Возможности использования сухих молочных напитков в питании детей старше года

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале:
Практика педиатра, февраль, 2015

Ранее статья была опубликована в научно-практическом журнале союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии», 2014, т. 13, № 4.

Н.Г. Звонкова, Т.Э. Боровик, Н.Н. Семенова, Т.В. Бушуева, И.М. Гусева, В.А. Скворцова, Т.Н. Степанова, С.В. Некрасова, ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», г. Москва Ключевые слова: дети, питание, сухие молочные напитки для детей старше 12 месяцев, «третьи формулы», функциональные продукты питания, состояние здоровья.
Key words: children, food, powdered milk drink for children older than 12 months, «third formula, functional foods, health status.

В статье приводятся данные о значении молока и молочных продуктов в питании детей от года до 3 лет. Указывается, что для детей этого возраста на отечественном потребительском рынке появились новые продукты на основе коровьего и козьего молока, так называемые «третьи формулы», которые имеют сбалансированный состав, содержат оптимальное количество витаминов, минеральных веществ, обогащены пребиотиками, пробиотиками, ДЦПНЖК, нуклеотидами и являются функциональными продуктами питания. Представлены результаты современных рандомизированных исследований о положительном влиянии «третьих формул» на состояние здоровья детей и обеспеченность их витаминами и минеральными веществами.

Адекватное питание является основой здоровья детей всех возрастных групп. Наибольшее значение оно приобретает в раннем возрасте – периоде активного становления всех органов и систем организма ребенка.

Современные рекомендации по питанию детей первого года жизни, подробно изложенные в утвержденной на XVI Съезде педиатров России в 2009 году «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», освещают вопросы продолжительного грудного вскармливания, своевременного введения обогащенных продуктов прикорма, профилактики алиментарно-зависимых состояний и пр. Регламентировано, что в случаях невозможности естественного вскармливания дети первого года жизни должны получать адаптированные молочные смеси, приближенные по составу к грудному молоку и обогащенные витаминами и минеральными веществами. Введение цельного коровьего молока возможно не ранее 8-месячного возраста только для приготовления блюд прикорма и не рекомендуется в качестве напитка прежде всего в связи с высоким содержанием белка, солей, низким уровнем железа и эссенциальных жирных кислот [1].

В то же время молоко и молочные продукты составляют основу питания детей раннего возраста (от 1 до 3 лет), так как являются источником кальция (от 100 до 500 мг / 100 г продукта), витаминов В2 и А. Рекомендуемый объем молочных продуктов для детей старше года оставляет 500 мл в сутки, которые даются в виде кисломолочных продуктов (детский кефир, йогурт, творог, сыр) и цельного молока (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендуемые нормы потребления молочных продуктов для детей 1,5–3 лет [2]

В последние годы на отечественном потребительском рынке появились новые продукты на молочной основе для детей старше года, так называемые «третьи формулы», или сухие молочные напитки для детей старше 12 месяцев (в некоторых случаях – старше 10 месяцев) на основе как коровьего, так и козьего молока. В настоящее время насчитывается более 15 брендов «третьих формул» для детей старше 10 месяцев. В отличие от цельного молока, эти продукты содержат меньшее количество белка (примерно на 25%) и жира, обогащены комплексом витаминов (А, D3, Е, К, С, группы В, РР, фолиевая кислота, пантотеновая кислота, биотин), минеральных веществ (кальций, фосфор, железо, цинк, йод и др.), нуклеотидами, омега-3 и омега-6 жирными кислотами, а также пре- или/и пробиотиками (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика состава цельного коровьего, козьего молока и «третьих формул» [3, 4]

Положительные эффекты применения «третьих формул» у детей старше года представлены в некоторых современных исследованиях.

Железо – эссенциальный микронутриент, необходимый для роста, развития и поддержания важных метаболических процессов. Оно не только участвует в переносе кислорода к тканям и клеткам (входит в состав гемоглобина, миоглобина), способствует функционированию факторов иммунитета (интерлейкины, Т-киллеры, Т-супрессоры), входит в состав некоторых ферментов (цитохромоксидазы), но и рассматривается как нутриент, необходимый для адекватного развития когнитивных функций. Период активного роста и созревания мозга ребенка продолжается до 18–24 месяцев. За это время проходят основные фазы его развития, такие как создание и развитие нейронных взаимосвязей, синаптогенез, мультипликация клеток глии и миелинизация нервных волокон [5].

Доказано, что недостаток железа на ранних этапах развития мозга приводит к необратимым изменениям: снижению способности к запоминанию и обучению ребенка. Поэтому крайне важно, чтобы поступление железа с питанием в этот период жизни было оптимальным.

Содержание железа в коровьем молоке чрезвычайно низко и составляет в среднем 0,5 мг/л, а всасывание данного микронутриента ингибируется белками коровьего молока (s-казеином и казеинофосфопептидами). Потребности же детей старше года в железе составляют 10 мг/сут. [6].

Содержание железа в большинстве продуктов прикорма (овощи, фрукты, злаки) очень низко, если они не обогащены им дополнительно. Только мясо содержит значительное количество железа, но суточное его потребление детьми раннего возраста невелико. Поэтому является чрезвычайно целесообразным употребление обогащенных железом продуктов прикорма (каш промышленного выпуска, мясных пюре), а также «третьих формул», что может компенсировать дефицит железа в рационе ребенка старше года [7].

В течение последних 20 лет в мире активно проводятся исследования по изучению витамина D и его положительных эффектов для здоровья человека. Классическая роль витамина D заключается в обеспечении кальциевого гомеостаза и костного метаболизма. Вместе с тем все больше фактов говорит о том, что витамин D имеет целый ряд физиологических функций, а дефицит его влияет на развитие некоторых серьезных заболеваний [8]. Проведенные многоцентровые исследования в Российской Федерации выявили недостаточную обеспеченность витамином D детей 1–3 лет [9].

Более 90% потребности в витамине D человек удовлетворяет за счет эндогенного синтеза в коже (в результате адекватного воздействия солнечного света), который зависит от сезона, времени суток, географической широты, пигментации кожи, а также использования солнцезащитного крема. В России в связи с ее географическим положением не представляется возможным круглогодично обеспечивать потребности детей в витамине D за счет его синтеза в коже. Кроме того, в рационе детей недостаточно используются продукты, естественно богатые витамином D (рыба, яичный желток, печень, грибы и др.) (табл. 3).

Таблица 3. Содержание витамина D в некоторых продуктах [3, 4]

Нормы физиологической потребности в витамине D для детей в РФ составляют 10 мкг (400 МЕ) в сутки и не пересматривались на протяжении последних лет [6]. Вместе с тем в США эти нормы составляют 600 МЕ/сут., а в Европе – до 1000 МЕ/сут. [10, 11].

Таким образом, введение витамина D с лекарственными препаратами, биологически активными добавками или обогащенными продуктами имеет решающее значение для поддержания его адекватного уровня, особенно в зимние месяцы.

Дети, как правило, лучше употребляют продукты питания и напитки, чем медикаментозные препараты. Молоко – важный и привычный, ежедневный продукт питания для каждого ребенка, поэтому использование специализированных обогащенных витамином D продуктов на молочной основе для детей старше года является одной из реальных возможностей обеспечить регулярное употребление этого эссенциального пищевого нутриента. Кроме того, молочный жир, содержащийся в этих продуктах (табл. 3), способствует всасыванию жирорастворимого витамина D в кишечнике.

За рубежом, помимо цельного молока, витамином D обогащаются и другие продукты, широко используемые в питании детей и взрослых, – кисломолочные продукты, масло, сыр, маргарины, плодоовощные соки, готовые завтраки и др. (табл. 4).

Таблица 4. Содержание витамина D3 в обогащенных продуктах [12]

В 2013 году опубликованы данные проспективного рандомизированного двойного слепого исследования, в котором 92 ребенка в возрасте 2–6 лет получали либо сухую молочную смесь для детей старше 12 месяцев, содержащую 2,85 мкг (114 МЕ) / 100 мл витамина D (основная группа), либо полужирное коровье молоко, не обогащенное витамином D (контрольная группа). В среднем объем продукта составлял 234 мл/сут., что соответствовало потреблению 7,1 мкг (284 МЕ) витамина D в основной группе и 0,1 мкг (4 МЕ) в контрольной. Осенью, в конце зимы и летом определяли концентрацию 25(OH)D в крови наблюдаемых детей. Установлено, что в контрольной группе концентрация 25(OH)D в конце зимы была почти в 2 раза ниже, чем в основной группе (13,6 нг/мл в сравнении с 24,8 нг/мл, р<0,001). В летнее время концентрация 25(OH)D в обеих группах была одинакова – 27,6 нг/мл в основной группе и 27,4 нг/ мл – в контрольной. Результаты исследования показали, что ежедневное потребление «третьей формулы», обогащенной витамином D, позволяет предотвратить у детей сезонное снижение концентрации витамина D (25(OH) D) в зимние месяцы. Важно отметить, что ежедневное потребление «третьей формулы», обогащенной витамином D, в летние месяцы было безопасным, поскольку не вызывало повышения концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, несмотря на активный эндогенный синтез витамина D в летние месяцы [13].

Сравнительное исследование потребления основных пищевых веществ и энергии в двух группах детей в возрасте 1–2 лет во Франции, получавших коровье молоко или «третью формулу», показало, что прием обогащенной смеси значительно снижает риск недостаточности железа и витамина D, так же как и альфа-линоленовой кислоты и витамина С [14]. Подобные данные получены и в исследовании ирландских ученых [15].

Острые респираторные и кишечные инфекции занимают лидирующее место в заболеваемости детей первых 3 лет жизни, особенно посещающих детские дошкольные учреждения. Кишечник – самый большой иммунокомпетентный орган организма, а баланс кишечной микробиоты играет важную роль в поддержании иммунного гомеостаза. На состав эндогенной микрофлоры и ее метаболическую активность можно воздействовать внешними факторами, одним из которых является питание. Для этого в отдельные молочные продукты для детей старше года введены пробиотики (Bifi dobacterium longum, Bifi dobacterium lactis, Lactobacillus Rhamnosus, Bifi dobacterum BB12, Lactobacillus fermenum hereditum), которые не только положительно влияют на состав микрофлоры ребенка, но и обладают иммуномодулирующим действием.

Положительный эффект пробиотиков, включенных в состав «третьих формул», на течение инфекционных заболеваний представлен во многих научных публикациях. Метаанализ 18 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показал, что применение пробиотиков при острой диарее у детей младше 5 лет уменьшает ее продолжительность на 0,8 дней [16].

Пребиотики (галакто- и фруктоолигосахариды) – пищевые вещества, оказывающие благоприятное влияние на организм человека в результате избирательной стимуляции роста и/или повышения биологической активности полезной кишечной микрофлоры (бифидобактерии и лактобациллы), обладают опосредованным иммуномодулирующим действием. В исследовании Казюковой Т.В. с соавт. (2010) показано, что употребление детьми старше года, страдающими функциональными расстройствами пищеварения, «третьей формулы» с пребиотиками имеет положительный клинический эффект, который проявляется в увеличении частоты дефекаций, уменьшении времени опорожнения кишечника, более мягкого стула в сравнении с детьми, получавшими коровье молоко [17].

Еще одним важным компонентом смесей для детей старше года являются длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДЦПНЖК), в частности омега-6 (линолевая и арахидоновая) и омега-3 (линоленовая и докозагексаеновая). Цельное молоко не содержит ДЦПНЖК, которые являются эссенциальными нутриентами, так как не синтезируются в организме, а должны поступать с продуктами питания. Их роль для развития нервной системы ребенка чрезвычайно велика – ДЦПНЖК являются важным структурным компонентом клеточных мембран, участвуют в процессах роста нейронов и синапсов, влияют на процесс миелинизации нервных волокон.

Высокие концентрации ДЦПНЖК в сетчатке глаза и ткани головного мозга привели исследователей к гипотезе о положительном их влиянии на зрительную и познавательную функции. Наряду с участием ДЦПНЖК в формировании нервной системы и зрительного анализатора немаловажным является их иммуномодулирующее действие. Присутствие ДЦПНЖК в мембранах иммунокомпетентных клеток влияет на на межклеточные взаимодействия и модулирует процесс презентации антигенов. Текучесть мембран, которая обеспечивается ДЦПНЖК, является важнейшим регулятором фагоцитоза. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и их производные – докозагексаеновая и эй козапентаеновая кислоты – могут усиливать Th 1-ответ, тем самым способствуя созрева- нию и укреплению иммунной защиты [18, 19].
2014 году опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования по оценке влия- ния «третьих формул», содержащих одновременно пребиотики (ФОС и ГОС) и омега-3 ДЦПНЖК, на риск развития инфекционных заболеваний у детей, посещающих детские сады (ясли) в 5 странах Европы и Азии. В исследование было включено 767 здоровых детей в возрасте от 11 до 29 месяцев, получавших различные молочные продукты в те- чение 52 недель. Основную группу составили 388 детей, получавших «третью формулу», обогащенную ГОС/ФОС/ДЦПНЖК, группу контроля составили 379 детей, принимавших «третью формулу», которая не содержала указанных компонентов, в третью группу вошли 37 детей, получавших коровье молоко. В течение исследования учитывали число эпизодов острых респираторных и острых кишечных инфекций. Установлено, что у детей основной группы по сравнению с контрольной группой риск развития 1 инфекции был ниже (299/388 (77%) против 313/379 (83%), соответственно, р = 0,03). Имелась тенденция к уменьшению (p = 0,07) общего количества инфекций в основной группе (268/388 (69%) против 293/379 (77%), соответственно). Наибольшее число инфекционных заболеваний наблюдалось в группе детей, получавших коровье молоко, по сравнению с детьми основной и контрольной групп (34/37 (92%) против 612/767 (80%), соответственно). Таким образом, показано, что введение пребиотиков и ДЦПНЖК в смеси для детей старше года заметно снижает риск инфекционной заболеваемости [20].
Xuan N.N. et al. (2013) в рандомизиро- ванном мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оце- нивали влияние «третьей формулы», содер- жащей синбиотическую добавку (L. paracasei, B. longum + инулин и ФОС), на иммуноло- гические показатели детей в возрасте 18–36 месяцев, посещавших детские сады (ясли). Основную группу составили 172 ребенка, получавших исследуемую смесь, группу кон- троля – 196 детей, которым давалась анало- гичная по составу смесь, но без синбиотиков. Длительность наблюдения составила 5 меся- цев. Определяли концентрацию общего IgA в сыворотке крови и IgA в фекалиях, оценива- ли прибавку веса и роста, число и продолжи- тельность эпизодов кишечных и респиратор- ных инфекций. Установлено, что в основной группе отмечалась тенденция к снижению частоты инфекционных заболеваний и стати- стически значимое повышение уровня обще- го IgA в сыворотке крови, что подтвердило положительное влияние синбиотиков в «тре- тьей формуле» на иммунные функции орга- низма [21].
Таким образом, «третьи формулы» явля- ются молочными смесями для детей старше года, имеют сбалансированный состав, содер- жат оптимальное количество витаминов, ми- неральных веществ, обогащены пребиотика- ми, пробиотиками, ДЦПНЖК, нуклеотидами. В связи с положительным влиянием на рост и развитие детей, иммунологическую защиту, способность предупреждать или существенно снижать риск развития инфекционных заболе- ваний «третьи формулы» могут быть отнесены к функциональным продуктам питания. В последние годы на российском потре- бительском рынке появился новый продукт на основе козьего молока (Кабрита 3 Голд), предназначенный для использования в пи- тании детей старше 1 года. Смесь обогащена железом, кальцием, витамином D3, пребио- тиками и пробиотиками Bifi dobacterium BB12. Проведенные расчеты показали, что потре- бление 300 мл смеси Кабрита 3 Голд в день удовлетворяет суточную потребность в каль- ции на 49,5%, железе – на 29,4%, витамине D3 – на 33%, что позволяет рекомендовать ее для включения в рацион питания здоровых детей раннего возраста.

Список литературы:
1. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. 2011. М., Союз педиа- тров России, 68 с.
2. Детское питание: Руководство для вра- чей / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинское инфор- мационное агентство, 2013, с. 378–379.
3. Продукты питания для детей раннего возраста: Каталог / Под ред. Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо, В.А. Скворцовой. 2-е изд., пере- раб. и доп. М., 2013, 448 с.
4. Скурихин И.М., Тутельян В.А. Таблицы химического состава и калорийности россий- ских продуктов питания: Справочник. М.: ДеЛи принт, 2008, 276 с.
5. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Роль железа в организме и коррекция его дефицита у детей // Вопросы современной пе- диатрии, 2004; 3 (5): 86–91.
6. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различ- ных групп населения Российской федерации. МР 2.3.1.2432-08 от 18.12.2008.
7. Суржик А.В., Боровик Т.Э., Захарова И.Н., Намазова-Баранова Л.С., Скворцова В.А., Лукоянова О.Л., Звонкова Н.Г. Резуль- таты эпидемиологического исследования ха- рактера и особенностей питания детей в воз- расте 6–36 месяцев в Российской Федерации. Часть I // Вопросы современной педиатрии, 2013, т. 12, № 1, с. 30–36.
8. Holick M.F., Chen T.C. Vitamin D defi ciency: a worldwide problem with health consequences // Am. J. Clin. Nutr., 2008; 87: 1080S–1086S.
9. Захарова И.Н., Мальцев С.В., Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Малявская С.И., Вахлова И.В., Шуматова Т.А., Романцова Е.Б., Романюк Ф.П., Климов Л.Я., Елкина Т.Н., Пирожкова Н.И., Колесникова С.М., Курьянинова В.А., Васильева С.В., Мозжухина М.В., Евсеева Е.А. Недостаточность витамина D у детей раннего возраста в России (результаты многоцентро- вого исследования, зима 2013–2014 гг.) // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2014, т. 92, № 2, с. 75–80.
10. Ross A.C., Taylor C.L., Yaktine A.L. et al. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: Th e National Academies Press, 2011.
11. Braegger C., Campoy C., Colomb V., Decsi T., Domellof M., Fewtrell M., Hojsak I., Mihatsch W., Molgaard C., Shamir R., Turck D., van Goudoever J. ESPGHAN Committee on Nutrition. Vitamin D in the healthy European paediatric population // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2013 Jun; 56 (6): 692–701.
12. Hossein-nezhad A., Holick M.F. Optimize dietary intake of vitamin D: an epigenetic perspective // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care, 2012 Nov; 15 (6): 567–79.
13. Hower J., Knoll A., Ritzenthaler K.L., Steiner C., Berwind R. Vitamin D fortifi cation of growing up milk prevents decrease of serum 25-hydroxyvitamin D concentrations during winter: a clinical intervention study in Germany // Eur. J. Pediatr., 2013; 172: 1597–1605.
14. Ghisolfi J., Fantino M., Turck D., de Courcy G.P., Vidailhet M. Nutrient intakes of children aged 1–2 years as a function of milk consumption, cows’ milk or growing-up milk // Public Health Nutr., 2013; 16: 524–34.
15. Walton J., Flynn A. Nutritional adequacy of diets containing growing up milks or unfortifi ed cow’s milk in Irish children (aged 12–24 months) // Food Nutr Res., 2013 Dec; 2: 57.
16. Huang J.S., Bousvaros A., Lee J.W., Diaz A., Davidson E.J. Effi cacy of probiotic use in acute diarrhea in children: a meta-analysis. Dig. Dis. Sci., 2002; 47 (11): 2625–34.
17. Казюкова Т.В., Нетребенко О.К., Сам- сыгина Г.А., Панкратов И.В., Алев А.С., Ду- дина Т.А., Бимбасова Т.А., Тулупова Е.В. Питание и функциональные нарушения пи- щеварения у детей старше года // Педиатрия, 2010; 89 (2): 107–112.
18. Боровик Т.Э., Грибакин С.Г., Звонкова Н.Г., Скворцова В.А., Степанова Т.Н., Шмако- ва С.Г. Питание и развитие мозга: роль длин- ноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот // Педиатрия, 2012, № 2, с. 67–73.
19. Боровик Т.Э., Семенова Н.Н., Степано- ва Т.Н. Обогащение рациона ребенка полие- новыми кислотами и пребиотиками – путь к здоровому питанию // Педиатрическая фар- макология, 2010, т. 7, № 6, с. 86–92.
20. Chatchatee P., Lee W.S., Carrilho E., Kosuwon P., Simakachorn N., Yavuz Y., Schouten B., Graaff P.L., Szajewska H. Eff ects of growingup milk supplemented with prebiotics and LCPUFAs on infections in young children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2014 Apr; 58 (4): 428–37.
21. Xuan N.N., Wang D., Grathwohl D., Lan P.N., Kim H.V., Goyer A., Benyacoub J. Eff ect of a growing-up milk containing synbiotics on immune function and growth in children: a cluster randomized, multicenter, double-blind, placebo controlled study. Clinical Medicine Insights: Pediatrics, 2013; 7: 49–56.

Комментарии