Сепсис новорожденных. Современные проблемы диагностики и лечения
Статьи
ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль 2009, с. 6-9
Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова,
ГУ Научный центр здоровья детей РАМН
В последние десятилетия проблема сепсиса новорожденных вновь приобретает актуальность. Как известно, в 80-е годы XX столетия наметилось снижение числа случаев этого грозного заболевания вследствие расширения спектра антибактериальной и иммунозаместительной терапии. Однако сейчас частота сепсиса у новорожденных увеличилась и составляет 0,1–0,2% у доношенных и 1–1,5% у недоношенных малышей [1, 2, 3].
Современные подходы к выявлению, а также дифференциальной диагностике и лечению неонатального сепсиса во многом определяются изменениями этиопатогенеза болезни, расшифровкой ее тонких патогенетических механизмов (дисбаланс цитокиновой системы), что позволило Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины в 2000 году сформулировать определение понятия «сепсис».
Итак, сепсис (в том числе неонатальный) – это бактериальное инфекционное заболевание с ациклическим течением, наличием очага гнойного воспаления и/или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточностью. В этом определении уже заложены основные компоненты клинической диагностики сепсиса, которая начинается с детального сбора анамнеза для выявления факторов высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного, а также для оценки факторов риска генерализации инфекции [4, 5].
Факторы высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного
- Инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит).
- Инфекции у родильницы (эндометрит, мастит).
- Безводный период в родах > 6 часов.
- Признаки инфицирования амниона («грязные» воды, наложения на плаценте).
- Внебольничные роды.
Факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции (факторы макроорганизма)
- Тяжелая интранатальная асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии.
- Родовые травмы.
- Пороки развития и наследственные заболевания.
- Внутриутробные вирусные и паразитарные инфекции.
- Недоношенность Масса тела при рождении Особенно высокий риск развития септического процесса наблюдается в группе детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Так, у детей с массой 500–750 г частота сепсиса может достигать 30–33%, что связано еще и с увеличением выживаемости этих детей за пределами раннего неонатального периода [3]. Ятрогенные факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции у новорожденных
- ИВЛ аппаратная (интубация трахеи) > 3 дней.
- Катетеризация периферических вен > 3 раз.
- Длительность внутривенных инфузий > 10 дней.
- Хирургические вмешательства.
- ЦНС: угнетение, возбуждение, судороги.
- Органы дыхания: тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки.
- Сердечно-сосудистая система: тахи-/брадикардия, гипо-/гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс.
- Кожа: бледность, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема, мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна».
- ЖКТ: отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы, гепатоспленомегалия.
- Мочевыделительная система: олиго-/анурия.
- Система гемостаза: кровоточивость, тромбозы.
Лабораторные признаки полиорганной недостаточности
В оценке системной воспалительной реакции ведущими являются лабораторные показатели (рис. 2). Рисунок 2- Воспалительные изменения в ликворе
- Гипоксия, гиперкарбия, ацидоз
- Изменение кривой сатурации кислорода и ЦВД
- Гипербилирубинемия
- Гипертрансфераземия
- Гипергликемия, гипогликемия
- Гиперазотемия
- Удлинение/укорочение времени свертывания крови и другие лабораторные признаки ДВС-синдрома
Лабораторные признаки системной воспалительной реакции у новорожденных (до 7-го дня жизни)
У новорожденных детей в возрасте старше 7 дней наличие двух и более признаков полиорганной недостаточности в сочетании с очагом инфекции и трех признаков системной воспалительной реакции позволяет предположить сепсис даже при отсутствии высева микроорганизмов из крови (на фоне антибактериальной терапии посев крови, как правило, дает отрицательные результаты). Следует отметить, что в отделении для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН принят угрозометрический подход в диагностике сепсиса, то есть при наличии у ребенка серьезного инфекционно-воспалительного очага (пневмония, локальный абсцесс и т.п.) в сочетании с 1–2 признаками СВР и ПОН делается заключение о высокой угрозе начала сепсиса и терапия проводится как уже при начавшемся сепсисе. ЛЕЧЕНИЕ Терапия сепсиса новорожденных предполагает сочетание основного – этиотропного лечения с патогенетической коррекцией метаболических, иммунных и органных нарушений (схема 1). Схема 1- Лейкоцитоз > 15х109/л
- Лейкопения 9/л
- Нейтрофилез > 6х109/л
- Нейтропения 9/л
- Юные формы нейтрофилов > 1,5х109/л
- Токсическая зернистость нейтрофилов
- Нейтрофильный индекс > 0,2
- Уровень СР-белка > 6 мг/л
- Уровень прокальцитонина > 2 нг/мл
- Уровень интерлейкина-8 > 100 пг/мл
Схемы антибактериальной терапии при высоком риске развития неонатального сепсиса
При проведении антибактериальной терапии необходимо осуществлять бактериологический мониторинг и при смене ведущего возбудителя своевременно заменять антибиотик с учетом резистентности микроорганизмов [6, 7]. Применение иммунокорригирующих средств при сепсисе новорожденных А. Препараты с доказанной клинической эффективностью и безопасностью.Стартовая терапия Цефалоспорин 3-го поколения + аминогликозид; карбапенем (монотерапия) Терапия резерва
(или после уточнения возбудителя)Цефалоспорин 4-го поколения (цефепим) + резервный аминогликозид (амикацин); ванкомицин (монотерапия); защищенные пенициллины + аминогликозид Антибиотики глубокого резерва Имипинем/циластатин; линезолид (при MRS-инфекции) Терапия по жизненным показаниям Фторхинолон (ципрофлоксацин) - Иммунозаместительная терапия:
- иммуноглобулины для внутривенного введения (зарубежные или отечественные);
- интерферон человеческий лейкоцитарный.
- Рекомбинантные интерфероны (Виферон).
- Индукторы макрофагально-моноцитарных клеток (Ликопид).
- Рекомбинантные цитокины (Ронколейкин).
1. Самсыгина Г.А., Яцык Г.В., Сепсис новорожденных. В кн. «Руководство по педиатрии. Неонатология». М.: Династия -c. 337-352.
2. Неонатология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007 - 848 с.
3. Шабалов И.П. Неонатология, т. 2. М.: 1997. - 600 с.
4. Шабалов И.П., Иванов Д.О. Сепсис новорожденных // Педиатрия. 2003. № 5. С. 45-56.
5. Володин И.И., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Сепсис новорожденных и доказательная медицинская практика - новый подход и повышение качества помощи // Педиатрия. 2003. № 5. С. 56-59.
6. Самсыгина ГА. Дискуссионные вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса в педиатрии // Педиатрия. 2003. № 5. С. 35-45.
7. Руководство по педиатрии (том Неонатология) / под ред. АА. Баранова. М.: 2007. -600 с.
8. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., Соколовская Ю.В. Объединенные диагностические критерии сепсиса у новорожденных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. Т. 4. № 5-6. С. 113-115.
9. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. - 448 с.