Когнитивные нарушения и их коррекция у детей с эпилепсией

Статьи

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра. Неврология» март, 2008, С. 24-27

С.В. Балканская, В.М. Студеникин, Л.М. Кузенкова, О.И. Маслова, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Эпилепсия - частая хроническая неврологическая патология у детей. Среди зарегистрированных 50 млн больных эпилепсией не менее 15 млн составляют дети. Высокая распространенность эпилепсии в популяции, частое сочетание с умственной отсталостью и изменениями личности, необходимость длительной антиконвульсантной терапии определяют исключительную значимость данной проблемы в нейропедиатрии.

В многочисленных исследованиях за последние 25 лет было показано, что дети с эпилепсией испытывают более выраженные трудности школьного обучения, чем их здоровые сверстники или дети с другой хронической патологией [1, 2, 3]. Когнитивные нарушения у больных с эпилепсией детерминированы сложным взаимодействием биологических и социальных факторов. Ученые выделили пять основных моментов, которые могут объяснить когнитивные и поведенческие проблемы у детей при эпилепсии:

  • патология головного мозга,
  • эпилептогенное повреждение,
  • эпилепсия (как основа электрофизиоло гической дисфункции)
  • лекарственные препараты,
  • психосоциальные факторы [4, 5].

Характер когнитивного «эпилептического» дефицита может быть приобретенным, флюктуирующим, прогрессирующим хроническим, деградирующим (развитие деменции).

В нарушении познавательной деятельности больных эпилепсией выделяют два механизма:

  • снижение степени активности психической деятельности за счет снижения уровня ее энергообеспечения;
  • качественные изменения интеллекта на фоне сохранности его уровневых характеристик, вызываемые, по-видимому, локализацией и латерализацией очагов пароксизмальной активности в головном мозге [6, 7, 8, 9]. Так, Эрманн B.P. с соавт. [2002] предполагают, что височная эпилепсия с дебютом в детском возрасте (до 14 лет) вызывает значительную редукцию мозговой ткани в гипокампальной области, с распространением на экстрависочные регионы.

Доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста с центро-височными спайками (роландическая эпилепсия) - удобная модель для детального изучения конкретных факторов повреждения когнитивных функций в силу отсутствия явного структурного церебрального повреждения, неврологического и психического дефицита. У пациентов с роландической эпилепсией описываются минимальные нарушения поведения и тонкой моторики, которые ассоциируются с очаговыми роландическими спайками [2, 11]. Наличие эпилептиформного очага на стороне доминантного полушария может вызывать речевую дисфункцию [12, 13, 14, 15]. Отмечаются незначительные различия в выполнении познавательных тестов, в основном на внимание и зрительно-моторную координацию между пациентами и детьми группы контроля [16, 17, 18], интеллектуальный или поведенческий дефициты при нейропсихологическом тестировании [19-25]. У пациентов может затрудняться познавательная деятельность и снижаться школьная успеваемость [4, 26, 27]. Однако важно отметить, что у многих детей с эпилепсией нет когнитивной дефицитарности и не все проблемы школьного обучения обусловливаются эпилепсией или приемом противосудорожных препаратов [1, 28, 29]. Высокая пластичность развивающегося мозга у детей повышает вероятность благоприятного прогноза и определяет необходимость совершенствования методов диагностики и лечения последствий эпилепсии в детском возрасте [30].

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСЛЛЕДОВАНИЕ

На базе психоневрологического отделения НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (руководитель Кузенкова Л.М.) проводилось исследование эффективности ноотропного препарата Пантогам® (компания «ПИК-ФАРМА», Россия) в метаболической коррекции когнитивных нарушений у детей с роландической эпилепсией.

По химической структуре Пантогам® (кальциевая соль гопантеновой кислоты) является высшим гомологом витамина В5 (пантотеновой кислоты) и естественным метаболитом ГАМК. Благодаря этому Пантогам обладает мягким психостимулирующим и умеренным седативным эффектом, которые отличают его от других ноотропов и позволяют применять у детей с судорожным синдромом. Пантогам нормализует метаболизм ГАМК и энергетические процессы в ЦНС, улучшает кровоснабжение мозга. При использовании Пантогама улучшается утилизация глюкозы, стимуляция синтеза белка и РНК в нейронах, повышается устойчивость нервных клеток к гипоксии и ишемии [31,32].

В ходе работы был обследован 21 ребенок (12 мальчиков и 9 девочек) в возрасте от 6 до 8 лет с роландической эпилепсией. Оценка уровня и структуры когнитивных расстройств проводилась с применением современных тестовых компьютерных систем, предназначенных для оценки зрительного восприятия, внимания, памяти, забывания и оперантной трансформации зрительного образа, оценки аналитико-синтетических процессов по показателям перестройки стратегии принятия решения в условиях выбора.

ЭЭГ-исследования проводились в отделении функциональной диагностики (руководитель профессор Лукина О.Ф.) ГУ НЦЗД РАМН. Мониторинг осуществлялся в период бодрствования или во время дневного сна при помощи компьютерного электроэнцефалографа.

У всех обследованных детей отмечались дебют приступов до 7 лет, длительность заболевания менее 3 лет, медикаментозная ремиссия более 3 месяцев. Каждый ребенок получал антиэпилептический препарат в терапевтической дозе. Основными жалобами на момент поступления были периодические головные боли (38% детей), повышенная утомляемость (66,7%), нарушение сна (трудности засыпания, беспокойный и поверхностный сон, страшные сны) - у 19% пациентов. Школьная неуспеваемость отмечалась у 9 пациентов (42,9%), проблемы поведения в виде двигательной расторможенности - у 12 детей (57,1%), выраженные затруднения познавательной деятельности - у 2 больных (9,5%). Особенности раннего анамнеза: умеренная отягощенность пре- и перинатального анамнеза выявлена у 8 (38,1%) детей, недоношенность - у 2 (9,5%). В неврологическом статусе при поступлении у всех детей отмечались клиническая медикаментозная ремиссия по приступам более 3 месяцев, легкие или умеренно выраженные общемозговые и вегетативные нарушения, микроочаговая микросимптоматика, оживление сухожильных рефлексов.

Электроэнцефалографические изменения имели следующие характеристики: нерегулярный альфа-ритм был выявлен у 33,3% детей, диффузное усиление медленноволновой активности - у 14,3%, локальное усиление медленноволновой активности - у 71,4% больных, пароксизмальная активность (неспецифическая, диффузная) - у 19%, локальная неспецифическая активность - у 23,8% пациентов, фокальная эпилептиформная активность -у 85,7%, левосторонняя локализация - у 71,4% детей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящем исследовании особое внимание отводилось оценке функций внимания и памяти. Нейропсихологическое обследование выявило наличие умеренно выраженного парциального дефицита когнитивных функций у большинства обследованных детей. Только 28,6% детей не показали отклонений от возрастной нормы группы сравнения. Было установлено, что у пациентов с роландической эпилепсией наиболее страдали функции, характеризующие качество аналитико-синтетических процессов: распределение внимания, кратковременная зрительная память, образное мышление и темп психомоторной деятельности (табл. 1).

Таблица 1. Результаты исследования психофизиологических функций у пациентов с роландической эпилепсией

Параметры психофизиологических функций Частота снижения (количество детей) Уровень снижения (% отклонения от нормы)
Объем внимания 4 18,5
Уровень внимания 14 14,0
Распределение внимания 12 38,5
Кратковременная зрительная память 8 55,0
Точность образного мышления 13 31,4
Оперативность трансформации перцептивного образа 16 19,0
Оперативность процессов принятия решений 12 11,0
Максимальный темп двигательных реакций 12 28,95
Точность зрительно-моторной координации 17 в 4 раза

Для коррекции выявленных нарушений к базовой противосудорожной терапии был дополнительно назначен Пантогам (30 мг/кг/сут) в 2 приема днем, курс - 2 месяца. Повторное обследование проводилось с интервалом 3-4 месяца. Продемонстрирована различная степень клинического эффекта ноотропной коррекции по изменениям ведущих жалоб (табл. 2).

Таблица 2. Динамика ведущих жалоб у детей с роландической эпилепсией по данным катамнестического исследования

Жалобы До лечения, % пациентов После лечения, % пациентов
Головная боль 38,0 14,3
Повышенная утомляемость 66,7 23,8
Нарушения сна 19,0 14,3
Двигательная расторможенность 57,1 33,3
Нарушение внимания, снижение памяти 71,4 42,9

Исследование динамики психофизиологических функций показало следующие результаты. Повышение качества процессов запоминания отмечалось при исследовании объема кратковременной зрительной памяти (в режиме без ограничения экспозиции светового образа (СО) - объем увеличился на 21,7%. Улучшение уровня внимания было подтверждено исследованием уровня ошибок при запоминании СО с экспозицией 1000 мс - данный показатель уменьшился на 28,6%. Исследование распределения и переключения внимания, характеризующих качество аналитико-синтетических процессов, по показателям перестройки стратегии принятия решения в условиях выбора выявило улучшение после курса приема препарата на 26,2%.

Как видно из таблицы 1, наибольшие затруднения для детей с роландической эпилепсией представляла трансформация зрительного образа в пространстве (точность образного мышления была снижена на 31,4%). Исследование динамики этого показателя показало его улучшение до возрастных норм у большинства обследованных детей после завершения курса приема Пантогама. Оценка систем организации произвольных движений (максимальный темп двигательных реакций, точность зрительно-моторной координации) показала их недостаточность у данной категории больных. Повторное исследование выявило повышение точности зрительно-моторной координации на 23,2% до уровня здоровых детей.

Было установлено, что у детей с роландической эпилепсией также уязвимыми оказались показатели темпа психической деятельности: оперативность процессов была замедлена на 19-55%. После курса ноотропной терапии темповые показатели улучшились на 24,6-37,1%, до уровня здоровых сверстников.

Таким образом, выявленные особенности психофизиологических функций у детей с роландической эпилепсией, не имеющих органического поражения ЦНС, свидетельствуют в большей степени о нейродинамических нарушениях (повышенная утомляемостью, снижение работоспособности, замедление темпа и подвижности психических процессов, снижение мотивации на познавательную деятельность, неустойчивое произвольное внимание, ухудшение восприятия, внимания, памяти, психомоторной деятельности). Нарушения проявляются увеличением времени и ошибок в сложных сенсомоторных реакциях большинства тестовых заданий. Это свидетельствует о недостаточности второй сигнальной системы и семантического восприятия у детей вследствие церебрастенических проявлений, а также затруднении ассоциативных процессов, требующих перекодировки информации. Замедление и затруднение реакций при перестройке стратегии выбора в депозитных реакциях характеризует недостаточность систем самоконтроля и тормозных механизмов. Нарушения в тонкой двигательно-координаторной сфере проявлялись недостаточностью организации произвольных движений и замедлением их темпа.

Проведение нейрометаболической коррекции показало обратимый характер когнитивного дефицита у детей с роландической эпилепсией, отсутствие стойких нарушений модально специфических функций. Это обусловило хорошую динамику исследованных психофизиологических показателей на фоне мягкой стимулирующей терапии. Полученные результаты выявили высокую пластичность головного мозга, транзиторный характер когнитивных нарушений у детей с эпилепсией. Совершенствование методов диагностики и лечения последствий эпилепсии в детском возрасте повысит вероятность благоприятного прогноза заболевания. Полученные результаты доказывают, что ноотропный препарат Пантогам в составе нейрометаболической коррекции необходим для улучшения психосоматического здоровья и качества жизни детей с эпилепсией.

Cписок использованной литературы находится в редакции.

Сведения об авторах:
Светлана Владимировна Балканская, старший научный сотрудник отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук
Владимир Митрофанович Студеникин, профессор, главный научный сотрудник отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук
Людмила Михайловна Кузенкова, руководитель отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук
Ольга Ивановна Маслова, профессор, председатель Этического комитета ГУ НЦЗД РАМН, член Исполкома Союза педиатров России, д-р мед. наук

1 июля 2008 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика