Ультразвуковое исследование с применением диосмина у больных с хронической ишемией мозга
СтатьиА.Ю.Иванов, В.С.Панунцев, Н.Е.Иванова, А.Е.Петров, Е.А.Вершинина, И.Г.Устаева, Е.В.Попова
ФГу РНХИ им.проф. А.Л.Поленова (дир. - проф. В.П.Берснев)
Лечение острых и хронических нарушений кровообращения является одной из самых актуальных проблем ангионеврологии и нейрохирургии. В последние годы все большее внимание уделяется роли расстройств венозного кровообращения в патогенезе этих состояний, проводятся исследования с целью объективизации показателей венозного кровотока и выработки критериев лечения [1 — 5].
Однако по-прежнему трактовка клинических данных чрезвычайно затруднена вследствие очень значительной вариабельности как анатомических, так и физиологических параметров венозного кровотока сосудов шеи и головного мозга [3, 6, 7]. Вследствие этого весьма сложной является и объективная оценка эффективности препаратов, непосредственно воздействующих на венозное русло.
Современная концепция физиологии венозного кровотока предполагает, что преимущественное направление венозного дренирования зависит от положения тела пациента [8]. Если в горизонтальном положении практически 90% крови оттекает по яремным венам, то в вертикальном положении вследствие падения давления внутри яремных вен происходит их коллапс с полным или практически полным прекращением кровотока по ним [7, 9]. Основной объем венозного оттока в вертикальном положении осуществляется по многочисленным внутри- и внепозвоночным сплетениям, суммарная емкость которых превышает суммарную емкость яремных вен (рис. 1).
Рис. 1. Зависимость венозного дренирования от положения тела (по J.Gisolf и соавт., 2004.)
Соотношение кровотока между яремными венами и позвоночными сплетениями в положении лежа и стоя зависит от многих параметров, в т ом числе и от тонуса этих вен.
Нами отработана методика, основанная на оценке соотношения размеров и скорости кровотока по яремным и позвоночным венам в положении лежа и стоя.
Материалы и методы
Обследованы 19 пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (7 мужчин и 12 женщин), средний возраст - 52,1 года. Длительность заболевания в среднем составила 3,9 года.
Все пациенты проходили курс общеклинического обследования, магнитно-резонансную томографию и магнитно-резонансную ангиографию головного мозга, триплексное сканирование артерий шеи и головного мозга. Гипертонической болезнью I—III степени страдали 11 пациентов, стенозы магистральных артерий шеи различной степени выраженности отмечены у 5 пациентов (у 2 — гемодинамически значимые), утолщение комплекса интима-медиа — у 6, извитость артерий — у 4, гипоплазия одной из позвоночных артерий — у 3 больных. Двое больмии в анамнезе, еще у 2 отмечены транзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне, у 8 выявлена симптоматика вертебробазилярной недостаточности.
Всем пациентам проводили курс консервативной терапии, включавший производные АЦК, пентоксифиллин, винпоцетин, мексидол Подбор антигипертензивной терапии осуществляли индивидуально.
Дополнительно к основной терапии все пациенты получали препарат Флебодиа 600, обладающий венотоническим и ангиопротекторным свойствами, действующим веществом которого является ко-агрегированный очищенный флавоноид диосмин, в дозировке 600 мг 2 раза в день в течение 14 дней, затем 1 раз в день в течение 14 дней.
Всем пациентам проводили триплексное сканирование артерий и вен шеи и мозга в положении лежа и стоя по специальной методике с последующим контрольным исследованием в динамике после окончания курса лечения.
Большинство больных до включения в исследование использовали те или иные виды медикаментозного лечения, однако прием любых форм венотоников исключался.
Результаты обрабатывали с использованием парного и непарного критерия Вилкоксона.
Результаты
Обследование проводили до начала лечения и спустя 2-2,5 нед. Практически у всех пациентов отмечена положительная клиническая динамика различной степени выраженности. Результаты ультразвукового обследования до лечения представлены в табл. 1-3. Мы оценивали максимальную и минимальную площадь сечения яремных вен (Пл вя макс. и мин.); максимальную, минимальную и среднюю скорость в яремных венах (Скор вя макс., мин. и ср.), диаметры позвоночных вен (Д пв); максимальную, минимальную и среднюю скорости по венам Розенталя (ВР макс., мин. и ср.).
Таблица 1. Минимальная и максимальная площадь яремных вен и скорость кровотока по данным дуплексного сканирования
| Valid N | Mean | Minimum | Maximum | Std.Dev. | Standard | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Пл вя пр. макс. | 19 | 57,69091 | 11,00000 | 100,0000 | 29,65928 | 8,94261 |
| Пл вя пр. мин. | 19 | 47,55455 | 8,20000 | 100,0000 | 25,82113 | 7,78536 |
| Пл вя л. макс. | 19 | 36,54545 | 14,20000 | 71,7000 | 20,59104 | 6,20843 |
| Пл вя л. мин. | 19 | 33,23636 | 12,70000 | 71,6000 | 20,78169 | 6,26591 |
| Скор вя пр. макс. | 19 | 30,81818 | 10,00000 | 67,0000 | 14,49702 | 4,37102 |
| Скор вя пр. мин. | 19 | 10,90909 | 0,00000 | 22,0000 | 6,70007 | 2,02015 |
| Скор вя пр. сред. | 19 | 20,54545 | 6,00000 | 38,0000 | 9,45900 | 2,85200 |
| Скор вя л. макс. | 19 | 23,09091 | 13,00000 | 37,0000 | 7,16177 | 2,15935 |
| Скор вя л. мин. | 19 | 4,00000 | 0,00000 | 9,0000 | 4,60435 | 1,38826 |
| Скор вя л. сред. | 19 | 13,90909 | 7,00000 | 22,0000 | 4,70010 | 1,41713 |
Таблица 2. Диаметр позвоночных вен и скорость кровотока по позвоночным венам по данным дуплексного сканирования
| Valid N | Mean | Minimum | Maximum | Std.Dev. | Standard | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Д пв пр. | 18 | 2,08889 | 1,10000 | 2,7000 | 0,48333 | 0,16111 |
| Д пв л. | 18 | 1,50000 | 0,00000 | 2,6000 | 0,99121 | 0,33040 |
| Скор пв пр. макс | 17 | 48,62500 | 23,00000 | 62,0000 | 12,58046 | 4,44786 |
| Скор пв пр. мин. | 17 | 11,50000 | 0,00000 | 49,0000 | 16,45774 | 5,81869 |
| Скор пв пр. ср. | 17 | 29,00000 | 7,00000 | 56,0000 | 14,99524 | 5,30162 |
| Скор пв л. макс. | 17 | 21,60000 | 5,00000 | 47,0000 | 16,04057 | 7,17356 |
| Скор пв л. мин. | 17 | 2,60000 | 0,00000 | 9,0000 | 3,71484 | 1,66132 |
| Скор пв л. ср. | 17 | 12,00000 | 5,00000 | 27,0000 | 9,51315 | 4,25441 |
Таблица 3. Минимальная и максимальная площадь яремных вен и скорость кровотока по данным дуплексного сканирования после вертикализации
| Valid N | Mean | Minimum | Maximum | Std.Dev. | Standard | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Пл вя пр. макс. стоя | 19 | 9,87778 | 3,60000 | 20,3000 | 5,99766 | 1,99922 |
| Пл вя пр. мин. стоя | 19 | 7,88889 | 3,60000 | 18,1000 | 4,91590 | 1,63863 |
| Пл вя л. макс. стоя | 19 | 7,20000 | 3,20000 | 13,0000 | 3,52846 | 1,17615 |
| Пл вя л. мин. стоя | 19 | 4,88889 | 0,00000 | 13,0000 | 3,74548 | 1,24849 |
| Скор вя пр. макс. стоя | 19 | 42,70000 | 0,00000 | 76,0000 | 24,70740 | 7,81317 |
| Скор вя пр. мин. стоя | 19 | 19,20000 | 0,00000 | 39,0000 | 13,79855 | 4,36348 |
| Скор вя пр. сред. стоя | 19 | 34,10000 | 0,00000 | 60,0000 | 19,84635 | 6,27597 |
| Скор вя л. макс. стоя | 19 | 46,75000 | 15,00000 | 106,0000 | 31,17119 | 11,02068 |
| Скор вя л. мин. стоя | 19 | 13,75000 | 0,00000 | 42,0000 | 13,48809 | 4,76876 |
| Скор вя л. сред. стоя | 19 | 34,12500 | 10,00000 | 72,0000 | 21,89219 | 7,74006 |
Таблица 4. Диаметр позвоночных вен и скорость кровотока по данным дуплексного сканирования после вертикализации
| Valid N | Mean | Minimum | Maximum | Std.Dev. | Standard | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Д пв пр. стоя | 18 | 2,07778 | 1,40000 | 3,0000 | 0,58689 | 0,19563 |
| Д пв л. стоя | 18 | 1,52857 | 0,80000 | 2,4000 | 0,61296 | 0,23168 |
| Скор пв пр. макс. стоя | 17 | 45,66667 | 15,00000 | 102,0000 | 29,93743 | 9,97914 |
| Скор пв пр. мин. стоя | 17 | 36,33333 | 6,00000 | 73,0000 | 21,38925 | 7,12975 |
| Скор пв пр. сред. стоя | 17 | 40,44444 | 12,00000 | 95,0000 | 28,06293 | 9,35431 |
| Скор пв л. макс. стоя | 17 | 35,50000 | 7,00000 | 54,0000 | 17,59058 | 6,21921 |
| Скор пв л. мин. стоя | 17 | 22,12500 | 3,00000 | 41,0000 | 15,27311 | 5,39986 |
| Скор пв л. сред. стоя | 17 | 29,62500 | 6,00000 | 47,0000 | 15,91888 | 5,62817 |
Площадь сечения яремных вен у наших пациентов были несколько меньше, чем у обследуемых добровольцев, однако в целом при обследовании конкретного больного редко выявлялись показатели, значительно отличавшиеся от весьма, впрочем, вариабельных границ нормы. При этом право-левая асимметрия показателей могла быть довольно заметной, особенно по площади сечения - у 2/3 больных правая яремная вена доминировала над левой.
Скорость кровотока по позвоночным венам (на уровне С5-6) была отчетливо повышена, практически сравнявшись со скоростью в яремных венах как по максимальной, так и по минимальнои скоростям. Диаметры позвоночных вен в большинстве наблюдений составляли от 1,5 до 2 мм.
Скорости по венам Розенталя ни разу не превышали 20 см/с, наиболее часто составляя 10-14 см/с, что соответствует общепринятым литературным нормам.
Как видно из табл. 3, площадь сечения яремных вен уменьшалась в вертикальном положении в 5-6 раз, при этом средняя скорость кровотока возрастала 30-40%. Основной прирост средней скорости осуществлялся за счет минимальной скорости, возраставшей, примерно, вдвое. Паттерн кровотока в яремной вене начинал напоминать паттерн в вене Розенталя.
Примерно та же тенденция наблюдалась и в позвоночных венах, однако заметной динамики диаметра вен в данном случае не происходило.
Показатели в венах Розенталя в вертикальном положении снижались на 2-3 см/с, по сравнению с горизонтальным.
Результаты
После лечения в горизонтальном положении отмечено достоверное увеличение площади сечения яремных вен справа на 10-13%. Слева достоверной разницы показателей до и после лечения не получено. Однако с учетом того факта, что доминирующей веной у человека, как правило, является правая яремная вена, можно предположить значимость проведенного воздействия на площадь сечения яремных вен.
После лечения скорость кровотока в правых яремных венах в горизонтальном положении достоверно не менялась, в левых яремных венах отмечено увеличение скорости кровотока (достоверное для минимальной и средней скорости (на 20-30%), и на уровне тенденции (p≤0,1 - для максимальной скорости).
По позвоночным венам достоверное нарастание также получено только слева (максимальная и средняя скорости). Справа достоверной динамики не выявлено.
Как видно на рис. 2, кровоток по венам Розенталя после проведенного лечения достоверно снижался на 15-20% практически у всех больных. Подобная тенденция уже отмечалась другими исследователями и полностью воспроизвелась в нашем материале.
Рис. 2. Кровоток в яремной вене.
В положении стоя выявляется отчетливое и достоверное нарастание скорости кровотока по яремным венам до и после лечения на 20-25%. Если в положении лежа достоверная разница показателей была зафиксирована только слева, то в положении стоя она выявляется и справа, и слева (рис. 3).
Рис. 3. Динамика скорости кровотока в венах Розенталя до и после лечения. Слева - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в правых венах Розенталя до лечения (красный цвет) и после лечения (синий цвет). Справа - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в левых венах Розенталя до лечения (желтый цвет) и после лечения (фиолетовый цвет). Достоверность разницы рассчитана по парному критерию Вилкоксона.
Во всех левых позвоночных венах разница в скорости кровотока до и после лечения является достоверной (рис. 4). В правых позвоночных венах прослеживается разница на уровне тенденции (p≤0,1) по минимальной скорости. Однако при большем числе наблюдений, вероятно, достоверность будет прослеживаться справа по всем показателям.
Рис. 4. Динамика скорости кровотока в яремных венах в положении стоя до и после лечения.
Слева - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в правых яремных венах в положении стоя до лечения (красный цвет) и после лечения (синий цвет).
Справа - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в левых яремных венах в положении стоя до лечения (желтый цвет) и после лечения (фиолетовый цвет).
Достоверность разницы рассчитана по парному критерию Вилкоксона.
Следует отметить, что в положении стоя динамика показателей в венах шеи выявляется более четко, чем в положении лежа.
Как следует из рис. 5, после лечения отмечалось достоверное снижение скорости кровотока по венам Розенталя в положении стоя по всем позициям. Это говорит о нормализации показателей венозного оттока в полости черепа после проведенной терапии.
Рис. 5. Динамика скорости кровотока в позвоночных венах до и после лечения. Слева - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в правых позвоночных венах до лечения (красный цвет) и после лечения (синий цвет). Справа - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в левых позвоночных венах до лечения (желтый цвет) и после лечения (фиолетовый цвет). Достоверность разницы рассчитана по парному критерию Вилкоксона.
Обсуждение
Изучению венозного кровотока посвящено большое количество работ различных исследователей. Совершенствование ультразвукового оборудования, естественно, вызвало всплеск интереса к вопросам ультразвуковой диагностики патологии венозного кровотока сосудов шеи и головного мозга [6, 7, 10]. Однако выработка конкретных критериев диагностики сильно затруднена значительной вариабельностью анатомических и физиологических параметров венозной системы (рис. 6).
Рис. 6. Динамика скорости кровотока в венах Розенталя в положении стоя до и после лечения. Слева - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в правых венах Розенталя до лечения (красный цвет) и после лечения (синий цвет). Справа - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в левых венах Розенталя до лечения (желтый цвет) и после лечения (фиолетовый цвет). Достоверность разницы рассчитана по парному критерию Вилкоксона.
В свете современной концепции о преимущественных путях венозного дренирования в зависимости от положения тела [7, 9, 11] в горизонтальном положении отток производится по яремным венам, а в вертикальном — по позвоночным сплетениям. Однако это не значит, что «запасной» путь оттока полностью бездействует. E.Dawson и соавт. (2004 г.), J.Gisolf и соавт. (2004 г.), показали, что яремная вена в вертикальном положении спадается далеко не полностью и продолжает активно функционировать [7, 14]. Наши данные подтверждают это и демонстрируют, что в горизонтальном положении по позвоночным венам у наших пациентов регистрировался весьма высокий кровоток.
Таким образом, эти две системы находятся в определенном равновесии и наличие патологии, изменяя тонус вен, вероятно, это равновесие смещает, что и можно попытаться зафиксировать.
Московская школа исследователей на большом клиническом материале показала, что существует определенное несоответствие объема артериального притока к головному мозгу и объемов венозного оттока по яремным венам в положении лежа у больных с гипертонической болезнью и другой церебральной патологией [3]. При рассмотрении этого вопроса с позиций перераспределения венозного тонуса яремного и позвоночных бассейнов можно дать вполне удовлетворительное объяснение этой ситуации.
Однако исследование только в горизонтальном положении оказывается недостаточно информативно, что хорошо видно на нашем материале. Исследование в вертикальном положении является тем необходимым функциональным тестом, который помогает выявить реальное состояние венозного оттока.
Роли нарушений тонуса вен головного мозга и шеи при нарушениях мозгового кровообращения уделяли большое внимание многие врачи и исследователи, неоднократно обращая внимание на необходимость воздействия на это звено патогененза [1, 2, 4, 5].
Диосмин относится к группе венотоников и ангиопротекторов, много лет широко применяется при лечении заболеваний вен нижних конечностей и имеет доказанную клиническую эффективность при этой патологии. Возможность с помощью этого лекарства изменять тонус вен уже не вызывает сомнений [12].
Мы сделали попытку объективизации действия этого препарата с помощью ультразвукового исследования у пациентов с недостаточностью мозгового кровообращения. Разумеется, у этой категории больных речь н е могла идти о монотерапии венотониками, поэтому использовали комплекс препаратов.
Тем не менее под воздействием комплексного лечения зафиксирована определенная динамика венозного оттока. В комплексе с другими публикациями наша работа показывает перспективность дальнейших исследований в этом направлении.
Рис. 7. Анатомический препарат венозных сплетений. Наливка (по Diego San Mil en Rutza и соавт. 2002 [13]).
b - поперечный синус
C - сигмовидный синус
U - внутренняя яремная вена
j - венозное сплетение позвоночной артерии
m - глубокая вена шеи
f, g, h - передняя, задняя и латеральная кондилярные вены
I - переднее внутреннее позвоночное сплетение
k - анастомоз между передним внутренним вертебральным сплетением и венозным сплетением вертебральной артерии
Литература
Рис. 8. Right lateral view of the craniocervical junction in a venous corrosion cast. Note the presence of a prominent mastoid emissary vein (n) connecting to a deep cervical vein (m). The carotid artery venous plexus is clearly visible (l). b, transverse sinus; d, cavernous sinus; c, sigmoid sinus; a, superior jugular bulb; v, pterygoid plexus; g, posterior condylar vein; h, lateral condylar vein; u, internal jugular vein.
