Некоторые аспекты терапии воспалительных заболеваний наружного уха
СтатьиЕ.А. Шевчик, профессор Г.Н. Никифорова, профессор В.М. Свистушкин
ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова
Наружный отит представляет собой группу воспалительных заболеваний наружного уха (ушной раковины и наружного слухового прохода) различной этиологии. Актуальность проблемы профилактики и лечения больных с патологией наружного уха не вызывает сомнений. Достаточно широкая распространённость и значительный рост заболеваемости, упорное течение и высокая вероятность рецидивирования на фоне ряда предрасполагающих факторов обусловливают пристальное внимание оториноларингологов к различным аспектам данной патологии. Согласно результатам различных исследований частота наружных отитов составляет 17-30% от всех воспалительных заболеваний уха [9, 12, 13, 14, 15, 27]. В среднем каждый 10-й человек на протяжении жизни минимум один раз переносит данное заболевание, а 3–5% населения страдает хронической формой наружного отита [20, 22, 24].
Термин «наружный отит» является собирательным, который объединяет различные по своей этиологии и патогенезу заболевания. На протяжении многих лет отечественными и зарубежными авторами были предложены различные классификации наружного отита, которые неоднократно пересматривалась в связи с возникновением новых данных о этиологии и патогенезе ряда форм воспалительных заболеваний наружного уха. Наружные отиты различают по этиологии, патогенезу, длительности течения, локализации и характеру экссудата. Наиболее часто в оториноларингологии в настоящее время выделяют острую и хроническую – продолжительностью более 6 – 12 недель - формы наружного отита. Различают также ограниченный наружный отит (фурункул наружного слухового прохода), диффузный наружный отит, отмикоз. Отдельно рассматривают некротизирующий (злокачественный) наружный отит, а также отиты, возникающие, как проявление других заболеваний - герпетической инфекции, рожистого воспаления, экземы и тому подобных [1, 3, 6, 7, 21, 24].
В норме кожа наружного слухового прохода не является стерильной, на её поверхности обнаруживаются достаточно разнообразные микроорганизмы. При исследовании микрофлоры наружного слухового прохода у здоровых взрослых и детей было выделено более 300 различных видов бактерий и около 20 видов грибов. В основном это представители грамм-положительной аэробной флоры, в 2 - 11% при исследовании выявляются Pseudomonas aeruginosa и Staphilococcus aureus [25, 30]. Защитные механизмы - слабая кислая среда (pH 5-5,7) на поверхности кожи наружного слухового прохода, протекторные свойства ушной серы - препятствуют избыточному росту микрофлоры. Развитию воспалительного процесса в наружном ухе предшествует нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами - травматическими повреждениями, длительное пребыванием во влажной среде, изменениями кожи на фоне нарушения обмена веществ, сахарного диабета, различных дерматитов, экзематозных процессов. Предрасполагают к возникновению наружного отита анатомические особенности строения - узкие наружные слуховые проходы, наличие экзостозов, а также ношение слухового аппарата, попадание воды в уши, недостаточность образования и изменение состава ушной серы, нарушение местного и общего иммунного статуса, лучевое воздействие [9, 14, 15].
Наиболее часто в практической отриноларингологии встречаются наружные отиты, вызываемые бактериальной флорой, по данным литературы воспалительные заболевания наружного уха в 60 - 98% имеют бактериальную природу [10, 15, 17, 28].
Микрообный пейзаж при наружном отите с течением времени претерпел изменения. Если ранее в 70 - 90% клинических случаев высевали Staphilococcus aureus, а Pseudomonas aeruginosa присутствовала в 10 - 20% наблюдений, то в последнее время роль синегнойной палочки при данном заболевании возросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречаетсятолько в 9 - 27% случаев [10, 13, 15, 19]. По данным американского общества хирургии головы и шеи основным возбудителем острого наружного отита в этой стране в настоящее время также являются синегнойная палочка (20-60%) и золотистый стафилококк (10-70%) [28]. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются и Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Enterococcae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, анаэробы и другие микроорганизмы. Кроме бактериальной флоры, существенную роль в развитии наружного отита играют патогенные грибы. В настоящее время выделяют до 150 видов возбудителей отомикоза. Наиболее распространенные из них – Aspergillus niger, Candida albicans. Реже встречаются Aspergillus fumigates, flavus, а также грибы рода Penicillium. В последнее время, по данным ряда авторов, роль грибковой флоры в развитии наружного отита значительно возросла. В настоящее время удельный вес отомикозов от общего числа отитов составляет 18% у взрослых и 26% у детей. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации [4, 8, 10, 17, 19, 24, 28].
Одним из актуальных вопросов в лечении острого диффузного наружного отита является целесообразность назначения системной антибиотикотерапии. Согласно данным Великобритании и США системная антибактериальная терапия больным диффузным наружним отитом назначается в 20-40% случаев, часто в комплексе с местными антибактериальными препаратами. При этом в большинстве случаев, назначаемые антибактериальные препараты неэффективны в отношении Pseudomonas aeruginosa и Staphilococcus aureus - наиболее частых возбудителей наружного отита [25, 29]. Бесконтрольное и неадекватное назначение системных антибиотиков опасно в связи с возможным развитием нежелательных реакций и приводит к росту и распространению резистентных штаммов микрофлоры. Прежде всего, нецелесообразность назначения системной антибактериальной терапии в случае неосложненного наружного отита определяется высокой эффективностью местного лечения. По данным литературы не выявлено статистически достоверной разницы в результатах лечения между двумя группами пациентов, в одной из которых применялось местное лечение в сочетании с ситемной антибактериальной терапией, в другой пациенты получали местные препараты и плацебо [31]. Согласно национальному американскому руководству (clinical practice guideline: Acute otits externa) по лечению острого наружного отита системная антибиотикотерапия назначается пациентам с сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями, предшествующей лучевой терапией, а также при распространении воспаления за пределы наружного уха [28]. Согласно данным литературы, после радиационного воздействия не отмечается изменения вида микрофлоры [23]. Воспалительные изменения в наружном ухе в этом случае связаны с повреждением эпителия, кожных желез, что приводит к снижению выработки серы и язвенно-некротическим процессам. Больным с постлучевыми наружными отитами также целесообразно проведение системной антибиотикотерапии. При наличии сахарного диабета или состояния иммуносупрессии может произойти распространение воспаления на окружающие наружное ухо структуры - основание черепа, височно-нижнечелюстной сустав, ткани околоушной слюнной железы, интракраниально - с развитием злокачественного (некротизирующего) наружного отита. При прогрессировании процесса может наблюдатся парез лицевого, языкоглоточного, добавочного нервов. Отоскопически определяется грануляционная ткань на границе хрящевой и костной стенок наружного слухового прохода. Для подтверждения диагноза проводится компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия заинтересованных патологическим процессом анатомических областей. При бактериологическом исследовании чаще всего определяется Pseudomonas aeruginosa. Лечение данного заболевания заключается в длительном (не менее 6 недель) курсе системной антибиотикотерапии, включая препараты, обладающие антисинегнойной и антистафилококковой активностью. Хирургическое лечение носит паллиативный характер и заключается в удалении грануляционной ткани, дренировании абсцессов, иссечении хрящевых и костных секвестров.
Общепринятыми принципами лечения больных бактериальными диффузными наружными отитами являются исключение предрасполагающих факторов, адекватное обезболивание, регулярный туалет наружного слухового прохода, местная терапия. Преимуществами местной терапии наружных отитов являются непосредственное воздействие и создание оптимальной концентрации препарата в очаге воспаления, практическое отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции лекарственного средства, меньший риск селекции резистентных штаммов микрофлоры. Резистентность микроорганизмов, возможное наличие грибковой флоры требует проведения микробиологического исследования с последующим подбором терапии соответственно спектру инфекционных агенов и их чувствительности.
Одним из важных аспектов в лечении наружного диффузного отита является адекватное обезболивание, так как при данной патологии имеется выраженный болевой синдром. С этой целью ряд авторов рекомендует применять нестероидные противовоспалительные средства, которые значительно облегчают состояние пациентов в сравнении с плацебо [28]. В отечественной практике при лечении заболеваний наружного уха широкое распространение получили физиотерапевтические методы, такие как воздействие низкочастотного магнитного поля, низкоэнергетического лазерного излучения, ультрафиолетового лазерного излучения, фоноэлектрофореза лекарственных веществ [2, 11, 16, 18].
Центральное место в лечении наружного отита занимают топические препараты. Учитывая спектр основных возбудителей острого диффузного наружного отита, применяемые лекарственные средства должны быть эффективны в отношении золотистого стафилококка и синегнойной палочки. При данной патологии в нашей стране применяют различные антисептики (мирамистин, йодинол) и антимикробные препараты (фторхинолоны, аминогликозиды, противогрибковые средства). Используются как монопрепараты, так и комбинированные - сочетания различных антибактериальных и противогрибковых средств, с добавлением глюкокортикостероидов и местных анестетиков.
За рубежом помимо вышеперечисленных лекарственных препаратов для местного лечения наружных отитов применяют 2% раствор уксусной кислоты, а также раствор ацетата алюминия. Известно, что наиболее благоприятный pH среды для развития Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa находится в диапазоне от 6,5 до 7,3; данные вещества, создавая кислую среду, препятствуют росту микроорганизмов, в том числе грибов. Слабый раствор уксусной кислоты или ацетата алюминия может также использоваться для профилактики наружного отита, например, у пловцов или при ношении слухового аппарата [26].
Эффективность проводимой терапии оценивается в сроки 48 - 72 часов. В большинстве клинических исследований показано, что значительный регресс болевого синдрома у больных наружными отитами наступает уже через сутки, а через 7 - 10 дней наступает выздоровление. Неэффективость терапии может быть обусловлена недостаточным попаданием лекарственного средства в наружный слуховой проход вследствие его отека, при этом необходимо использовать турунды, пропитанные препаратом. Персистирование симптомов требует уточнения диагноза, исключения атопического, контактного дерматита, проявлений псориаза или экземы.
Проведенный мета-анализ сравнительных исследований различных топических препаратов для лечения наружного острого отита не выявил статистически достоверной разницы в эффективности лечения при сравнении антисептических и антибактериальных препаратов, фторхинолонов и аминогликозидов, комбинации ГКС с антибиотиком и ГКС в качестве монотерапии. Вне зависимости от действующего вещества при проведении местного лечения у 65%-95% пациентов излечивание наступало на 7-10 сутки от начала заболевания [28].
Помимо действующего вещества большую роль играет форма выпуска лекарственного средства. Препараты, применяемые для местного лечения наружного отита существуют в форме мазей, кремов, ушных капель. Наиболее универсальной и распространенной формой выпуска являются ушные капли. Это объясняется удобством применения (возможностью самостоятельного использования), проникновением лекарственного вещества в глубокие отделы наружного слухового прохода даже при выраженном отеке, что обуславливает его высокую лечебную эффективность.
При лечении диффузного наружного отита целесообразно назначение ушных капель, содержащих антибактериальные препараты широкого спектра действия. В этом аспекте определённый интерес заслуживает препарат «Анауран», выпускаемый фармацевтической компанией Zambon Italia S.r.l. (Брессо, Милан). «Анауран» содержит в своем составе антибиотики полимиксина В сульфат, неомицина сульфат, а также местный анестетик лидокаина гидрохлорид. Неомицин - аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия, действует бактерицидно в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, вызывающие воспалительные заболевания уха - Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Escherichia coll, Shigella spp., Proteus spp. И ряда других. Полимиксин В проявляет наибольшую активность в отношении грамотрицательных бактерий - Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella typhi и paratyphi, Pseudomonas aeruginosa; нe активен в отношении Proteus spp., Mycobacterium spp., грамположительных кокков, грибов. При сочетании данных антибиотиков значительно расширяется спектр противомикробной активности препарата. Это объясняется эффектом взаимного потенцирования полимиксина В и неомицина. Лидокаин, входящий в состав препарата, оказывает местное болеутоляющее действие, что очень важно, так как в ряде случаев наружный отит сопровождается выраженным болевым синдромом. «Анауран» применяется 2-4 раза в сутки, курс лечения не должен превышать 7 дней. На фоне лечения «Анаураном» возможны местные аллергические реакции, которые исчезают без лечения, после отмены препарата. Системные эффекты маловероятны вследствие низких доз используемого препарата [5].
Применение данного препарата при наружном диффузном отите несколько ограничено при выраженном отеке наружного слухового прохода, в связи с невозможностью оценить сохранность барабанной перепонки. При наличии перфрации барабанной перепонки использование ушных капель, содержащих аминогликозиды не рекомендовано из-за риска развития ототоксического эффекта.
Мы применяли «Анауран» у пациентов после проведения тимпанопластики. Под наблюдением находилось 37 пациентов с мезотимпанитом в стадии ремисси, которым была выполнена тимпанопластика по первому типу. В качестве трансплантата у всех пациентов использовали фасцию височной мышцы. На неотимпанальный лоскут укладывали полоски перчаточной резины, в наружный слуховой проход вводили тампон merocel, который пропитывали Анаураном. По данным литературы тампоны в наружном слуховом проходе после операции могут оставаться до трех недель В связи с такой длительной тампонадой возможно инфицирование тканей, что может привести к лизированию трансплантата с образованием реперфорации. В нашей практике тампоны в слуховом проходе оставляли на 14-15 дней. Для предотвращения инфицирования в послеоперационном периоде использовали ушные капли «Анауран». Пациенты самостоятельно закапывали препарат (по 3-4 капли 2 раза в день), пропитывая, таким образом, тампоны. Ни в одном случае не наблюдали присоединения вторичной инфекции. Реактивные явления были выражены в небольшой степени, не отмечено нарушение васкуляризации транспланта.
Таким образом, ушные капли «Анауран» являются эффективным и безопасным лекарственным средством в топической терапии ряда воспалительных заболеваний уха, в том числе после хирургического вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бербом Х., Кашке О., Навка Т., Свифт Э. Болезни уха, горла и носа – перевод с английского. – Москва. - МЕДпресс-информ. – 2012. – 776 с.
2. Виницкий М.Е. Применение фоноэлектрофореза дифлюкана в лечении наружного отита грибковой этиологии. // Труды Юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов Ростовской области. – 1998. - с. 131 – 134.
3. Евдощенко Е.А. О классификации воспалительных заболеваний наружного уха. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1989. - № 6. - с. 10 – 12.
4. Заварзин Б.А., Аникин И.А. Кандибиотик в лечении острых средних и наружных отитов. // Российская оториноларингология. – 2011. - № 2. – с. 146 - 149.
5. Инструкция по медицинскому применению препарата АНАУРАН® (ANAURAN), регистрационный номер П N 012942/01 – 300408.
6. Косяков С.Я. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения. // Вестник оториноларингологии. - 2011. - № 1. - с. 81 – 85.
7. Крюков A.И. Туровский A.Б. Клиника, диагностика и лечение острого воспаления среднего и наружного уха. // Лечащий врач. – 2002. - №10 - с. 20 – 24.)
8. Кунельская В.Я. Новые подходы к терапии грибкового отита. // Вестник оториноларингологии. - 2004. - № 2. - с. 46 - 48.
9. Кустов М.О. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода. // Российская оториноларингология. -№ 1. – 2012. - с. 111 – 118.
10. Кустов М.О. Микрофлора наружного слухового прохода у больных бактериальным наружным диффузным отитом. // Российская оториноларингология. – 2012. - № 3. - с. 66 – 70.
11. Магомедов М.М. Сравнительная характеристика воздействия низкоинтенсивного гелий-неонового и полупроводникового лазеров в лечении воспалительных заболеваний наружного уха. // Вестник оториноларингологии. – 1993. - № 2. - с. 18 – 20.
12. Морозова С.В., Воспалительные заболевания наружного уха. // Русский медицинский журнал. – 2001. - Т. 9. - № 16 - 17. - с. 699 – 702.
13. Никифорова Г.Н., Свистушкин В.М. Рациональное топическое этиотропное лечение воспалительных заболеваний наружного и среднего уха. // Эффективная фармакотерапия. - 2013. - №10 – с. 8 - 14.
14. Овчинников Ю.М., Апостолиди К.Г. Наружные отиты. // Вестник оториноларингологии. - 1997. - № 2. - с. 47 - 50.
15. Поливода А.М., Воспалительные заболевания наружного уха. // Вестник оториноларингологии. 2006. - № 3. - с. 63 – 66.
16. Пухлик С.М. Ультрафиолетовая лазерная терапия наружного отита. // Материалы III Съезда оториноларингологов Республики Беларусь. – 1992. - с. 51 – 52.
17. Свистушкин В.М., Овчинников А.Ю., Никифорова Г.Н. Местная терапия при воспалительных заболеваниях наружного и среднего уха. Современный взгляд на проблему. // Российская оториноларингология. - 2005. - № 3. - с. 93 – 96.
18. Сунцов В.В. Лечение острого диффузного наружного отита с помощью низкочастотного магнитного поля. // Вестник оториноларингологии. – 1991. - № 6. - с. 35 – 38.
19. Чистякова В.Р., Наумова И.В. Отомикозы в детском возрасте. Руководство для врачей. - М.: МИА. - 2001. – 176 с.
20. Aguis A.M., Pickles J.M., Burch K.L. A prospective study of otitis externa. // Clin. Otolaryngol Allied Sci. - 1992; 17: p. 150 - 4.
21. Curtis D., Benton C. Diagnosis and treatment of diffuse external otitis, based on a new clinical classification. // Eye, Ear, Nose & Throat Monthly. – 1956. – Vol. 2. – p. 113 – 117.
22. Daneshrad D., Kim J.C., Amedee R.G. Acute otitis externa. // J La State Med Soc. - 2002; 154: p. 226 – 8.
23. Gaoxiong Yi, Xue Ke, Xue Za Zhi, Juan K.H., Lin S.R., Peng C.F. Bacterial flora of the external ear canal. Effect of irradiation. – 1992. - Jan; 8(1): p. 21.
24. Hajioff D, Mackeith S. Otitis externa. // Clin Evid (Online). – 2008. - Jun 26; Doi. pii: 0510. - PMID: 19450296 (PubMed - in process).
25. McCoy S.I., Zell E.R., Besser R.E. Antimicrobial prescribing for otitis externa in children. // Pediatr Infect Dis J. – 2004. - Feb; 23(2): p. 181 – 3.
26. Praktische Therapie von HNO-Krankheiten, Herausgegeben von Hans-Peter Zenner, 2. - Auflage, Сhattauer, Stuttgart, New York. – 2008. – 474 p.
27. Rea P., Joseph T. CP strategy for otitis externa. // The Practitioner. – 1998. - Jun; - 242 (1587). – pp. 466 - 468, 470 – 471.
28. Rosenfeld R.M., Brown L., Cannon C.R., Dolor R.J., Ganiats T.G., Hannley M., Kokemueller P., Marcy S.M., Roland P.S., Shiffman R.N., Stinnett S.S., Witsell D.L. Clinical practice guideline: acute otitis externa. // Otolaryngol Head Neck Surg. – 2006. - Apr; 134 (4 Suppl): s. 4 – 23.
29. Rowlands S., Devalia H., Smith C., Hubbard R., Dean A. Otitis externa in UK general practice: a survey using the UK General Practice Research Database. // Br J Gen Pract. – 2001. - Jul; 51 (468): p. 533 - 8.
30. Stroman D.W., Roland P.S., Dohar J., Burt W. Microbiology of normal external auditory canal. // Laryngoscope. – 2001. - Nov; 111 (11 Pt1): p. 2054 – 9.
31. Yelland M.J. The efficacy of oral cotrimoxazole in the treatment of otitis externa in general practice. // Med J Aust. – 1993. - May 17; 158 (10): p. 697 - 9.
