Комбинированные лекарственные средства в терапии ОРВИ
Статьи
Д.м.н. Зайцев А.А. ФГУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко
Ключевые слова: ОРВИ, комбинированные препараты, римантадин, противовирусная терапия.
ОРВИ – безусловно, одно из самых распространенных заболеваний, распространенное повсеместно. Взрослый человек болеет ОРВИ в среднем 4-6 раз в году, ребенок 6-8. В США ежегодно госпитализируется около 110 тысяч больных ОРВИ и 2-3- тысяч больных умирает от осложнений, ассоциированных с этим заболеванием. Пожилые люди, отягощенные сердечно-легочными и иммуннодефицитными заболеваниями особенно подвержены вирусной инфекции. Более 90% летальных исходов, связанных с ОРВИ, приходится на лиц старше 65 лет. Простуда является причиной больничного листа в 40% случаев, причиной прогулов школы – в 30% случаев. Известно более 200 типов вирусов, являющихся причиной ОРВИ, при этом структура этих вирусов постоянно меняется. Незначительные изменения на поверхности гликопротеидов вируса часто происходят в результате точечных мутаций, известных как антигенный дрейф, изменения в генах, котодирующих гликопротеиды встречаются реже, но их появление сопряжено с возникновению пандемичных штаммов [7].
При этом более тяжелое течение ОРВИ, как правило, связано с воздействием коронавирусов, чем риновирусов. По данным британских исследователей, выделить культуру вируса, являющегося причиной ОРВИ, удается лишь в 43% случаев. Характеристика клинических проявлений ОРВИ в зависимости от этиологии патогена представлена в таблице 1.
Симптоматика ОРВИ достаточно разнообразна. Как правило, заболевание начинается со слизистой полости носа, но может распространяться и с различных симптомов со стороны горла, уха или бронхов. В этом случае первыми симптомами будут першение в горле, боль в области лица, боль в ушах или кашель. Затем присоединяются общие симптомы, такие как недомогание, повышение температуры, симптомы интоксикации.
Таблица 1. Клинические проявления ОРВИ в зависимости от этиологического фактора
| Симптом/симптомокомплекс | Групповая принадлежность возбудителя |
| Фаринготонзиллит | Аденовирусы Вирусы Коксаки А и В |
| Ринофарингит | Риновирусы Коронавирусы Вирусы парагриппа Респираторно-синцитиальный вирус Аденовирусы Вирусы гриппа А и В |
| Герпангина | Вирус Коксаки А |
| Фарингоконъюнктивальная лихорадка | Аденовирусы |
| Бронхиолит | Вирусы парагриппа Респираторно-синцитиальный вирус |
| Стенозирующий ларингит | Вирусы парагриппа Вирусы гриппа |
Не смотря на доказанную вирусную этиологию ОРВИ, серьезной проблемой остается необоснованное назначение анибактериальных препаратов. Например, в США риносинусит, наиболее часто ассоциированный с ОРВИ, стоит на пятом месте по частоте назначения антибиотикотерапии, таким образом, антибиотики получают 9% детей и 21% взрослых. Наиболее часто для лечения ОРВИ используют амоксициллин или пенициллин в течение 10-14 дней. По данным некоторых авторов эффективность такой антибиотикотерапии по сравнению с плацебо составляет 82% и 69% соответственно, при этом всегда присутствует риск развития антибиотикорезистентности [3,4]. Между тем, бактериальная флора присутствует только у 60% больных острого риносинуситом и заболевание в большинстве случаев заканчиваются выздоровлением без применения антибактериальных препаратов. [4].
Для купирование симптомов ОРВИ традиционно используют несколько групп лекарственных препаратов, в первую очередь - жаропонижающие средства, анальгетики. Для облегчения симптомов назальной обструкции применяют интраназальные деконгестанты. При воспалительных явлениях в горле назначают различные антисептические и обезболивающие растворы для полоскания, спреи, леденцы и другие лекарственные формы. Таким образом, спектр имеющихся на фармацевтическом рынке препаратов для лечения ОРВИ достаточно широк, а лечение в основном является симптоматическим и направлено на купирование конкретных симптомов.
При этом как пациент, так и врач сталкивается с обилием препаратов, множеством аналогов, что зачастую ведет к полипрагмазии, а также утяжеляет экономическое бремя. В этой связи большой интерес представляют современные комбинированные формы, в состав которых входят проверенные и хорошо себя зарекомендовавшие компоненты. Как правило в состав комбинированных средств включен анальгезирующий и жаропонижающий препарат, антигистамины и аскорбиновая кислота. Наиболее распространенные комбинированные формы представлены в таблице 2.
Таблица 2. Состав комбинированных препаратов для лечения ОРВИ
| Торговое название | Компоненты | |||||
| Антивирусный компонент | Анальгетик/ Антипиретик | Антигистаминный компонент | Ангиопротектор | Деконгестант | Антиоксидант | |
| АнвиМакс | римантадин | Парацетамол, 360 мг | Лоратадин | Рутозид 20 мг, Кальция глюконат 100 мг |
- | Аскорбиновая к-та, 300 мг |
| Терафлю | - | Парацетамол, 325 мг | Фенирамин | - | Фенилэфрин | Аскорбиновая к-та,50 мг |
| Фервекс | - | Парацетамол, 500 мг | Фенирамин | - | - | Аскорбиновая к-та, 200 мг |
| Колдрекс | - | Парацетамол, 750 мг* | - | - | Фенилэфрин | Аскорбиновая к-та, 40-60 мг |
| Инфлюнет | - | Парацетамол, 350 мг | - | Рутозид 20 мг | Фенилэфрин | Аскорбиновая к-та,300 мг, Янтарная к-та 120 мг |
Парацетамол (ацетоминофен) обеспечивает жаропонижающий и анальгезирующий эффект за счет подавления синтеза простагландинов, медиаторов воспаления. Применение НПВС кроме непосредственного воздействия на гипоталамус и регулирования температуры тела, связано с риском возникновения побочных реакций, в частности эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. Из всех существующих НПВС парацетамол обладает наилучшим профилем безопасности, что определяет его широкое применение в педиатрической практике, а также у беременных женщин. Известно, что 50% всех желудочно-кишечных кровотечений связано с приемом НПВС [1]. В этой связи, безопасность лекарственных средств особенно актуальна для безрецептурных препаратов. Следует также отметить необходимость контроля дозировки парацетамола, которая не должна превышать 4 г/день для исключения токсического воздействия на печень [8].
Показанием для назначения противолихорадочных препаратов является: повышение температуры тела выше 38,5°С; повышение температуры тела выше 38°С для лиц с сердечно-легочной патологией, состояние которых может усугубиться в результате лихорадки; повышение температуры тела выше 38°С у детей до 5 лет. Таким образом, назначение даже такого достаточно изученного и проверенного препарата как парацетамол должно быть обосновано реальной клинической ситуацией и требует взвешенного подхода с учетом риска побочных эффектов и целесообразности каждого конкретного пациента. В комбинированном препарате АнвиМакс (комплекс капсул №20) парацетамол заключен в отдельную капсулу, что дает возможность избирательного подхода к назначению парацетамола, а также продолжительности его приема. При этом дозировка парацетамола в препарате АнвиМакс составляет 360 мг и соответствует нормам безопасности.
В большинстве комбинированных средств содержится антигистаминный препарат и системный деконгестант для купирования симптомов риносинусита, заложенности носа, насморка, а также гиперсекреции слизи бронхиальными железами, бронхоспазма. В настоящее время используются антигистаминные препараты 1-го (прометазин, фенирамин, клемасин и др.) и 2-го поколения (лоратадин, цетиризин, эбастин и др.). Применение антигистаминных препаратов первого поколения ограничено в связи частыми нежелательными реакциями и низкой селективностью лекарственных средств данной группы. Среди наиболее частых побочных эффектов более старых антигистаминных препаратов влияние на ЦНС (седативный эффект), усиление побочного действия со стороны ЦНС при совместном приеме с этанолом, явление тахифилаксии, повышение аппетита и увеличение массы тела, дисфункциональные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушение мочеиспускания, нарушения зрения. Кроме того, ограничениями в применении антигистаминных препаратов первого поколения являются кратковременность действия, что требует многократного приема в течение суток и, соответственно, высокие терапевтические дозы. С осторожностью антигистаминные препараты первого поколения назначаются у больных глаукомой, при тяжелых поражениях печени и некоторых других заболеваниях. Однако особенно важным нежелательным эффектом является выраженный седативный эффект, что ограничивает применение препарата у лиц, чья деятельность требует активного внимания и реакции. Следует отметить, что наличие парентеральных форм антигистаминных препаратов первого поколения делает их незаменимыми в терапии неотложных состояний.
Более современные антигистаминные препараты обладают значительными преимуществами по сравнению с препаратами старой генерации. Это обусловлено более высоким профилем безопасности. Высокая селективность этой группы препаратов по отношению к H1 – рецепторам гистамина, незначительное проникновение через гематоэнцефалический барьер исключает развитие побочных эффектов, характерных для более старых препаратов. Кроме того, современные антигистаминные средства отличаются удобством применения, быстрым началом и большей продолжительностью действия, отсутствием привыкания. Однако и у этой группы имеются свои ограничения – в результате их применения возможно развитие кардиоваскулярных осложнений. Интересно, что некоторые антигистаминные препараты второго поколения не обладают подобным кардиотоксическим действием (например, лоратадин, цетиризин, акривастин).
Помимо вышеперечисленных компонентов в состав комбинированных препаратов для лечения ОРВИ часто включают аскорбиновую кислоту, как элемент патогенетической терапии. Действие аскорбиновой кислоты основано на связывании и окислении свободных радикалов, являющихся продуктами жизнедеятельности вируса в организме. В результате нейтрализации свободных радикалов повышается неспецифическая защита организма от вирусной инфекции. Под воздействием аскорбиновой кислоты происходит повышение синтеза эндогенного интерферона, физиологические эффекты которого связаны с активацией клеточных генов, в результате чего синтезируются белки, ингибирующие синтез вирусной ДНК (РНК) и обладающие иммуномодулирующим эффектом - способностью усиливать экспрессию антигенов HLA на клеточных мембранах и увеличивать активность цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров [2]. Аскорбиновая кислота также необходима для развития соединительной ткани, нормального протекания процессов регенерации и заживления, играет важную роль в обмене витамина Е в организме, синтезе L–карнитина, абсорбции железа, а также во многих других процессах. Аскорбиновая кислота поддерживает процессы кроветворения, обеспечивает устойчивость к различным видам стресса и оказывает благоприятное воздействие на иммунную систему в целом [6]. Суточная доза аскорбиновой кислоты значительно возрастет при заболевании ОРВИ и составляет более 500-1500 мг.
В качестве патогенетических средств комбинированные препараты могут содержать также рутин, глюконат кальция и прочие компоненты. Действие этих средств направлено на укрепление сосудистой стенки, уменьшение проницаемости капилляров, отечности и воспаления. Данные эффекты весьма актуальны, учитывая мощное повреждающее воздействие вирусов на стенки периферических сосудов.
Действие всех описанных компоненты комбинированных лекарственных средств для лечения ОРВИ является симптоматическим и направлено на быстрое облегчение симптомов и/или патогенетическим, воздействующим на этапы воспалительной реакции, развившейся в результате репликации вирусного агента. Однако, учитывая вирусную этиологию ОРВИ, наиболее целесообразным является применение этиотропной противовирусной терапии заболевания. Включение в комплексный препарат противовирусного компонента помогает остановить репликацию вируса, прервать цепочку патологических реакций. Сложность терапии ОРВИ заключается в трудности определения типа вируса и, соответственно, выбора наиболее эффективного лекарственного средства. Поэтому предпочтение должно отдаваться препарату, обладающему наибольшей широтой терапевтической активности в отношении респираторных вирусов, а также наиболее безопасному препарату, оказывающему минимальное повреждающее действие на клетки организма.
Одним из наиболее изученных противовирусных препаратов является римантадин, эффективный в отношении различных штаммов вирусов гриппа типа А, вируса Herpes simplex и вируса клещевого энцефалита. Римантадин является производным адамантана и представляет собой специфический химиотерапевтический препарат. Фармакологическое действие римантадина связано с блокированием проникновения вируса гриппа в клетку (профилактическое действие), угнетением выхода вирусных частиц из клетки, в результате чего снижается общее количество вирусных частиц в организме.
При одновременном приеме парацетамола и аспирина содержание римантадина в крови снижается.
Римантадин входит в состав комбинированного комплексного препарата АнвиМакс капсулы №20. Что особенно интересно, в данном препарате учтено взаимодействие римантадина с парацетамолом, т.к. парацетамол заключен в отдельную капсулу.
Таким образом, применение этиотропной терапии при ОРВИ имеет обоснованные преимущества и позволяет:
- сократить длительность заболевания, облегчает течение заболевания
- снижает риск развития тяжелых осложнений ОРВИ
- снижает риск развития осложнений сопутствующей патологии (бронхиальная астма и т.д.)
- является мерой профилактики у здоровых лиц, имевших контакт с больным ОРВИ.
На сегодняшний день на фармацевтическом рынке представлен большой выбор комбинированных препаратов для лечения ОРВИ. Важно помнить о требованиях, предъявляемых к мультисимптомному средству – наличие в составе не более трех активных ингредиентов из различных фармакологических групп и не более одного активного вещества из каждой фармакологической группы [5]. При этом соотношение компонентов должно быть эффективным, чтобы обеспечить клинический результат и при этом безопасным, чтобы минимизировать риск развития побочных реакций [2].
Таким образом, привлекательность препарата АнвиМакс заключается в успешной комбинации компонентов, позволяющих реализовать сбалансированный всесторонний подход к терапии ОРВИ, сочетающий этиотропный, патогенетический и симптоматический аспекты.
Резюме
ОРВИ – чрезвычайно распространенное заболевание, требующее комплексного подхода к лечению, которое должно быть направлено на купирование клинических симптомов и при этом соответствовать современным требованиям безопасности, предъявляемым в лекарственным средствам. Рынок комбинированных препаратов для лечения ОРВИ представлен множеством препаратов, обеспечивающих симптоматическую и патогенетическую составляющую терапию. Единственным препаратом, обладающим также этиотропным действием в отношении вирусного агента является АнвиМакс, содержащий противовирусный компонент римантадин.
Литература
