Эффективность пролонгированной формы блокатора кальциевых каналов Коринфара ретард при артериальной гипертензии и стенокардии стабильного течения

Применение препаратов нифедипина и бета-блокаторов в кардиологической практике
Сборник докладов симпозиума
IКонгресс Ассоциации Кардиологов СНГ

В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто, А.О. Конради, У. Раттей, А.В. Панов
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова

Блокаторы потенциалзависимых медленных кальциевых каналов (кальциевые антагонисты) широко применяются при лечении больных гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако после публикации в 1995 г. Psaty et al. (6) результатов метаанапиза исследований, посвященных терапии больных ГБ, и свидетельствующих об увеличении частоты инфаркта миокарда у пациентов при длительном приеме нифедипина, большинство врачей с большой осторожностью стали относиться к применению кальциевых антагонистов. Публикация Psaty et аl. (6) вызвала широкое обсуждение (1, 2, 3, 5). Хорошо известно, что кальциевые антагонисты представлены препаратами,, различающимися по их действию на сердце и сосуды, по их способности стимулировать активность симпатической нервной системы. Более того, один и тот же препарат нередко существует в нескольких формах. Так, имеются препараты нифедипина короткого и длительного действия (ретард, гастроинтестинальная форма). При приеме препаратов длительного действия отсутствуют резкие колебания концентрации нифедипина в крови, отмечается более плавное и стойкое снижение артериального давления без существенной стимуляции симпатической нервной системы. Проанализированные Psaty равно как и последующие данные Furberg и Psaty (4) были получены у пациентов, которым назначался нифедипин короткого действия и в больших дозах (около 60-80 мг в сутки). Безусловно, такие дозы давали большое количество побочных эффектов, в том числе и обусловленных стимуляцией симпатической нервной системы. В 1996 г. опубликованы результаты первого кооперативного исследования, посвященного оценке клинической эффективности нифедипина длительного действия (нифедипин SR) у больных ИБС (TIBET) (7). В исследование было включено более 600 больных. В качестве препарата сравнения использовался атенолол. Результаты исследования показали, что при двухлетней терапии одним из этих препаратов частота внезапных смертей и острого инфаркта миокарда была одинаковой, одинаковым оказался прирост толерантности к физической нагрузке и уменьшение степени депрессии сегмента ST при велоэргометрии после 12 недель терапии. Одновременное назначение обоих препаратов существенно уменьшило число неблагоприятных исходов.

Целью настоящего исследования явилась оценка антигипертензивной и антиангинальной активности пролонгированной формы нифедипина - Коринфара® ретард, а также влияние длительной терапии Корин-фаром® ретард на структурно-функциональные параметры сердца у больных ГБ.

Методы исследования

Исследование выполнено у 912 больных с артериальной гипертензией (АГ) и ИБС со стенокардией стабильного течения.

Показаниями для включения больного в группу наблюдения являлось наличие мягкой или умеренной АГ (диастолическое АД не более 114 мм рт. ст.). Отдельную группу составили пациенты с АГ в сочетании со стенокардией стабильного течения. Противопоказаниями для включения больного в исследование являлись сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, недавно перенесенный острый инфаркт миокарда (не менее, чем за 4 месяца до начала исследования), тахисистолические нарушения ритма, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст больных (старше 70 лет). Коринфар® ретард фирмы АСТА Медика (Германия) назначался в дозе 20-40 мг в сутки (1-2 таблетки). При наличии показаний больные со стенокардией продолжали получать ранее назначенные нитраты. АД контролировалось при визитах больного в поликлинику (2 раза в месяц) ртутным манометром звуковым методом Короткова. Длительность терапии составляла 3 месяца. 21 больной с ГБ без сопутствующей ИБС получали препарат в течение 6 месяцев. Параметры центральной гемодинамики, выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка,

систолическая (фракция выброса и степень укорочения миофибрилл) и диастолическая (соотношение Е/А и время изоволюмического расслабления) функции левого желудочка оценивались эхокардиографически (эхокар-диограф Vingmed-800 фирмы Sonotron). Специальное внимание уделялось регистрации побочных действий при приеме препарата. Полученные результаты подвергались стандартной статистической обработке.

Результаты и обсуждение

Артериальная гипертензия

Наблюдение за клиническим эффектом антигипертензивной терапии с использованием пролонгированной формы нифедипина проводилось у 190 пациентов с АГ, среди которых было 174 больных с ГБ и 16 больных с вторичной АГ, развившейся на фоне хроническою пиелонефрита.

Всем больным с АГ была начата терапия Коринфаром® ретард в суточной дозе 40 мг (2 приема по 20 мг через 12 часов). Однако впоследствии, в связи с появлением отчетливого гипотензивного эффекта Коринфара® ретард (у 72 больных, 38 %), доза препарата была уменьшена до 20 мг (прием 1 таблетки в сутки). При этом однократный прием препарата позволял сохранять достигнутый ранее гипотензивный эффект.

Терапия Коринфаром® ретард приводила к значительному улучшению самочувствия и состояния пациентов с ГБ и вторичной АГ, а также к отчетливому снижению уровня АД (рис. 1, 2). Важно подчеркнуть, что наблюдаемый значительный гипотензивный эффект практически не сопровождался изменением ЧСС.

Рис. 1.
Динамика АД и ЧСС у больных АГ под влиянием терапии Коринфаром® ретард в дозе 20 мг в сутки (72 пациента).

Примечание: изменение АД статистически достоверно (р<0,05).

Рис.2
Динамика АД и ЧСС у больных АГ под влиянием терапии Коринфаром® ретард в дозе 40 мг в сутки (108 пациентов)

Примечание: изменение АД статистически достоверно (р<0,05).

Среди 190 больных с АГ, получавших терапию Коринфаром® ретард в дозе 40 мг в сутки, только 10 человек (5.2 %) прекратили прием препарата в связи с появлением побочных эффектов. Среди лиц с АГ, прекративших прием Коринфара® ретард, все пациенты имели диагноз ГБ. Обращало внимание преобладание среди них женщин (9) и/или лиц, имеющих избыточную массу тела (5).

Побочные эффекты терапии Корин-фарой® ретард, послужившие причиной прекращения лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1.
Побочные эффекты в группе больных ГБ, прервавших лечение Коринфаром® ретард (п=10).

В течение 6 месяцев Коринфар® ретард получали 21 больной. Все они имели умеренную артериальную гипертензию без сопутствующей ИБС. На фоне терапии Коринфаром® ретард произошло уменьшение массы миокарда левого желудочка, толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, при этом не отмечено изменений размеров полости левого желудочка и его сократительной способности (Табл. 2).

Таблица 2.
Показатели структурно-функционального состояния миокарда на фоне 6-месячной терапии Коринфаром® ретард

Время изоволюмического расслабления (ВИВР) и соотношение Е/А на фоне терапии достоверно не изменилось, однако отмечалась тенденция к улучшению показателей диастолическою наполнения, причем чем значительнее снижалась масса левого желудочка, тем в большей степени уменьшалось ВИВР (г = 0.65, р< 0,05).

ИБС в сочетании с ГБ

Изучение антиангинального и гипотензивного эффектов Корин-фара® ретард в суточной дозе 20-60 мг осуществлялось у 722 больных ИБС, сочетающейся с ГБ. Больные имели стенокардию напряжения I-III функционального класса и мягкую или умеренную АГ. Общее улучшение самочувствия больных, уменьшение количества приступов стенокардии происходило на фоне отчетливого снижения систолического и диасто-лического АД (Рис. 3, 4). Характерной особенностью развития гипотензивного эффекта при приеме Коринфара® ретард было отсутствие рефлекторной тахикардии. Средние значения ЧСС на фоне 12-недельной терапии практически не изменились.

Рис. 3.
Динамика артериального давления при 12-недельной терапии Коринфаром® ретард у больных ИБО и ГБ.

Примечание: изменение показателей статистически достоверно (р<0,05).

Рис. 4.
Динамика ЧСС и количества приступов стенокардии при 12-недельной терапии Коринфаром® ретард у больных ИБО и ГБ

Примечание: изменение количества приступов стенокардии статистически достоверно (р<0,05).

На фоне в целом удовлетворительной переносимости лечения Коринфаром® ретард 90 больных (12.5%) отметили появление побочных эффектов лечения. При этом на появление 1 побочного эффекта указали 70 больных (9,7 %), на появление 2 побочных эффектов - 22 больных (3,1 %) и только 1 больной (0,14 %) указал на появление 3 побочных эффектов. Среди наблюдаемых побочных эффектов (Табл. 3) относительно чаще встречались сердцебиение (3,8 %), головная боль (3,5 %) и гиперемия лица (3,9 %). У единичных пациентов наблюдались такие побочные эффекты как головокружение (1,28 %), чувство жара (1,28%), повышенный диурез (1,5%) и отеки (1,14%).

Таблица 3.
Динамика клинических проявлений при 12-недельной терапии Коринфаром® ретард у больных ИБО и ГБ

Выраженность побочных эффектов Коринфара® ретард уменьшилась у 14 пациентов при снижении суточной дозы препарата, у 64 больных улучшение переносимости терапии наступило спонтанно в процессе лечения. После 12 недель терапии дальнейший прием Коринфара® ретард прекратили 15 пациентов (2,1 %), у которых не наблюдалось уменьшения выраженности побочных эффектов лечения.

Проведение только монотерапии Коринфаром® ретард либо его прием в сочетании с нитратами сопровождались одинаковой степенью снижения АД и уменьшения числа приступов стенокардии. Однако клиническая переносимость монотерапии Коринфаром® ретард оказалась более благоприятной, поскольку при этом чаще отмечалось общеклиническое улучшение больных и реже наблюдались побочные эффекты лечения.

При изучении особенностей клинического эффекта Коринфара® ретард, используемого в дозах 20,40 и 60 мг в сутки (228,447 и 21 больной соответственно), было установлено, что степень гипотензивного действия в сравниваемых группах после 12-недельного периода терапии значительно не различалась. У пациентов всех групп снижение АД не сопровождалось развитием рефлекторной тахикардии. Обращало внимание наличие зависимости между суточной дозой Коринфара® ретард и выраженностью антиангинального эффекта. Так, если при использовании Корин-фара® ретард в дозе 20 мг/сутки уменьшение числа приступов стенокардии составило 14 в месяц, то при суточной дозе в 40 и 60 м г количество приступов стенокардии уменьшилось соответственно на 20 и 30 в месяц. Полученные данные говорят о наибольшем анти-ангинальном эффекте Коринфара® ретард в дозе 60 мг/ сутки. Однако такой режим дозирования препарата нередко сопровождался неудовлетворительным влиянием Коринфара® ретард на работоспособность и качество жизни (сердцебиение, головная боль) у больных с ИБС и ГБ.

При изучении результатов клинической эффективности однократного и двухкратного приема Корин-фара® ретард у больных с ИБС и ГБ была установлена его высокая эффективность в случае как однократного, так двухкратного приема препарата. Однако анти-ангинальный эффект препарата был более отчетлив в группе больных, принимавших Коринфар® ретард 2 раза в сутки, то есть в более высокой (40 мг/сутки) дозировке. Необходимо отметить, что степень гипотензивного эффекта как однократного, так и двухкратного приема Коринфара® ретард была практически одинаковой и не сопровождалась рефлекторной тахикардией.

Таким образом, Коринфар® ретард обладает выраженной антигипертензивной активностью, обусловленной дилатацией сосудов со снижением общего периферического сопротивления. У больных с ГБ с сопутствующей стенокардией стабильного течения отмечается антиангинальное действие препарата. Длительный (6 месяцев) прием препарата приводит к достоверному уменьшению предсуществовавшей гипертрофии левого желудочка, систолическая функция левого желудочка при этом существенно не изменяется при тенденции к улучшению диастолического расслабления.

Выводы.

1. Коринфар® ретард отличает хорошая переносимость больными. При длительной терапии всего 2,5% вынуждены прекратить прием препарата из-за побочных действий.
2. Применение Коринфара® ретард у большинства больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией приводит к нормализации артериального давления при отсутствии рефлекторной тахикардии.
3. Назначение Коринфара® ретард у больных с артериальной гипертензией и стенокардией стабильного течения приводит к существенному уменьшению количества приступов стенокардии.
4. Длительная терапия Коринфаром® ретард вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка и улучшение его диастолической функции.

Комментарии