Сепсис новорожденных. Современные проблемы диагностики и лечения

Статьи

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль 2009, с. 6-9

Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова,
ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

В последние десятилетия проблема сепсиса новорожденных вновь приобретает актуальность. Как известно, в 80-е годы XX столетия наметилось снижение числа случаев этого грозного заболевания вследствие расширения спектра антибактериальной и иммунозаместительной терапии. Однако сейчас частота сепсиса у новорожденных увеличилась и составляет 0,1–0,2% у доношенных и 1–1,5% у недоношенных малышей [1, 2, 3].

Современные подходы к выявлению, а также дифференциальной диагностике и лечению неонатального сепсиса во многом определяются изменениями этиопатогенеза болезни, расшифровкой ее тонких патогенетических механизмов (дисбаланс цитокиновой системы), что позволило Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины в 2000 году сформулировать определение понятия «сепсис».

Итак, сепсис (в том числе неонатальный) – это бактериальное инфекционное заболевание с ациклическим течением, наличием очага гнойного воспаления и/или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточностью. В этом определении уже заложены основные компоненты клинической диагностики сепсиса, которая начинается с детального сбора анамнеза для выявления факторов высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного, а также для оценки факторов риска генерализации инфекции [4, 5].

Факторы высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного

  • Инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит).
  • Инфекции у родильницы (эндометрит, мастит).
  • Безводный период в родах > 6 часов.
  • Признаки инфицирования амниона («грязные» воды, наложения на плаценте).
  • Внебольничные роды.

Факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции (факторы макроорганизма)

  • Тяжелая интранатальная асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии.
  • Родовые травмы.
  • Пороки развития и наследственные заболевания.
  • Внутриутробные вирусные и паразитарные инфекции.
  • Недоношенность Масса тела при рождении

    Особенно высокий риск развития септического процесса наблюдается в группе детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Так, у детей с массой 500–750 г частота сепсиса может достигать 30–33%, что связано еще и с увеличением выживаемости этих детей за пределами раннего неонатального периода [3].

    Ятрогенные факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции у новорожденных

    • ИВЛ аппаратная (интубация трахеи) > 3 дней.
    • Катетеризация периферических вен > 3 раз.
    • Длительность внутривенных инфузий > 10 дней.
    • Хирургические вмешательства.

    ДИАГНОСТИКА

    Первый этап диагностики септического процесса включает оценку характера инфекционно-воспалительного очага (при внутриутробном сепсисе источник может быть вне организма ребенка – плацентит, хориоамнионит), а также выраженность клинических признаков системной воспалительной реакции (гипо/гипертермия) и полиорганной недостаточности (ПОН) [6, 7, 8, 9].

    Клинические признаки полиорганной недостаточности

    • ЦНС: угнетение, возбуждение, судороги.
    • Органы дыхания: тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки.
    • Сердечно-сосудистая система: тахи-/брадикардия, гипо-/гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс.
    • Кожа: бледность, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема, мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна».
    • ЖКТ: отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы, гепатоспленомегалия.
    • Мочевыделительная система: олиго-/анурия.
    • Система гемостаза: кровоточивость, тромбозы.

    Ранее (до выделения понятий «системная воспалительная реакция» (СВС) и ПОН) вышеуказанные симптомы характеризовались понятиями «интоксикация» или «токсикоз». Помимо перечисленных признаков, в случаях подозрения на развитие пупочного сепсиса требуется тщательная оценка динамики состояния пупочной ранки, пупочного кольца и пупочных сосудов.

    Быстро или постепенно нарастающий токсикоз характерен не только для сепсиса, но и для массивных локальных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных (менингоэнцефалит, остеоартрит, перитонит, деструктивная пневмония, флегмона). У недоношенных новорожденных, как правило, перечисленные процессы равнозначны с сепсисом (в плане лабораторных данных и лечения); они могут быть как первичным септическим очагом, так и вторичным (пиемическим).

    В спектре функциональных диагностических критериев сепсиса следует в первую очередь учитывать объективные показатели органной недостаточности (рис. 1).

    Рисунок 1
    Лабораторные признаки полиорганной недостаточности

     

    • Воспалительные изменения в ликворе
    • Гипоксия, гиперкарбия, ацидоз
    • Изменение кривой сатурации кислорода и ЦВД
    • Гипербилирубинемия
    • Гипертрансфераземия
    • Гипергликемия, гипогликемия
    • Гиперазотемия
    • Удлинение/укорочение времени свертывания крови и другие лабораторные признаки ДВС-синдрома

    В оценке системной воспалительной реакции ведущими являются лабораторные показатели (рис. 2).

    Рисунок 2
    Лабораторные признаки системной воспалительной реакции у новорожденных (до 7-го дня жизни)

    • Лейкоцитоз > 15х109
    • Лейкопения 9/л
    • Нейтрофилез > 6х109
    • Нейтропения 9/л
    • Юные формы нейтрофилов > 1,5х109
    • Токсическая зернистость нейтрофилов
    • Нейтрофильный индекс > 0,2
    • Уровень СР-белка > 6 мг/л
    • Уровень прокальцитонина > 2 нг/мл
    • Уровень интерлейкина-8 > 100 пг/мл

    У новорожденных детей в возрасте старше 7 дней наличие двух и более признаков полиорганной недостаточности в сочетании с очагом инфекции и трех признаков системной воспалительной реакции позволяет предположить сепсис даже при отсутствии высева микроорганизмов из крови (на фоне антибактериальной терапии посев крови, как правило, дает отрицательные результаты). Следует отметить, что в отделении для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН принят угрозометрический подход в диагностике сепсиса, то есть при наличии у ребенка серьезного инфекционно-воспалительного очага (пневмония, локальный абсцесс и т.п.) в сочетании с 1–2 признаками СВР и ПОН делается заключение о высокой угрозе начала сепсиса и терапия проводится как уже при начавшемся сепсисе.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Терапия сепсиса новорожденных предполагает сочетание основного – этиотропного лечения с патогенетической коррекцией метаболических, иммунных и органных нарушений (схема 1).

    Схема 1
    Схемы антибактериальной терапии при высоком риске развития неонатального сепсиса

     

    Стартовая терапия Цефалоспорин 3-го поколения + аминогликозид; карбапенем (монотерапия)
    Терапия резерва
    (или после уточнения возбудителя)
    Цефалоспорин 4-го поколения (цефепим) + резервный аминогликозид (амикацин); ванкомицин (монотерапия); защищенные пенициллины + аминогликозид
    Антибиотики глубокого резерва Имипинем/циластатин; линезолид (при MRS-инфекции)
    Терапия по жизненным показаниям Фторхинолон (ципрофлоксацин)

    При проведении антибактериальной терапии необходимо осуществлять бактериологический мониторинг и при смене ведущего возбудителя своевременно заменять антибиотик с учетом резистентности микроорганизмов [6, 7].

    Применение иммунокорригирующих средств при сепсисе новорожденных

    А. Препараты с доказанной клинической эффективностью и безопасностью.

    1. Иммунозаместительная терапия:
      • иммуноглобулины для внутривенного введения (зарубежные или отечественные);
      • интерферон человеческий лейкоцитарный.
    2. Рекомбинантные интерфероны (Виферон).

    Б. Препараты, апробированные в клиниках для новорожденных (нет отдаленного катамнеза).

    1. Индукторы макрофагально-моноцитарных клеток (Ликопид).
    2. Рекомбинантные цитокины (Ронколейкин).

    Наиболее оправданно использование с иммунозаместительной целью при сепсисе (особенно у недоношенных детей) внутривенных препаратов иммуноглобулинов; причем при грамотрицательном сепсисе или при септическом шоке показано использование препаратов иммуноглобулина с повышенными титрами IgM (Пентаглобин). При наслоении бактериального сепсиса на ЦМВ-инфекцию – специфического иммуноглобулина (Цитотект, Неоцитотект).

    Важнейшим компонентом терапии неонатального сепсиса является коррекция дисбиоза (противогрибковые препараты, эубиотики и пребиотики); гемодинамических и метаболических расстройств, коррекция гипо- или гиперкоагуляции, лечение сопутствующих заболеваний (перинатального поражения ЦНС, транзиторного гипотиреоза и т.п.). Немаловажную роль играет обеспечение лечебно-охранительного режима с обезболиванием инвазивных манипуляций, и организация рационального вскармливания ребенка (приоритет грудного вскармливания (с форотификаторами для глубоконедоношенных детей), при необходимости – частичное или полное парентеральное питание). В периоде стихания клинических проявлений сепсиса начинается осторожное использование лечебного массажа, сухой иммерсии, упражнений в воде.

    Ранняя диагностика и ранняя комплексная терапия сепсиса новорожденных позволяет существенно улучшить как ближайший, так и отдаленный прогнозы при этом заболевании.

    Сведения об авторах:

    Галина Викторовна Яцык, профессор, главный научный сотрудник отделения для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук

    Елена Петровна Бомбардирова, профессор, главный научный сотрудник отделения для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук

    Список литературы:
    1. Самсыгина Г.А., Яцык Г.В., Сепсис новорожденных. В кн. «Руководство по педиатрии. Неонатология». М.: Династия -c. 337-352.
    2. Неонатология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007 - 848 с.
    3. Шабалов И.П. Неонатология, т. 2. М.: 1997. - 600 с.
    4. Шабалов И.П., Иванов Д.О. Сепсис новорожденных // Педиатрия. 2003. № 5. С. 45-56.
    5. Володин И.И., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Сепсис новорожденных и доказательная медицинская практика - новый подход и повышение качества помощи // Педиатрия. 2003. № 5. С. 56-59.
    6. Самсыгина ГА. Дискуссионные вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса в педиатрии // Педиатрия. 2003. № 5. С. 35-45.
    7. Руководство по педиатрии (том Неонатология) / под ред. АА. Баранова. М.: 2007. -600 с.
    8. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., Соколовская Ю.В. Объединенные диагностические критерии сепсиса у новорожденных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. Т. 4. № 5-6. С. 113-115.
    9. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. - 448 с.

     

1 апреля 2009 г.
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика