цели лечения алкогольной зависимости входит не только полное прекращение употребления алкоголя (что наиболее привлекательно, но, к сожалению, недостижимо для большей части пациентов), но и снижение тяжести болезни с более редким употреблением алкоголя, уменьшением количества дней тяжелого пьянства, снижением количества употребляемых спиртных напитков и предотвращением запоев либо сокращением их продолжительности [6, 10, 17, 19]. В связи с невозможностью полного прекращения употребления алкоголя многими лицами, страдающими алкогольной зависимостью, лечение алкоголизма зачастую носит не столько противорецидивный, сколько поддерживающий характер.

Диверсификация целей лечения с возможностью неполного отказа от употребления алкоголя («контролируемого потребления») позволяет включать в лечебные программы пациентов, не готовых к полной трезвости и отказывающихся от лечения, ориентированного на прекращение употребления алкоголя в любых количествах. Гибкость в определении целей противоалкогольной терапии означает возможность значительного повышения ее общей эффективности [20].

Средствами лечения алкогольной зависимости с доказанной клинической эффективностью служат дисульфирам, налтрексон и акампросат. Эти препараты включены в лечебные стандарты ВОЗ и широко применяются в клинической практике европейских и других стран.

Помимо триады средств противоалкогольной терапии, в лечении алкогольной зависимости, как уже указывалось выше, могут использоваться антидепрессанты, и в первую очередь СИОЗС, многообещающим представителем которых является эсциталопрам. Эсциталопрам проявляет максимальную из всей группы СИОЗС избирательность обратного захвата серотонина, что определяется сильной связью с переносчиком серотонина и практическим отсутствием взаимодействия с другими системами нейротрансмиссии и рецепторами [7].

Примечательной особенностью эсциталопрама, определяющей его высокую эффективность в сочетании с избирательностью действия и благоприятным профилем переносимости, служит также двойной характер влияния на серотонинергическую передачу [7, 11].

Клиническая эффективность и переносимость эсциталопрама определяют приоритетность его выбора в лечении депрессии, панических атак и ряда других пограничных психических нарушений.

В соответствии с данными нескольких двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируе-мых испытаний с продолжительностью клинических наблюдений в течение 8 нед, эсциталопрам в дозе 10 или 20 мг имеет заметное превосходство над плацебо в способности уменьшать симптомы большого депрессивного расстройства (БДР), при оценке с помощью шкалы Монтгомери—Асберг — MADRS (Montgomery—Asberg Depression Rating Scale), шкалы Гамильтона — HAM-D (Hamilton Rating Scale for Depression) и шкалы общего клинического впечатления — CGI [22].

Сравнительная оценка эффективности и безопасности 12 современных антидепрессантов (цита-лопрама, эсциталопрама, флуоксетина, пароксети-на, дулоксетина, ребоксетина, флувоксамина, сер-тралина, милнаципрана, миртазапина, венлафакси-на и бупропиона) в лечении БДР была представлена A. Cipriani и соавт. [4] в систематическом обзоре, выполненном на основе метаанализа 117 рандомизированных клинических исследований, проведенных в 1991—2007 гг. с участием 25 928 пациентов. Авторами было установлено, что миртазапин, эсци-талопрам, венлафаксин и сертралин значительно превосходят в эффективности дулоксетин, флуоксе-тин, флувоксамин, пароксетин и ребоксетин, причем сертралин обнаруживает наименее заметные преимущества в сравнении с тремя другими препаратами.

Отмечено, что эсциталопрам и сертралин переносятся лучше пароксетина и дулоксетина; циталопрам, эсциталопрам и сертралин переносятся лучше флувоксамина; эсциталопрам переносится лучше флуоксетина; ребоксетин переносится хуже остальных антидепрессантов. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что эсциталопрам превосходит остальные антидепрессанты как по эффективности (уступая лишь миртазапину), так и по переносимости, относится к препаратам первой линии в лечении депрессии умеренной и высокой степени тяжести, и в этом качестве с ним могут сравниваться лишь немногие другие лекарственные средства.

Эсциталопрам характеризуется быстрым наступлением клинических эффектов (отдельные компоненты его действия проявляются в течение 1—2 нед) с ранним и отчетливым отличием от плацебо [22].

Продолжительные (до 52 нед) наблюдения демонстрируют превосходство эсциталопрама над плацебо в уменьшении частоты рецидивов депрессии и частоте развития ремиссии [22]. Доказана эффективность эсциталопрама при тяжелых депрессиях.

В исследовании продолжительностью 24 нед на основании MADRS отмечена более высокая эффективность применения эсцита-лопрама в дозе 20 мг по сравнению с пароксетином в дозе 40 мг в лечении тяжелых депрессивных состояний, причем различие в пользу эсциталопрама возрастает параллельно с увеличением тяжести начальных проявлений депрессии. Равным образом в 8-недельном исследовании продемонстрирована более выраженная редукция симптомов тяжелой депрессии под влиянием эсциталопрама в дозе 20 мг по сравнению с венлафаксином в дозе 225 мг, причем различие было тем существеннее, чем тяжелее были начальные аффективные расстройства [21].

По другим данным [11], эсциталопрам по сравнению с венлафаксином характеризуется ускоренным началом действия, более выраженной способностью к достижению ранней устойчивой ремиссии и лучшей переносимостью.

Клинические эффекты эсциталопрама во многом определяются полиморфизмом гена переносчика серотонина. Показано достоверно более существенное уменьшение симптомов депрессии по MADRS при LL-генотипе в сравнении с SS/SL-генотипом при назначении эсциталопрама лицам, страдающим БДР в сочетании с алкогольной зависимостью [15].

Как и другие серотонинергические антидепрессанты, эсциталопрам находит применение в лечении расстройств, связанных с тревогой. Существенная редукция симптомов генерализованного тревожного расстройства, социального тревожного расстройства и панического расстройства под влиянием эсциталопрама отмечена в двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с приемом препарата в течение 8— 12 нед [22].

СИОЗС (в частности, флуоксетин, флувокса-мин и циталопрам) уменьшают потребление алкоголя лицами, страдающими алкогольной зависимостью, в пределах 10—70% [16], причем данный эффект может быть не обязательно связан или совсем не связан с антидепрессивным действием препаратов [14]. Е.М. Крупицким и соавт. [1] было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-кон-тролируемое исследование эффективности 12-недельного курса лечения эсциталопрамом 60 лиц, страдающих алкогольной зависимостью в сочетании с депрессией, в период ремиссии алкоголизма. Симптомы депрессии и тревоги оценивались на основе MADRS, HAM-D, шкалы Цунга и шкалы Спилбергера—Ханина, влечение к алкоголю — с помощью ряда диагностических инструментов, в том числе Пенсильванской шкалы. Авторы отметили уменьшение симптомов депрессии по MADRS по сравнению с исходными значениями в течение 4— 13 нед лечения у пациентов основной группы, получавших эсциталопрам, тогда как при получении пациентами контрольной группы плацебо улучшение наблюдалось лишь на 7, 9, 12 и 13-й неделе. В соответствии с HAM-D в основной группе симптомы депрессии уменьшались к 4-й неделе и сохранялись на устойчиво низком уровне в течение всего периода наблюдения; в контрольной группе они уменьшились к 5-й неделе и были ниже исходных значений лишь в течение 8-й и 10—13-й нед. Было отмечено также различие темпов редукции депрессии и по шкале Цунга: тяжесть аффективных расстройств была ниже исходных значений в течение 4—13-й недель в основной группе и в течение 6-й и 11—13-й недель — в контрольной.

Наблюдались значительные различия и в уменьшении тревоги: в основной группе тревога статистически значимо отличалась от исходных значений на 4—13-й неделе, в контрольной — лишь на 12—13-й неделе; уровень тревоги в основной группе был существенно ниже, чем в контрольной, с 5 по 11-ю недели наблюдения.

Было показано также различие в динамике влечения к алкоголю, оценивавшегося по Пенсильванской шкале: в основной группе желание употребить алкоголь достоверно уменьшалось на 5—13-й неделях исследования, тогда как в контрольной группе оно также постепенно снижалось, но без статистически значимых отличий от исходных значений.

Что касается результатов лечения, то в основной группе 10 пациентов завершили лечение в состоянии ремиссии, у 10 развился рецидив, 9 прекратили участие по другим причинам; в контрольной группе ремиссия отмечена у 5 пациентов, у 20 развился рецидив, 6 человек прекратили лечение по другим причинам [1].

Исследование эффективности лечения депрессии, коморбидной с алкогольной зависимостью, проведенное Е.М. Крупицким и соавт. [1], позволяет заключить, что эсциталопрам демонстрирует заметное превосходство над плацебо в уменьшении симптомов депрессии и тревоги, а также выраженную способность снижать влечение к алкоголю, повышать степень завершения лечебных программ и частоту ремиссии алкоголизма.

Таким образом, измененные профили серотонинергических процессов у лиц, злоупотребляющих алкоголем, и высокая частота коморбидных психических расстройств и алкоголизма определяют значимость антидепрессантов (в том числе СИОЗС) в лечении алкогольной зависимости, осложненной депрессивными и тревожными расстройствами.

Фармакологические свойства и данные научных исследований позволяют считать эсциталопрам одним из наиболее перспективных средств лечения алкогольной зависимости, сочетающейся с депрессией и тревогой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Крупицкий Е.М., Ериш С.М., Бернцев В.А. и др. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения эсциталопрама для коррекции аффективных расстройств у больных алкогольной зависимостью в ремиссии. Вопросы наркологии 2009; 6: 17—34.
2. Boden J.M., Fergusson D.M., Horwood L.J. Alcohol misuse and violent behavior: Findings from a 30-year longitudinal study. Drug Alcohol Depend 2012; 122: 1—2: 135—141.
3. Bolton J.M., Belik S.L., Enns M.W. et al. Exploring the correlates of suicide attempts among individuals with major depressive disorder: findings from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry 2008; 69: 7: 1139—1149.
4. Cipriani A., Furukawa A., Salanti G. et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009; 373: 9665: 746—758.
5. Fahlke C., Berggren U., Berglund K.J. et al. Neuroendocrine assessment of serotonergic, dopaminergic, and noradrenergic functions in alcohol-dependent individuals. Alcohol Clin Exp Res 2012; 36: 1: 97—103.
6. Garbutt J.C., West S.L., Carey T.S. et al. Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review of the evidence. JAMA 1999; 281: 14: 1318—1325.
7. Garnock-Jones K.P., McCormack P.L. Escitalopram. A Review of its use in the management of major depressive disorder in adults. CNS Drugs 2010; 24: 9: 769—796.
8. Gentile S. Suicidal mothers. J Inj Violence Res 2011; 3: 2: 90—97.
9. Global status report on alcohol and health. Geneva: World Health Organization 2011; 286.
10. Graham R., Wodak A.D., Whelan G. New pharmacotherapies for alcohol dependence. Med J Aust 2002; 177: 2: 103—107.
1 1 . Lakatos L., Rihmer Z. 1+1 or 2x1? Another form of dual antidepressive mechanism of action. Neuropsychopharmacol Hung 2005; 7: 3: 118—124.
12. Le A.D., Tomkins D.M., Sellers E.M. Use of serotonin (5-HT) and opiate-based drugs in the pharmacotherapy of alcohol dependence: an overview of the preclinical data. Alcohol Alcohol 1996; Suppl 1: 27—32.
13. Lejoyeux M. Use of serotonin (5-hydroxytryptamine) reuptake inhibitors in the treatment of alcoholism. Alcohol Alcohol 1996; Suppl 1: 69—75.
14. Miller N.S. Pharmacotherapy in alcoholism. J Addict Dis 1995; 14: 1: 23— 46.
15. Muhonen L.H., Lahti J., Alho H. et al. Serotonin transporter polymorphism as a predictor for escitalopram treatment of major depressive disorder co-morbid with alcohol dependence. Psychiatry Res 2011; 186: 1: 53—57.
16. Naranjo C.A., Knoke D.M. The role of selective serotonin reuptake inhibitors in reducing alcohol consumption. J Clin Psychiatry 2001; 62: Suppl 20: 18—25.
1 7 . Oliva E.M., Maisel N.C., Gordon A.J., Harris A.H. Barriers to use of phar-macotherapy for addiction disorders and how to overcome them. Cur Psychiatry Rep 2011; 13: 5: 374—381.
18. Peter H., Bandelow B., Krausz M. The impact of the central serotonin system on alcoholism and therapeutic consequences. Fortschr Neurol Psychiatr 1998; 66: 10: 459—465.
19. Petrov I., Krogh J., Nordentoft M. Meta-analysis of pharmacological therapy with acamprosate, naltrexone, and disulfiram — a systematic review. Ugeskr Laeger 2011; 173: 48: 3103—3109.
20. Schuckit M.A. Alcohol-use disorders. Lancet 2009; 373: 492—501.
21. Spadone C. Severe forms of depression: the efficacy of escitalopram. En-cephale 2009; 35: 2: 152—159.
22. Waugh J., Goa K.L. Escitalopram: a review of its use in the management of major depressive and anxiety disorders. CNS Drugs 2003; 17: 5: 343—362.
23. Yoon Y.H., Chen C.M., Yi H.Y., Moss H.B. Effect of comorbid alcohol and drug use disorders on premature death among unipolar and bipolar disorder decedents in the United States, 1999 to 2006. Compr-Psychiatry 2011; 52: 5: 453—464.

Комментарии