Современные возможности парентерального питания

Статьи

Опубликовано в журнале:
Вестник интенсивной терапии »» № 2 '98 А.Л. Костюченко, А.В. Канючевский
ВмедА, С.-Петербург, Медицинский центр ЦБ РФ, Москва

Проблема парентерального искусственного питания (ПИП) в целом не утратила своего значения даже на фоне бума искусственного энтерального зондового питания, который в настоящее время переживает клиническая медицина в целом и хирургия, в частности (А.Л. Костюченко и др., 1996). Противопоставлять эти два метода поддержания энергетического и пластического обеспечения организма больного или раненого было бы не правильно: клиницисты должны с одинаковым мастерством пользоваться как тем, так и другим методом.

Парентеральное питание как основа обеспечения больного нутриентами в настоящее время может использоваться не только в травматологии и хирургии, где оно является предметом постоянного внимания анестезиологов-реаниматологов, и не только при ведении послеоперационных больных. Например, адекватное катаболизму смешанное искусственное питание может оказаться решающим фактором выведения из тяжелого состояния больного с быстропрогрессирующим сепсисом. Его начинают широко внедрять интернисты при так называемой дистрофической форме застойной сердечной недостаточности, трофической реабилитации глубоко астенизированных больных, в клинике инфекционных болезней при предельном катаболизме, у неврологических больных с распространенными поражениями нервной системы - от инсультов до демиелинизирующих заболеваний.

Принципиально показания к ПИП в клинической медицине могут быть сведены к четырем позициям, которые в свое время были сформулированы A. Wretlind и A. Shenkin (1980). Три из них используются в практике работы хирургических стационаров особенно часто. Полагаем, что данный вид искусственного питания следует назначать раненым (больным) в случаях:

• когда больной не может питаться через рот - при невозможности обычного питания обычным путем (после травм и вмешательств в области лицевого черепа, на пищеварительном тракте);
• когда больной не должен питаться через рот - при нецелесообразности энтерального питания в связи с опасностью или развитием траматичсского панкреатита и кишечной недостаточности в связи с так называемым синдромом "короткой кишки" (после обширной резекции тонкой кишки), при высоких тонкокишечных свищах;
• когда больной питается через рот неадекватно потребностям его организма - при недостаточности энтерального питания для покрытия избыточных потребностей организма, находящегося в критической ситуации; травмы черепа и мозга, тяжелые ожоги, состояния стойкого катаболизма после обширных операций и травм, гнойно-деструктивные процессы с генерализацией высоко инвазивной инфекции и др.

Как известно, основные задачи полного парентерального питания могут быть представлены следующими тремя позициями: восстановление и поддержание водно-электролитного равновесия, энергетическое и пластическое обеспечение. Эти позиции могут быть реализованы в типичной клинической ситуации только при соблюдении следующих условий: адекватная нагрузка жидкостью, достаточная масса быстро усвояемых энергодающих нутриентов, обеспечивающее, кроме всего прочего, усвоение достаточного количества иона калия и условного белка в виде аминокислот в количестве не менее 0,5 г/кг массы тела. В общем виде эти соотношения могут быть представлены алгоритмом W. Deifart (1975).

Рис. 1. Соотношения между основными компонентами питания для восстановления и поддержания белкового равновесия.

Нужно определенно утверждать, что энергетическое обеспечение организма больного в большинстве программ является ключевым звеном решения всех других проблем, и это звено цепи "вытягивается" достаточно просто при наличии высококонцентрированиных растворов моносахаридов и жировых эмульсий. К сожалению, во многих клиниках энергетическое обеспечение решают чаще всего на основе вливания 10% р-ров глюкозы с добавлением произвольного количества калия хлорида, что не позволяет даже приблизиться к реализации левой части алгоритма W. Seifart.

Принципиальное решение лежит в использовании сред, имеющих параметры, на сегодняшний день близкие к идеальным, например, чтобы 1 л препарата, содержавшего фруктозу, глюкозу, ксилит, обеспечивал половину суточной потребности взрослого ("среднего") больного в энергии. Производство подобных препаратов вряд ли доступно отечественной промышленности, в то же время энергетический полиионный раствор (ПИЛ), разработанный и апробированный многолетней практикой в клиниках ВМедА может производиться как в условиях клинической аптеки, так и в заводских условиях (Ю.Н. Шанин, 1978). Он представляет 25% р-р глюкозы, к 1 л которого добавлено 3 г КСl, 0,8 г СаСl₂ и 0,4 г MgСl₂. Энергетическая емкость такого раствора (при полном усвоении глюкозы) составляет 1 ккал/мл, что облегчает расчет адекватного энергетического обеспечения.

Решение задачи полноценности энергетического компонента ПИЛ при отсутствии сред, подобно энергетическому полиионному раствору - в использовании жировых эмульсий (ЖЭ). Именно создание в 1957 г в лаборатории A. Wretlind высококачественной ЖЭ на основе соевого масла, как источника триглицеридов с длинной цепью, и выпуск ее фирмой Vitrum позволило разработать и внедрить в практику так называемый "европейский принцип" полного ПИП. С тех пор эта эмульсия (Интралипид) производится шведскими производителями (в последнее время фирмой Upjohn & Pharmacia) и с неизменным успехом используется в клинике. Обычно ее начинают применять в долговременных программах нутритивной поддержки, особенно в тех случаях, когда полное ПИП продолжается более 5 дней и возникает необходимость в покрытии дефицита незаменимых жирных кислот (А. Вретлинд, А. Суджян, 1984).

Кроме прямого нутритивного эффекта ЖЭ существует еще по крайней мере три важных аспекта применения этих препаратов как лекарственных средств. Первый может быть отнесен к использованию ЖЭ как средств подавления избыточной липаземии при деструктивном панкреатите в фазу эндогенной интоксикации. Н.И. Батвиников, П.В. Гарелик (1983), В.К. Гостищев, С.В. Залит (1983) показали, что при вливании жировой эмульсии (даже по 500 мл в день) последняя становится для сывороточной липазы приоритетной "мишенью", и фермент расходуется на поступившие в кровь триглицериды, что приводит не только к хорошему эффекту парентерального питания, но и к быстрому разрешению панкреатической эндогенной интоксикации при остром панкреатите. К такому же выводу пришли Н.П. Бычихин и Д.А. Смирнов (1987), считающие, что полное насыщение фосфолипаз таким субстратом регулирует секреторную активность поджелудочной железы.

Второй аспект касается клинической ситуации, когда медленно вводимая с гепарином ЖЭ используется для реституции легочных сурфактантов при остром повреждении легких с их прогрессирующим уплотнением и развитием легочной несостоятельности.

Наконец, имеется и третий аспект. Исследованиями, проведенными на кафедре анестезиологии Калифорнийского университета В.В. Сериковым (1996), доказано взаимодействие липопротеидов крови с микробным эндотоксином и установлена возможность использования экзогенных липопротеидов для дезиптоксикации организма больного при бактериальном сепсисе. Открытие антитоксической и иммуномодулирующей функции липопротеидов открывает новые перспективы их применения в медицине критических состояний.

Попытки воспроизвести препараты, подобные Интралипиду, в других странах, к сожалению, долгое время оказывались не под силу ни зарубежным, ни отечественным исследователям. Высокая частота пирогенных реакций, частая "липемия накопления" в связи с малой скоростью элиминации жира из кровеносного русла (из-за дефицита карнитина и снижения активности карнитин-пальмитоилтрансферазы), взаимодействие с иммунной системой (опосредованная депрессия), отчетливое клинические проявления жировой дистрофии печени - все это привело к "отторжению" клиницистами попыток широкого внедрения в клиническую практику ЖЭ других фирм (Липофундина, Липовеноза, Липомаиза и др.).

Прорыв был осуществлен фирмой B. Braun Melsungen AG созданием препарата Липофундин МСТ/ЛСТ, жировой компонент которого представлен как длинноцепочечными (ЛСТ), так и среднецепочечными (МСТ) триглицеридами. Это позволило добиваться как быстрой элиминации жира из кровеносного русла, так и его полного включения в обменные процессы, ибо среднецепочечные триглицериды покидают кровеносное русло быстрее и окисляются более полно. Кроме того, в таком случае отсутствует их взаимодействие с системой резидентных макрофагов и существенно меньше возможность дисфункции печени при длительном применении. Желательно инфузировать ЖЭ через отдельный инфузионный тракт, лучше всего с помощью инфузионного насоса (ДЛВ-1 ВНИИМП, Инфузомат Braun, Фло-Гард 6201 Baxter и др.), что позволяет четко выдерживать темп ее введения (0,5-1 мл/кг в ч). Обязательно сочетанное вливание этого источника питательных субстратов с растворами моносахаридов: доля ЖЭ в пуле энергетического обеспечения за счет искусственного питания не должна превышать 30-35%.

Опыт использования Липофундина МСТ/ЛСТ у наиболее тяжелых пациентов свидетельствует о реальности таких взглядов. Липофундин применили в программах нутритивной поддержки у 51 взрослого больного. С целью активации сывороточной липазы в жировую эмульсию добавляли гепарин (2500 ЕД/500 мл). Препараты для ПИП вводили в центральные вены непрерывно на протяжении 24 ч с помощью инфузоматов. ПИП начинали с 2-3 дня после поступления в ОРИТ и проводили до тех пор, пока пациент не мог естественным путем обеспечивать себя необходимым количеством энергетических и пластических субстратов. У 19 больных Липофундин применяли 3-5 дней, у 21 пациента - 5-10, у 11 - в среднем 24 дня (с колебаниями от 12 до 53 дней).

У больных, получавших данную жировую эмульсию, в динамике исследовали уровень триглицеридов в плазме (табл. 1).

Таблица 1
Динамика концентрации ТГ в плазме крови (в мМоль/л) на этапах ПИП с включением Липофуидина МСТ/ЛСТ.

Этап исследования	Исходн. (n0=51)	7-8 сут. (n1=23)	15-18 сут. (n2=14)	25-40 сут. (n3=7)
Норма  0,10-2,15	1,22+/-0,68	3,43+/-1,25	4,54+/-2,05	5,96+/-2,98

Ни у одного из больных не было непосредственных реакций на вливание этой среды. Только у 5 пациентов при применении эмульсии в сроки от 16-18 до 28-35 сут. отмечены признаки, которые можно было считать проявлением синдрома перегрузки; гепатомегалия, спленомегалия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения и снижение коагуляционного потенциала, повышение уровня ТГ плазмы в 2,5-3,5 раза. У одной пациентки на 72 сут. от начала применения ЖЭ наблюдали гипер-билирубинемию и отчетливую желтуху (сывороточный гепатит и механическая желтуха исключены). Однако установить четкую связь перечисленных симптомов с синдромом перегрузки не представляется возможным, так как у всех этих больных диагностировались: системный воспалительный ответ/сепсис, множественная органная дисфункция или органная несостоятельность.

У части больных с диагностированным синдромом острого повреждения легких не выявлено углубления нарушений газообмена в легких и расстройств легочной гемодинамики, а у больных с сепсисом не доказано отрицательного влияния ЖЭ на кардиореспираторные показатели.

Таким образом, длительное использование структурированных липидов МСТ/ЛСТ (40-50 и более суток) не сопровождалось отчетливыми побочными эффектами. Полагаем, что при соблюдении режима инфузии Липофундин МСТ/ЛСТ является не только эффективным, но и безопасным источником энергии по сравнению с ЛСТ-эмульсиями (на основании анализа опыта прошлых лет в различных лечебных учреждениях).

Хотя неполные гидролизаты белков крови или молока на первом этапе развития проблемы ПИП обеспечивали формирование оптимальных для того времени (70-е годы) программ нутритивной поддержки в хирургической клинике (Dudrick S.J, et аl., 1972), время их широкого использования прошло. Относительно частая непереносимость даже хорошо очищенных гидролизатов вследствие индивидуальных особенностей пациентов, сенсибилизация к чужеродным белкам, субъективные факторы нередко затрудняли их применение, даже в тех случаях, когда использовали медленное введение, буферированне добавлением раствора гидрокарбоната натрия, медикаментозное сопровождение инфузии гидролизатов антигистаминными препаратами.

Предпочтение отдается более концентрированным источникам аминного азота - аминокислотным смесям (АС) для внутривенного введения. Требования к идеальной АС: 5-10% р-р L-аминокислот, по соотношению соответствующий составу яичного белка или стандарту "яйцо-картофель", должны содержать не менее 1/3 незаменимых аминокислот и иметь соотношение лейцин/изолейцин (LEU/ILE) около 1,60.

В настоящее время отечественному реаниматологу доступны около 10 коммерческих аминокислотных смесей; вышеперечисленные критерии являются предпочтительными при выборе конкретного препарата.

Если для коротких курсов ПИП эти различия малосущественны (с более или менее одинаковым успехом можно использовать отечественный Полиамин или Аминостерил (Haemopharm) с содержанием 25% незаменимых аминокислот и отношением LEU/ILE 1,50, то для длительного парентерального питания предпочтительнее Вамин 14 или Вамин 18 (Upjohn & Pharmacia) с содержанием 45% незаменимых левовращающих аминокислот, но отношением LEU/ILE 1,40 или Аминостерил (Fresenius) с отношением LEU/ ILE 1,51.

Максимально близко к "идеальной аминокислотной смеси" подходит Аминоплазмаль 10% СЕ (B. Braun Melsungen AG), в состав которой входит 20 аминокислот (41% незаменимых аминокислот) при наиболее высоком соотношении LEU/ILE - 1,7.

К сожалению, приходится наблюдать, как эти препараты, иногда очень качественные и дорогие, переливаются с помощью обычной инфузионной системы. Следует еще раз подчеркнуть, что при полном ПИП аминокислотные смеси переливают только параллельно с р-рами углеводов или жировыми эмульсиями, используя устройства типа КП-11-01 или два соединенных устройства Р-11-01, что создается проколом иглой одной инфузионной системы инъекционного узла другой. При этом, соотношение между энергодающими питательными субстратами и источниками азота должно соответствовать алгоритму Scifart: не менее 30 небелковых калорий на 1 г аминокислот. Иногда можно использовать принцип "все в одном" и смешивать аминокислотные смеси с энергосубстратами, например с концентрированными растворами углеводов. Однако необходимость медленного вливания такой смеси сохраняется во избежание неблагоприятных реакций и осложнений данного варианта нутритивной поддержки.

При этом следует решить проблему сосудистого доступа. Так, если для проведения частичного ПИП достаточно канюлирование периферической вены (желательно пластиковой канюлей - флексюлей), то для полного ПИП обязательна катетеризация одной из полых вен. При смешанном ПИП, учитывая его длительность и необходимость использования концентрированных и гиперосмолярных растворов, предпочтение также должно быть отдано катетеризации полых вен. А это значит, что врач, проводящий ПИП, должен достаточно хорошо владеть навыками установки и ухода за кава-катетером, понимая всю серьезность этой операции в силу возможности жизнеопасных осложнений.

Азотосберегающее действие адекватного энергетического обеспечения с помощью ЖЭ или энергетического полиионного р-ра может быть усилено в конкретной клинической ситуации. Наряду с оптимальным подбором программы и доз питательных веществ эффект значительно возрастает при подборе адекватных доз инсулина, использования витаминов группы В (кобаламин, фолиевая кислота), анаболиков (метилурацил) и анаболических стероидов (метандриол, нероболил, ретаболил, дека-дураболин).

Иногда для усиления утилизации аминокислот и более быстрого включения их в процессы синтеза белка используют специальные решения. К ним может быть отнесено применение ненаркотических доз оксибутирата натрия вместе с инфузионной средой или применение ГБО в терапевтических барокамерах после завершения каждого сеанса ПИП.

Всегда важно оценивать реальную эффективность ПИП. В условиях повседневной работы хирургических стационаров она должна определяться по приросту содержания сывороточных белков (выше 60 г/л сыворотки), стабилизации уровня гемоглобина выше критического уровня (90 г/л), отсутствию значительной гипергликемии (не выше 6 ммоль/л крови через 2 ч после завершения сеанса ПИП), уменьшению продуктивной азотемии (по отношению мочевина/креатинин крови). Адекватность ПИП подтверждается также восстановлением активности сывороточной холинэстеразы и уровня холестерина крови, если он был снижен (у взрослого пациента - ниже 4,5 ммоль/л). Для клинической оценки эффективности ПИП решающее значение имеют признаки активизации репаративных процессов в ране, поступательный прирост массы тела больного, утраченной в результате травматической болезни или истощающего заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. К.И. Батвиников, Л.В. Гарелик. Активность ферментов липолиза и возможность его ингибирования в комплексном лечении острого панкреатита.// Вестн. хирургии, 1983. - т.130, №4. - с. 40-44.
2. Н.И. Бычихин, Д.А. Смирнов. Жировые эмульсии и гепарин в лечении острого панкреатита.// Хирургия, 1987. - №2. - с. 117-121.
3. В.К. Гостищев, С.В. Залит. Послеоперационный панкреатит.// Хирургия, 1983. -  №9. - с. 34-39.
4. А. Вретлинд, А. Суджян. Внутривенное питание. Москва-Стокгольм. 1984. - с. 298.
5. А.Л. Костюченко, Э.Д. Костин, А.А. Курыгин. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. - СПб. Специальная литература. - с. 330.
6. В.Б. Сериков. Антитоксическая функция липопротеидов плазмы крови.// Эфферентная терапия. - т.2. - №2. - с. 3-12.
7. Ю.Н. Шанин, Ю.Н. Волков, А.Л. Костюченко. Послеоперационная интенсивная терапия. Л.: Медицина. - 1976. - с. 161-181.
8. Dudrick S.J., Mac Fadyen B.V., Van Buren C.T. et. al. Parenteral hyperalimentation. Metabolic problems and solutlons./ /Ann. Surg. - 1972. -v.176. №2. - p. 259-265.
9. Selfart A. Parenterale Ernahrung in der Praxis.- Berlin: Volk und Gesundhelt, 1975. - p. 72.
10. Wretlind A, Shenkin А. (Вретлинд А., Шенкин А.) Успехи в парентеральном питании.// Вестн. АМН СССР. - 1980. - №2. - с. 9-13.

Комментарии