Пирацетам при терапии агрипнических расстройств и патологического влечения к алкоголю и наркотикам

Опубликовано в журнале:
Вопросы наркологии 2/2008

Альтшулер В.Б., Кравченко С.Л., Плетнев В.А.
Национальный научный центр наркологии Росздрава, 119002 Москва, Мал. Могильцевский пер., 3

Проведены исследования эффективности пирацетама (ноотропила) при использовании его в комбинации с другими средствами лечения подобных состояний - обострений патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ) и агрипнических расстройств - у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией.

Показано, что дополнительное назначение пирацетама в повышенных (от 5 до 9 г/сут) дозах на фоне обычной психофармакотерапии, направленной на подавление патологического влечения к ПАВ у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией, достоверно улучшает результаты лечения. Положительные результаты применения пирацетама особенно отчетливы при лечении больных с преобладанием агрипнических расстройств в структуре патологического влечения к ПАВ. Назначение парентерально и внутрь пирацетама в повышенных дозах больным при обострениях патологического влечения к ПАВ не оказывает нежелательных или побочных эффектов. Не обнаруживается также взаимодействия пирацетама с другими психотропными препаратами (нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты), оказывающего негативное влияние на больных.

Многочисленный класс ноотропных препаратов в первую очередь представляет группа рацетамов, среди которых самым известным является пирацетам (ноотропил) [5]. По своей химической структуре он сходен с гамма-аминомасля-ной кислотой (ГАМК), а по характеру фармакологического действия является нейропротектором: способствует нейтрализации свободных радикалов, препятствует перекисному окислению липидов нейронных мембран, улучшает кровоснабжение головного мозга за счет нормализации реологических свойств крови, облегчает проникновение через гематоэнцефалический барьер и утилизацию глюкозы, устраняет судорожную активность нейронов [1].

Столь широкий спектр благотворного воздействия пирацетама на центральную нервную систему (ЦНС) означает, что реально имеются все основания ожидать положительный эффект этого препарата при самых разных психопатологических состояниях, как с негативной, так и с продуктивной симптоматикой [8], поскольку они в конечном счете формируются на основе патологии нервной ткани. Можно предположить, что конкретное клиническое содержание лечебного эффекта пирацетама определяется исходной болезненной симптоматикой, которая в свою очередь отражает то выключение, то активацию различных структурных элементов психической деятельности. Отсюда, вероятно, вытекают противоречия в оценках лечебного действия пирацетама и показаний к его назначению. В частности, при состояниях, отмеченных ослаблением высших психических функций (астения, гипомнезия, деменция, угнетение или помрачение сознания), пирацетам оказывает антиастеническое, психотонизирующее, ноотропное и мнемотропное действие [3]. Наоборот, при состояниях психического возбуждения (тревога, абстинентный синдром, алкогольный делирий) применение пирацетама дает анксиолитический, седативный и эугипнический эффект [7]. То же относится к многократно отмеченному свойству пирацетама подавлять судорожную активность, особенно у больных кортикальной миоклонус-эпилепсией [6].

В бытующих ныне подходах к лечению наркологических больных сложились довольно странные убеждения, согласно которым улучшение общего состояния головного мозга, нормализация его функций и повышение до оптимального уровня психического тонуса неминуемо ведут к обострению патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ). И наоборот, чем тяжелее астения, чем ниже психический тонус больного, тем якобы проще решение задачи подавления патологического влечения.

К подобным взглядам добавляется представление о пирацетаме как о препарате, почти идентичном психостимуляторам, что наделяет его способностью вызывать соответствующие нежелательные эффекты: декомпенсацию психопатических черт возбудимости, ухудшение сна, обострение влечения к алкоголю и наркотикам и другие нарушения психического баланса в сторону патологического возбуждения. Между тем, как известно, коренным отличием ноотропных препаратов от психостимуляторов, в структуре действия которых тоже имеется ноотропный компонент, является отсутствие целого ряда других эффектов - кардио- и вазотонических, сексуального и моторного возбуждения, психической расторможенности и т.п. Именно узкая направленность тонизирующего действия ноотропных средств на высшие психические функции дала основание назвать их стимуляторами познания; она предполагает, помимо прочего, усиление коркового контроля (уровень критики) над иерархически низшими функциями (эмоции, влечения), что может оказаться очень выгодным при лечении наркологических заболеваний.

Также пирацетам хорошо переносится больными и не вызывает токсических или побочных эффектов даже при длительном назначении в высоких дозах, до 45 г в сутки [4, 9].

Однако имеющиеся теоретические и клинические предпосылки к широкому использованию пирацетама часто сталкиваются с недоверием и сомнениями относительно показаний к назначению данного препарата для лечения тех болезненных состояний, которые характеризуются преобладанием психического возбуждения. В связи с этим целью нашего исследования стало определение эффективности пирацетама при использовании его в комбинации с другими средствами лечения подобных состояний - обострений патологического влечения к ПАВ и агрипнических расстройств - у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией.

В соответствии с этим задачами исследования стали: 1) оценка эффективности комбинаций пирацетама с антикрейвинговыми средствами при лечении обострений патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом; 2) определение эффективности таких же лекарственных комбинаций при лечении обострений патологического влечения к наркотику у больных героиновой наркоманией; 3) определение эффективности пирацетама при сочетаниях его с обычными средствами лечения агрипнических расстройств при обострениях влечения к ПАВ у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование являлось открытым, контролируемым, сравнительным. Больные участвовали в исследовании добровольно и были полностью информированы о возможных побочных эффектах пирацетама.

Критерии включения больных в исследование: наличие зависимости от алкоголя или героина, отсутствие признаков синдрома отмены, наличие обострения патологического влечения к ПАВ, агрипнические расстройства.

Критерии исключения больных из исследования: наличие коморбидной психической и сопутствующей соматоневрологической патологии в стадии декомпенсации.

В исследование были включены 18 мужчин и 64 женщины (средний возраст больных алкоголизмом - 40,5 ± 1,6 года, больных наркоманией - 25,7 ± 2,9 года; средняя давность заболевания у больных алкоголизмом - 7,3 ± 0,6 года, у больных героиновой наркоманией - 4,8 ± 0,8 года). Из 60 больных алкоголизмом 32 (53,3%) человека лечились повторно (6 человек более двух раз), средняя длительность лечебных ремиссий составила около 7 месяцев. У 12 (54,5%) повторно лечившихся больных наркоманией длительность периода воздержания от наркотика составила около двух месяцев.

Для решения поставленных задач весь контингент исследованных больных был разделен на 4 группы, из которых две (30 больных алкоголизмом и 10 больных героиновой наркоманией) являлись основными и две (30 больных алкоголизмом и 12 больных героиновой наркоманией) группами сравнения.

В основных группах больные получали обычно применяемую в таких случаях комплексную терапию в сочетании с назначением пирацетама, в группах сравнения - такую же комплексную терапию, но без пирацетама. Обычная комплексная терапия, направленная на подавление патологического влечения к ПАВ, включала нейролептики (галоперидол 5-10 мг/сут внутрь или в/м, этаперазин 1220 мг/сут внутрь), антидепрессанты (амитриптилин 20-40 мг/сут в/м, флувоксамин 50-100 мг/сут), антиконвульсанты (карбамазепин 300-600 мг/сут, вальпроат-натрий 300-600 мг/сут), транквилизаторы (реланиум 20-40 мг/сут в/м), снотворные (реладорм, радедорм).

В таблицах 1 и 2 приведена информация о возрасте больных, наследственности, преморбиде и сопутствующих заболеваниях, дифференцированная по основным группам и группам сравнения.

По возрасту основные группы и группы сравнения между собой почти не различались. Различия по наследственной отягощенности с учетом небольшой выборки тоже можно считать несущественными (табл. 1). Это же касается соотношений больных с сопутствующими заболеваниями и по преморбидному характеру (табл. 2).

Таблица 1. Состав больных по возрасту и наследственной отягощенности в исследуемых группах

Таблица 2. Соматическая патология и особенности преморбида в исследуемых группах больных

Как указывалось выше, в исследование включали только тех больных алкоголизмом и героиновой наркоманией, у которых в процессе стационарного лечения были полностью купированы проявления абстинентного синдрома, но в дальнейшем на фоне относительного клинического благополучия развились обострения первичного патологического влечения к ПАВ. В каждом случае они представляли собой полностью структурированный клинический синдром, в составе которого имелись так или иначе выраженные компоненты - идеаторный, поведенческий, аффективный и вегетативный, принимавший чаще всего сенсорную окраску.

Особое внимание уделялось бессоннице, т.е. агрипническим расстройствам, поскольку они по сути своей отражают явный дисбаланс в сторону психического возбуждения. Нарушения такого рода относятся к симптоматике вегетативного компонента в структуре синдрома патологического влечения к ПАВ. Их не следует смешивать с диссомническими нарушениями, имеющими характер наркотических или алкогольных сновидений. Такие сновидения, по нашему мнению, следует рассматривать в качестве поведенческого компонента, поскольку в них виртуально переживаются сцены, в которых ярко отображено поведение больного по отношению к наркотику или алкоголю - употребление либо избегание.

В нашем исследовании основное внимание было сосредоточено на бессоннице, т.е. на тех больных, у которых агрипнические нарушения находились на переднем плане вегетативного компонента патологического влечения. По этой причине больные с бессонницей образовали особую подгруппу обострений патологического влечения к ПАВ, в которой вегетативный компонент влечения был обозначен как агрипнический. Таких больных было в общей сложности 21, причем 14 из них больны алкоголизмом и 7 наркоманией. Основную подгруппу (комплексная медикаментозная терапия в сочетании с пирацетамом) составили 12 больных (8 больных алкоголизмом и 4 больных наркоманией), подгруппу сравнения - 9 больных (6 больных алкоголизм и 3 больных наркоманией).

Количественная оценка динамики синдрома патологического влечения к ПАВ, необходимая при изучении эффективности лекарственной терапии этого синдрома, осуществлялась с помощью специальной методики [2], которая позволяет устанавливать и измерять все компоненты синдрома, определять их соотношение и удельный вес, а также общую тяжесть патологического влечения. Измерения проводились дважды - до начала лечения и спустя 14 дней после этого, на фоне продолжавшегося лечения (средняя длительность применения пирацетама у больных алкоголизмом составила 13,8 ± 1,7 суток, у больных наркоманией - 10,4 ± 2,4 суток).

Анализ материала проводили при помощи статистического пакета SPSS 10.0 для Windows. Использовали непараметрические методы оценки (в зависимости от конкретной задачи - критерии Вилкоксона или Манна-Уитни).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изменения интенсивности патологического влечения к алкоголю и его структурных компонентов у больных алкоголизмом в процессе психофармакотерапии отражены в таблицах 3 и 4. В результате как в основной группе, так и в группе сравнения величины измеряемых показателей за время лечения существенно снизились, хотя в основной группе эта динамика более заметна

Таблица 3. Динамика патологического влечения в ходе лечения основной группы больных алкоголизмом (n = 30)

Таблица 4. Динамика патологического влечения в ходе лечения группы сравнения больных алкоголизмом (n = 30)

Похожие изменения коснулись патологического влечения к наркотику у больных наркоманией. Однако аффективные нарушения в структуре синдрома патологического влечения у больных наркоманией не столь податливы терапии, как у больных алкоголизмом, в частности, различия в тяжести по показателям "субдепрессия" и "эмоциональная лабильность" до и после лечения в основной группе статистически недостоверны. Но особенно явно это обнаружилось у больных группы сравнения, что говорит о большей эффективности лечения эмоциональной патологии в основной группе, т.е. при использовании пирацетама (табл. 5 и 6).

Таблица 5. Динамика патологического влечения в ходе лечения основной группы больных наркоманией (n = 10)

Таблица 6. Динамика патологического влечения в ходе лечения группы сравнения больных наркоманией (n = 12)

Наиболее отчетливые различия между основными группами и группами сравнения относятся не к степени терапевтического эффекта, а к скорости появления его начальных признаков. Под начальными признаками терапевтического эффекта подразумевается сглаживание эмоциональных, вегетативных и отчасти поведенческих нарушений - успокоение, улучшение сна и аппетита. Эти признаки фрагментарны и не сочетаются с другими компонентами целостного синдрома патологического влечения; тем не менее их характер говорит сам за себя и прямо указывает на преимущества терапии, проводившейся в основных группах. Так, у больных алкоголизмом в основной группе начальные признаки лечебного эффекта наступали спустя 2,5 ± 0,3 дня, а в группе сравнения - через 8,4 ± 1,4 дня. У больных наркоманией в основной группе первые признаки улучшения наблюдались через 3,3 ± 1,5 дня, а в группе сравнения - только через 12,6 ± 2,4 дня.

Особенно рельефно проявился терапевтический эффект назначения пирацетама в случаях преобладания агрипнических расстройств в структуре синдрома патологического влечения. Так, в основной подгруппе (12 больных) выраженность агрипнического компонента патологического влечения за 14 дней снизилась с 1,8 ± 0,2 до 0,4 ± 0,2 (р = 0,002), а в подгруппе сравнения (9 больных) - с 1,8 ± 0,2 до 1,2 ± 0,3 (р = 0,025). Сопоставление основной и сравнительной подгрупп по этому же показателю выявило достоверно более сильное снижение уровня выраженности агрипнических расстройств (0,4 ± 0,2 против 1,2 ± 0,3, р = 0,05) в случае применения пирацетама.

При этом в основной подгруппе начальные признаки терапевтического эффекта у больных алкоголизмом обозначились в среднем спустя 1,5 ± 0,2 дня, а у больных наркоманией - спустя 1,8 ± 0,3 дня. В подгруппе сравнения начальные признаки лечебного эффекта наблюдались у больных алкоголизмом спустя 6,2 ± 0,2 дней и у больных наркоманией спустя 4,7 ± 1,7 дня. Иными словами, терапевтическая динамика агрипнических расстройств в основной подгруппе, т.е. в случаях применения, помимо прочего, пирацетама, заметно более выражена, чем в подгруппе сравнения. В качестве иллюстрации приводится следующий клинический пример.

Выписка из и/б 1205/1282. Б-ная Г-ва С.И., 25 лет, поступила в стационар 26.06.06, выписана 25.08.06.

Диагноз: зависимость от героина. Опийный абстинентный синдром. Из анамнеза: отец болел алкоголизмом, умер от травмы, полученной в опьянении. По характеру несамостоятельная, зависимая от окружения, компанейская, любит развлечения, избегает однообразной повседневной работы. С 18 лет начала 1-2 раза в неделю курить анашу, с 19 лет курила ее ежедневно. В 23 года вместе с мужем стала употреблять героин - сначала внутримышечно, а через месяц внутривенно и ежедневно. Спустя полгода при случайном перерыве наркотизации испытала "ломку" (синдром отнятия). Последние 2 месяца принимала только героин. В статусе: пониженного питания, бледная, на кистях и предплечьях следы инъекций. Язык обложен, печень увеличена на3сми уплотнена, в крови повышен уровень трансаминаз (АЛТ - 69, АСТ - 98). В течение недели жаловалась на озноб, боли в конечностях, плохой аппетит, тягу к наркотику. Все это время и в дальнейшем принимала трифтазин (трифлуоперазин) по 2,5 мг 3 раза в сутки, финлепсин (карбама-зепин) по 0,1 г 3 раза в сутки, леривон (миансерин) 30 мг на ночь, феназепам 1 мг на ночь, анальгетики при болях. Затем состояние нормализовалось, выражала желание лечиться, высказывала адекватные планы на будущее. Однако на 16-й день лечения резко обострилась тяга к наркотику, попыталась тайно раздобыть наркотик. Повышение дозы трифтазина до 15 мг/сут успеха не имело. Спустя еще 2 дня, когда больная постоянно жаловалась на сильную тягу и плохое настроение, ей были дополнительно назначены ежедневные внутримышечные инъекции 20 мл 20%-ного раствора пирацетама. После каждой инъекции уже через 15-30 минут наступали успокоение и расслабление, появлялось желание чем-либо заняться (вязание, телевизор), прекращались неотступные размышления о наркотике, затем она обычно погружалась в сонливость и в сон продолжительностью до 40 минут. По истечении 4 дней такого лечения отмечены стойкая нормализация настроения и сна, упорядоченность поведения, приветливость, отсутствие влечения к наркотику, желание сотрудничать с врачами. Инъекции пирацетама были в дальнейшем заменены приемом ноотропила внутрь по 0,8 г 3 раза в сутки. В дальнейшем больной трижды предоставлялись лечебные отпуска на 2-3 дня, во время которых нарушений режима не было, помогала матери по хозяйству, тщательно следила за приемом лекарств, занималась устройством на работу. Выписана с рекомендацией принимать дома антак-сон 50 мг/сут, амитриптилин 50 мг/сут, ноотропил 2,4 г/сут.

Данный клинический пример относится ко времени начала нашего исследования, когда все еще были сильны предубеждения и опасения, связанные с возможными неблагоприятными последствиями назначения пирацетама при обострении патологического влечения к наркотику. Этим объясняются относительно небольшие дозы препарата, не превышавшие 4 г/сут, а также небольшая длительность его применения. Тем не менее полученный эффект свидетельствует об успешном подавлении влечения и о нормализации психического состояния больной. У нас нет достаточных оснований приписать этот эффект исключительно действию пирацетама, поскольку одновременно больная получала и другие препараты, назначенные с той же целью. Однако можно с уверенностью утверждать, что назначение пирацетама не оказало отрицательного влияния, наоборот, оно благоприятствовало лечению.

Еще один клинический пример иллюстрирует результаты назначения пираце-тама при лечении агрипнических расстройств, преобладавших в структуре патологического влечения к алкоголю.

Выписка из и/б 678. Б-ная Из-ва М.С., 43 года, поступила в 16.04.07, выписана 18.05.07.

Диагноз: зависимость от алкоголя, алкогольный абстинентный синдром, алкогольная болезнь печени. Хронический пиелонефрит. Из анамнеза: старший брат болен алкоголизмом. По характеру - исполнительная, придерживается установленных правил, аккуратная, общительная. Злоупотребляет алкоголем с 32 лет, абстинентный синдром сформировался в 35 лет, с 36 лет стала пить запоями длительностью до 2 недель с интервалами до 2 месяцев, при толерантности до 1 л водки в день. В похмельном состоянии - тошнота, рвота, головная боль, бессонница. Дважды лечилась амбулаторно, без успеха. В 2005 г. лечилась в клинике ННЦ наркологии, после чего алкоголь не употребляла 1,5 года. Рецидив начался неделю назад. В статусе: увеличение и плотность печени, повышение уровня трансаминаз в крови (ГГТ - 59, АЛТ - 85, АСТ - 41). Артериальная гипертония II ст. Киста правой почки. Алкогольный абстинентный синдром по нейровегетативному типу. В психическом статусе преобладание астении, тревоги и бессонницы. Лечение: в/в инфузии физ. р-ра 400,0 мл в комбинации с сернокислой магнезией (25%, 10,0 мл), пирацетам (20%, 10,0 мл), рибоксин, панангин и феназепам (0,5%, 2,0 мл); корвалол 25 кап. 3 раза в сутки, глицин 0,2 г 3 раза в сутки внутрь, реланиум (0,5%) 2,0 мл в/м на ночь, реладорм 2 таблетки на ночь, пирацетам 0,8 г 3 раза в сутки внутрь. Спустя 4 дня самочувствие нормализовалось, сон достаточный, поведение правильное, общительна. Еще через 3 дня вновь ухудшился сон, снизилось настроение, в связи с этим была усилена терапия пирацетамом: назначены в/в капельные инфузии пирацетама (20%) 20,0 мл днем с добавлением в/м инъекции пирацетама (20%) 10,0 мл на ночь. При продолжающемся приеме пирацетама внутрь по 0,8 г 3 раза в сутки общая суточная доза препарата составила 8,4 г. Больная отмечала заметное улучшение самочувствия и настроения каждый раз после в/в инфузий. Такое лечение проводилось в течение 10 дней. Все это время и в дальнейшем до выписки из стационара постоянно отмечались хорошее настроение, спокойный сон, правильное поведение, наличие серьезных и твердых трезвеннических установок, положительное отношение к лечению, тщательное соблюдение режима в период лечебных отпусков.

Приведенный клинический пример говорит не только об улучшении сна и настроения больной в процессе применения увеличенных доз пирацетама, но и о повышении уровня критики и серьезности в отношении больной к болезни и к лечению, что свидетельствует о более глубоком подавлении патологического влечения к алкоголю при сохранении высокого психического тонуса.

Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве (38 из 40) случаев применения пирацетама не было отмечено каких-либо побочных или нежелательных эффектов этого препарата. Одна больная после начала лечения пирацетамом пожаловалась на головокружение, другая - на раздражительность; тем не менее это не потребовало изменений терапии. Как бы в противовес этому, после назначения пирацетама быстро купировались имевшиеся у 4 больных наркоманией нарушения, связанные с проводившейся до того фармакотерапией (общий дискомфорт, акатизия, беспокойство, назойливость, скованность мышц).

Таким образом, результаты проведенного клинического исследования говорят о благоприятном влиянии пирацетама в комбинациях с обычными средствами подавления патологического влечения к ПАВ. Необходимо дальнейшее изучение природы этого терапевтического эффекта, в частности в условиях монотерапии пирацетамом обострений патологического влечения к ПАВ.

ВЫВОДЫ

1. Дополнительное назначение пирацетама в повышенных (от 5 до 9 г/сут) дозах на фоне обычной психофармакотерапии, направленной на подавление патологического влечения к ПАВ у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией, достоверно улучшает результаты лечения.

2. Положительные результаты применения пирацетама особенно отчетливы при лечении больных с преобладанием агрипнических расстройств в структуре патологического влечения к ПАВ.

3. Назначение парентерально и внутрь пирацетама в повышенных дозах больным алкоголизмом и героиновой наркоманией при обострениях патологического влечения к ПАВ не оказывает нежелательных или побочных эффектов. Не обнаруживается также взаимодействия пирацетама с другими психотропными препаратами (нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты), оказывающего негативное влияние на больных.

ЛИТЕРАТУРА
1. Аведисова А.С. Анализа зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама) / А.С. Аведисова, Р.В. Ахапкин, В.И. Ахапкина и др. // Рос. психиатр. журн. 2001. № 1. С. 46-53.
2. Альтшулер В.Б. Методические указания по клиническим испытаниям новых лекарственных средств, применяемых при лечении алкоголизма / В.Б. Альтшулер, С.Л. Кравченко, Е.М. Коньков / / Ведомости научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств. 2001. Т. 6. № 2. С. 21-30.
3. Воронина Т.А. Ноотропные препараты, достижения и новые проблемы / Т.А. Воронина, С.Б. Середенин / / Экспериментальная и клиническая фармакология. 1998. Т. 61. № 4. С. 3-9.
4. Genton P. Piracetam in the treatment of cortical myoclonus / P. Genton, R. Guerrini, C. Remy //Pharmacopsychiatry. 1999. Vol. 32 (Suppl.). P. 49-53.
5. Gouliaev A.H. Piracetam and other structurally related nootropics / A.H. Gouliaev, A. Senning // Brain Res. 1994. Vol. 19. № 2. P. 180-222.
6. Khani J.A. Antimyoclonic efficacy of piracetam in idiopathic generalised epilepsy / J.A. Khani, F. Andermann, E. Andermann // Epilepsia. 2005. Vol. 46. № 7. P. 1145-1146.
7. Meyer J.G. Course of alcoholic predelirium during treatment with piracetam: results of serial psychometric tests / J.G. Meyer, R. Forst, L. Meyer-Wahl / / Deutch. Med. Wochenschr. 1979. Vol. 104. № 25. P. 911-914.
8. Noorbala A.A. Piracetam in the treatment of schizophrenia: implications for the glutamate hypothesis of schizophrenia / A.A. Noorbala, S. Akhondzadeh, R. Davari-Ashtiani et al. //J. Clin. Pharm. Ther. 1999. Vol. 24. № 5. P. 369-374.
9. Shorvon S. Pirrolidon derivatives / S. Shorvon //Lancet. 2001. Vol. 358. P. 1885-1892.

Комментарии