Актуальные вопросы фармакотерапии острых респираторных вирусных инфекций

Д.м.н. А.А. Зайцев, к.м.н. А.В. Власова
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются одними из наиболее значимых заболеваний человека, вследствие крайне высокого уровня заболеваемости, обычно носящего характер сезонных эпидемий. Общемировая практика свидетельствует о том, что каждый взрослый ежегодно переносит, как минимум, 2-3 эпизода ОРВИ, а дети до 6-8 случаев [1-3]. Столь значительная заболеваемость ОРВИ сопровождается обременительными экономическими потерями, в первую очередь, за счет косвенных издержек, связанных с потерей пациентами трудоспособности.

Под термином ОРВИ понимают гетерогенную группу заболеваний, этиологическими агентами которых являются различные респираторные вирусы, преимущественно поражающие эпителий верхних дыхательных путей, и сопровождающиеся ринореей, общим недомоганием, гипертермией, першением и болью в горле, кашлем [3-4]. Этиологическими агентами ОРВИ являются респираторные вирусы – риновирусы, коронаровирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, энтеровирусы, а также вирусы гриппа и парагриппа [3-5]. Среди всех возбудителей ведущее значение имеют риновирусы и вирусы гриппа, характеризующиеся высокой контагиозностью, связанной с исключительной легкостью распространения инфекции, как воздушно-капельным путем через мелкодисперсный аэрозоль – при гриппе, так и контактным (риновирусная инфекция) и обуславливающие тем самым высокую сезонную заболеваемость. Грипп является одним из самых тяжелых и социально значимых вирусных поражений респираторного тракта и, в этой связи, рассматривается отдельно от других ОРВИ. Заболеваемость риновирусной инфекцией носит отчетливый сезонный характер с пиком в осенне-зимний период и снижением весной. Эпидемии гриппа чаще всего наблюдаются в зимние месяцы.

Вариабельность клинических проявлений ОРВИ обусловлена многообразием этиологических агентов данного заболевания. Впрочем, ввиду того факта, что наиболее актуальная сезонная заболеваемость, ассоциированная со значительным числом заболевших, обусловлена либо риновирусной инфекцией либо вирусами гриппа целесообразно акцентировать внимание именно на клинических симптомах этих актуальных инфекций. Так, развернутая клиническая картина при поражении риновирусом наблюдается спустя 10-12 часов от заражения. Напротив, при гриппе инкубационный период может достигать 7 дней (в среднем 2 дня). Характерной чертой риновирусной инфекции является поражение эпителия носовой полости (клинически - насморк, чихание, ринорея). Лихорадка чаще всего отсутствует, наблюдается лишь небольшой субфебрилитет. Напротив, гриппозная инфекция манифестирует чаще всего с резкого подъема температуры тела до 38-40°С, сопровождающегося ознобом, болями в мышцах, головной болью и выраженной общей слабостью (табл. 1). Вирусы гриппа способны поражать эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с возможным развитием острого трахеобронхита (клинически проявляется сухим, надсадным кашлем), бронхиолита с синдромом обструкции. Для аденовирусной инфекции, нередко обуславливающей вспышки в организованных коллективах, характерно развитие конъюнктивита или поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит).

Общими для всех ОРВИ являются такие симптомы, как общее недомогание, вялость, апатичность, потеря аппетита, головные боли.

Таблица 1.
Клинические симптомы риновирусной инфекции и гриппа

Течение риновирусной инфекции, которую, как правило, называют попросту простудой, нетяжелое и кратковременное (5-7 дней). Вирусы же гриппа относятся к наиболее опасным возбудителям, ассоциированным с высокой частотой развития осложнений, и, в ряде случаев, с фатальными исходами заболевания. Средняя продолжительность заболевания составляет 7–10 дней. Тяжесть течения гриппа и развитие осложнений зависят от возраста, иммунного статуса и наличия сопутствующей патологии.

Наиболее тяжелые формы заболевания отмечаются у детей, лиц пожилого возраста, а также у людей с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушениям обмена веществ и функции иммунной системы. Степень тяжести определяется выраженностью симптомов общей интоксикации - гипертермии, неврологических симптомов, геморрагического синдрома и пр. В случае легкой формы гриппа, температура тела может оставаться нормальной или повышаться до 38°С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют. Среднетяжелая степень характеризуется повышением температуры тела в пределах 38,5-39°С, умеренно выраженным инфекционным токсикозом, слабостью, головной болью. Для тяжелой степени характерно повышение температуры тела до 40-40,5°С, головокружение, бред, судороги, галлюцинации, рвота. Гипертоксическая форма сопровождается выраженным гипертермическим, менингоэнцефалитическим и геморрагическим синдромом.

В ряде случаев вирусная инфекция предрасполагает к развитию осложнений, наиболее частыми из которых являются: отит, синусит, обострение хронического бронхита/ХОБЛ или бронхиальной астмы. Редким осложнением риновирусной инфекции является развитие пневмонии, напротив, при гриппе пневмония развивается у 5–38% пациентов с гриппом А и у 10% с гриппом В [5]. При тяжелом течении гриппозной инфекции могут наблюдаются неврологические расстройства (фебрильные судороги, токсическая энцефалопатия, вирусный энцефалит, иммунный параинфекционный энцефалит); бактериальный менингит; цереброваскулярные заболевания; психические расстройства. Тяжелым осложнением гриппа является синдром Рейе, который развивается у детей и подростков от 2 до 18 лет. Клиническая картина синдром Рейе характеризуется появлением неукротимой рвоты, сопровождающейся внезапным изменением психического статуса, чаще всего через 5–6 дней после начала вирусной инфекции и на фоне приема салицилатов (аспирин).

До настоящего времени существует ряд актуальных проблем фармакотерапии ОРВИ: во-первых, эффективное этиотропное лечение по большому счету возможно только при гриппозной инфекции, во-вторых, многообразие клинических проявлений ОРВИ (гипертермия, головная боль, общая слабость, ринорея, кашель и др.) справедливо требует одновременного назначения нескольких лекарственных средств из разных фармакологических групп. И, наконец, сложности в разграничении вирусной и бактериальной инфекции приводят к неоправданно широкому применению антибактериальных препаратов, что, очевидно, сопровождается ростом антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

В число средств, обладающих прямым действием на вирус гриппа, относят блокаторы М₂-каналов (римантадин, амантадин) и ингибиторы нейроминидазы (осельтамивир и занамивир) – табл. 2 [6-7]. Применение римантадина в настоящее время ограничено, ввиду глобальной резистентности. Назначение специфической противогриппозной терапии (осельтамивир, занамивир) наиболее целесообразно в случае вероятного развития гриппозной инфекции в первые двое суток от появления симптомов заболевания. Применение осельтамивира и занамивира наиболее рекомендовано у пожилых пациентов, при наличии факторов риска развития бактериальных осложнений (сахарный диабет, сердечная недостаточность, иммуносупрессии, ХОБЛ, заболевания печени и почек); а также в случае предполагаемого инфицирования вирусом H5N1 («птичий» грипп) и вирусом H1N1 («свиной» грипп).

Таблица 2.
Противовирусные препараты для лечения респираторных вирусных инфекций

Антибактериальная терапия при ОРВИ является наиболее распространенной ошибкой в реальной клинической практике. Несмотря на то, что антибиотики не активны в отношении вирусной инфекции, врачи широко назначают их, предполагая, что их назначение минимизирует риск развития бактериальных осложнений простуды. Стоит отметить, что такая практика не имеет под собой какой-либо доказательной базы, а приводит лишь к значительному увеличению затрат на медицинскую помощь и повышает вероятность развития нежелательных реакций. Показанием к назначению антибактериальной терапии является развитие бактериальных осложнений вирусной инфекции (пневмония, острый бактериальный синусит, острый средний отит).

Наиболее грозным осложнением гриппа является пневмония, чаще всего развивающаяся у пожилых пациентов, у лиц страдающих серьезной сопутствующей патологией (сахарный диабет, сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания, почечная недостаточность, иммуносупрессии), лиц из организованных коллективов (военнослужащие). В этиологии постгриппозной пневмонии преимущественное значение имеют Staphylococcus aureus, S. pneumoniae и H. influenzae. К числу антибиотиков, рекомендуемых к применению при пневмонии, развившейся на фоне вирусной инфекции, относят «защищенные» аминопенициллины, цефалоспорины III поколения, «респираторные» фтрохинолоны, цефтаролин [8-9]. В случае стафилококковой этиологии пневмонии препаратами выбора являются цефтаролин, ванкомицин либо линезолид. Антибактериальной терапии должно сопутствовать лечение противовирусными препаратами (ингибиторы нейроминидазы).

Симптоматическая терапия ОРВИ предполагает использование препаратов различного действия – анальгетики-антипиретики, противокашлевые средства, деконгестанты и пр. – табл. 3.

Таблица 3.
Направления симптоматической терапии при ОРВИ

Для купирования лихорадки наиболее безопасными и рекомендуемыми препаратами являются парацетамол и ибупрофен. Данные препараты лишены ряда побочных эффектов, свойственных другим нестероидным противовоспалительным препаратам – НПВП (эрозивно–язвенные поражения желудочно–кишечного тракта, бронхоспазм, нарушение картины периферической крови и пр.). Однако, появление в последние годы свидетельств гепатотоксического действия парацетамола, особенно у лиц систематически принимающих алкоголь, послужило рекомендацией к снижению дозы препарата до 1-1,5 г. в сутки. Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) у пациентов младше 18 лет должно быть исключено с целью минимизации риска развития синдрома Рейе. Применение селективных НПВП в рамках лечения ОРВИ также не рекомендовано.

С целью устранения назальной блокады и ринореи применяются сосудосуживающие средства – деконгестанты. К местным деконгестантам относятся: нафазолина нитрат, ксилометазолин, оксиметазолин [10]. По продолжительности сосудосуживающего действия наиболее эффективным является оксиметазолин (до 12 часов), несколько короче эффект у ксилометазолина (8-10 часов), для нафазолина и других представителей данной группы (тетризолин и инданазолин) характерен самый непродолжительный эффект (не более 4-6 часов). Среди всех местных деконгестантов оксиметазолин является одним из самых безопасных, напротив, препараты короткого действия характеризуются наибольшим токсическим действием на клетки реснитчатого эпителия слизистой носа. Все топические деконгестанты нельзя использовать более 5 дней из-за опасности развития медикаментозного ринита, для препаратов короткого действия оптимальным сроком лечения является 3 дня. При длительном и бесконтрольном использовании возможно развитие атрофии слизистой носа.

Из системных деконгестантов в клинической практике применяется фенилэфрин, входящий в состав ряда комбинированных препаратов. Следует иметь ввиду, что фенилэфрин в дозах 40-60 мг способен вызывать повышение артериального давления, что требует осторожности при его назначении пациентам с артериальной гипертензией, возможно развитие возбуждения, беспокойства, раздражительности, головокружения, головной боли и бессонницы. Как-правило, в одной дозе комбинированного средства содержится 10 мг фениэфрина (исключение составляет Инфлюнет, в рецептуре которого 5 мг фенилэфрина), однако при неоднократном приеме в течение суток стоит помнить о возможности развития серьезных нежелательных явлений. В педиатрической практике фенилэфрин может применяться только у детей старше 12 лет.

Для купирования насморка также используются антигистаминные препараты I поколения, обуславливающие свой эффект за счет побочного антихолинергического действия. К недостаткам данной группы препаратов относят выраженный седативный эффект, что не позволяет их использовать у социально-активных пациентов (в числе противопоказаний – недопустимость вождения автомобиля и выполнение работ, требующих концентрации внимания). И, наконец, в ряде исследований было показано, что назначение антигистаминных препаратов для облегчения симптомов простуды эквивалентно плацебо, но при этом сопровождается значимым седативным эффектом [11]. В этой связи антигистаминные препараты I поколения, целесообразно рекомендовать только для приема на ночь. Применение интраназальных глюкокортикостероидов при ОРВИ не рекомендовано [12].

Для лечения кашля, возникшего на фоне ОРВИ нецелесообразно в острый период применение противокашлевых препаратов центрального и периферического действия (кодеинсодержащие средства, декстрометорфан, либексин). Муколитики (ацетилцистеин, амброксол) показаны только при кашле с отхождением вязкой мокроты. Наиболее физиологичным методом лечения кашля при ОРВИ является частое питье теплых растворов. С целью уменьшения сухости, болезненности в горле наиболее эффективно полоскание теплыми растворами. Получившие огромную популярность средства в виде леденцов, пастилок, содержащие чаще всего местный анестетик (2,4-дихлорбензил алкоголь, амилметакрезол) и различные растительные добавки, позволяют уменьшить болезненные проявления и оказывают антисептическое действие. В случае длительно сохраняющегося кашля после перенесенной ОРВИ (> 3 недель), так называемый постинфекционный кашель, возможно ингаляционное использование ипратропия бромида.

Удобной альтернативной для больного ОРВИ при наличии нескольких симптомов заболевания является применение комбинированных препаратов [13-15]. Возможность одновременно воздействовать на несколько симптомов вирусной инфекции обеспечивает чрезвычайную популярность данных лекарственных средств. Помимо всего прочего, комбинированные препараты обладают более низкой стоимостью, чем набор различных монокомпонентных лекарств. Рецептура комбинированных препаратов стандартная и содержит, как правило, жаропонижающий компонент – НПВП, системный деконгестант, антигистаминные препараты, аскорбиновую кислоту. В рецептуру некоторых средств включают противокашлевые средства, однако на наш взгляд такая комбинация выглядит нецелесообразной.

При выборе комбинированного средства необходимо использовать три основные правила:
- каждый активный ингредиент должен присутствовать в эффективной и безопасной концентрации;
- препарат должен использоваться только при наличии нескольких симптомов одновременно;
- выбор препарата основывается на соответствии конкретных симптомов инфекции наличию активных веществ в его составе.

С учетом современных требований к безопасной разовой и суточной дозировке парацетамола (1-1,5 г/сутки), фенилэфрина (40-60 мг/сутки повышает риск развития нежелательных явлений) оптимальной рецептурой обладает комбинированный препарат Инфлюнет. Состав препарата: парацетамол - 350 мг, аскорбиновая кислота - 300 мг, янтарная кислота - 120 мг, рутозид – 20 мг, фенилэфрина гидрохлорид – 5 мг.

Инновация, которая используется в препарате Инфлюнет – это мощный антиоксидантный комплекс, препятствующий образованию свободных радикалов, стабилизирующий проницаемость сосудистой стенки, а также стимулирующий защитные силы организма. Входящая в состав янтарная кислота усиливает биохимические и физиологические восстановительные процессы, обладает иммуномодулирующим действием, способствует активизации энергетических процессов, помогает нормализовать проницаемость клеточных мембран. В сочетании с лекарственными средствами янтарная кислота может усиливать их действие, и одновременно уменьшать токсические эффекты.

Янтарная кислота совместно с аскорбиновой кислотой образуют мощную комбинацию, которая помогает оптимизировать метаболические процессы, что позволяет снижать дозировки парацетамола и фенилэфрина, без потери их эффективности. Это означает, что риск развития потенциальных побочных эффектов также существенно снижается. При применении в рекомендуемых дозах Инфлюнет хорошо переносится, а побочные явления развиваются крайне редко.

Литература

1.Gwalthey J. The common gold. In: Mandell G.L., Bennet J.F., Dolin R., eds. Principles and practice of infectious diseases, 5th edn. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 651-65.
2. Allen P., Simenson S. Management of common cold symptoms with over-the-counter medications: clearing the confusion. Postgrad Med. 2013; 125 (1): 73-81.
3. Бартлетт Дж. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. М.: Бином; 2000; 192.
4. Синопальников А.И. Простуда. В книге «Внебольничные инфекции дыхательных путей». Москва 2007: Премьер МТ, Наш Город; 131-144.
5. Nicholson K. G. Managing influenza in primary care. Blackwell Science, 1999; 106 p.
6. Jefferson T., Demicheli V., Rivetti D., et al. Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet 2006; 367(9507):303-13.
7. Jefferson T., Demicheli V., Deeks J., Rivetti D. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
8. Mandell L., Wunderink R., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect. Dis 2007; 44 (2): 27-72.
9. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., и соавт. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. ; Москва 2014: 82 с.
10. Taverner D., Latte G. Nasal decongestants for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (2): CD001953. doi: 10.1002/14651858.CD001953.
11. Sutter A., Lemiengre M., Campbell H., Mackinnon H. Antihistamines for the common cold. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD001267. DOI: 10.1002/14651858.CD001267.
12. Hayward G., Thompson M., Perera R., et al. Corticosteroids for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 8: CD008116. doi: 10.1002/14651858.CD008116.
13. De Sutter A., van Driel M., Kumar A., et al. Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 2: CD004976. doi: 10.1002/14651858.CD004976.
14. Зайцев А.А. Острые респираторные вирусные инфекции: преимущества комбинированных препаратов. Лечащий врач 2008, №2, 78-79.
15. Жаркова Н.Е. Симптоматическое лечение ОРВИ: будущее за комбинированными препаратами. Русский медицинский журнал, 2007, №22, 1636.

Комментарии