Алкоголизм и современные методы его лечения

Статьи

Опубликовано в журнале:
Психиатрия и психофармакотерапия Том 11 №4

Ю.П.Сиволап
Кафедра психиатрии и медицинской психологии МАЛА им. И.М.Сеченова

Неблагоприятные медицинские и социальные последствия злоупотребления алкоголем составляют серьезную проблему современного общества. Злоупотребление алкоголем является одной из наиболее значимых причин повышения смертности населения, а также заболеваемости и снижения трудоспособности.

Результаты более чем 80 исследований доказывают связь между средними показателями употребления алкоголя на душу населения и смертностью в популяции [10].

В США алкогольассоциированные смерти составляют приблизительно 5% общей летальности [8]. В Российской Федерации этот показатель существенно выше: по данным А.В.Немцова (2007 г.), до 29% мужской и до 17% женской смертности так или иначе связано с употреблением алкоголя [3].

Перечень основных алкогольассоциированных висцеральных поражений включает следующие болезни:

• алкогольный цирроз печени
• алкогольный панкреатит
• поражение сердца и сосудов (в том числе нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, алкогольная кардиомиопатия)
• желудочно-кишечные кровотечения

Помимо перечисленных внутренних болезней, злоупотребление алкоголем приводит к поражению нервной системы, проявляющемуся многочисленными неврологическими и психическими нарушениями (см. ниже).

Повышение смертности населения, сопутствующие злоупотреблению алкоголем висцеральные, неврологические и психические расстройства и развивающееся вследствие пьянства уменьшение трудовых ресурсов превращают алкоголизм в одну из самых дорогих болезней для современного общества. В США ежегодные экономические потери, обусловленные злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом, достигают 185 млрд дол. [6].

Эпидемиологические данные

Алкоголь наряду с кофеином и никотином относится к «легальной триаде» психоактивных веществ (ПАВ), употребление которых (при определенных возрастных ограничениях на приобретение спиртных напитков и табачных изделий) не преследуется законом в странах европейской культуры.

В отличие от запрещенных ПАВ алкоголь у многих потребителей не ассоциируется с опасностью для здоровья. Не менее 95% жителей России, Европы и США хотя бы иногда в тех или иных количествах употребляют спиртные напитки [3, 9].

Алкоголизм является наиболее частой формой зависимости от ПАВ, требующей медицинской помощи и служащей причиной обращения к врачу [11].

Получение точных данных о распространенности алкоголизма в популяции невозможно в связи с отсутствием методов ее достоверной оценки. По мнению ряда экспертов, доля больных алкоголизмом в развитых странах колеблется в пределах 5-12% и в среднем оценивается в 10%. В странах Азии, Африки этот показатель существенно ниже [5, 12].

Критерии диагностики

Злоупотребление алкоголем, даже при наличии опасных медицинских и социальных последствий, не может считаться алкоголизмом при отсутствии признаков алкогольной зависимости, включающей психический и физический компоненты.

В соответствии с принятыми мировыми стандартами диагностика алкогольной зависимости в настоящее время производится на основе констатации совокупности формализованных критериев, предусмотренных МКБ-10 и (в североамериканских странах) DSM-IV.

В соответствии с критериями DSM-IV для квалификации пристрастия или зависимости от ПАВ, в том числе алкоголя, необходима констатация не менее трех из следующих симптомов: 1) толерантность; 2) синдром отмены; 3) постоянное желание или неудачные попытки уменьшить употребление веществ; 4) употребление веществ в больших, чем поначалу предполагалось, количествах; 5) нарушения социальной и профессиональной деятельности, а также деятельности, направленной на отдых и развлечения; 6) затрата большого количества времени, необходимого для получения веществ; 7) продолжение употребления веществ, несмотря на возникающие в результате этого употребления проблемы [7].

Необходимым и достаточным условием диагностики алкогольной зависимости как основы алкоголизма мы считаем констатацию следующих основных феноменов: 1) алкоголь занимает неподобающе высокое место в иерархии ценностей индивида; 2) употребляемые количества спиртных напитков всегда или в большинстве случаев превосходят предполагаемые или планируемые величины (утрата контроля дозы алкоголя); 3) употребление алкоголя продолжается вопреки возникающим препятствиям, противодействию со стороны окружения, профессиональным и социальным интересам индивида; 4) употребление алкоголя сопровождается развитием синдрома отмены.

Первые три критерия служат отражением психического компонента алкогольной зависимости, а последний отражает ее физический компонент.
Психический и физический компоненты алкогольной зависимости неравнозначны в смысле их опасности и влияния на динамику и исход болезни.
Толерантность к алкоголю, физическая зависимость от него и синдром отмены как главное отражение физической зависимости не отличаются постоянством. Их наличие и тяжесть определяются фазными состояниями болезни. В период стабильного воздержания от алкоголя физическая зависимость исчезает.

Психическая зависимость от алкоголя формируется раньше физической и в отличие от нее не исчезает даже в период ремиссии. Именно психической зависимостью от алкоголя (или любого другого ПАВ) объясняется склонность алкоголизма (или любой другой аддиктивной1 болезни) к неблагоприятному течению.

Гендерные особенности

Алкоголизм у женщин развивается в 3-5 раз реже, чем у мужчин [6, 9]. Вместе с тем в соответствии с некоторыми данными, в последние годы отмечается тенденция к уменьшению различия в мужской и женской заболеваемости. В частности, указывается на то, что если в прежние годы в среде учащихся и студентов злоупотребление алкоголем чаще встречалось у юношей, чем у девушек, то в настоящее время эти показатели уравниваются, а в отдельных молодежных субпопуляциях пьющие девушки количественно превосходят пьющих юношей [11].

В немедицинской среде существует устойчивое представление, разделяемое некоторыми специалистами, о злокачественной природе и практической неизлечимости женского алкоголизма. Другие специалисты (в том числе А.Ю.Егоров и ЛКШайдукова, 2005) критически оценивают данное представление, относя мнение о злокачественном течении женского алкоголизма за счет стигматизации пьющих женщин [1].

По нашему мнению, представление о злокачественном характере и неизлечимости женского алкоголизма относится к разряду клинических мифов, но вместе с тем нельзя не признать, что у женщин это заболевание во многом протекает иначе, чем у мужчин.

Алкогольная зависимость развивается у женщин позже, чем у мужчин, но характеризуется более быстрым прогрессированием [6]. Женщины раньше обращаются за врачебной помощью и демонстрируют более высокую приверженность лечению при несколько худших его результатах.

В соответствии с нашими собственными наблюдениями в основе злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости у женщин значительно чаще лежат очевидные психологические проблемы, чем у мужчин. Наконец, преморбидные пограничные психические расстройства у пьющих женщин выявляются вдвое чаще (60-70%), чем у пьющих мужчин (30%) [11].

Алкоголь и нервная система

Систематическое или редкое, но массивное злоупотребление алкоголем во всех без исключения случаях приводит к поражению центральной нервной системы (ЦНС). Наряду с поражением ЦНС развивается повреждение периферических нервов (алкогольная полиневропатия).

Алкогольное поражение ЦНС характеризуется выраженным клиническим многообразием, что, по-видимому, отражает сложность патогенетических механизмов, лежащих в основе вызванных действием алкоголя патологических церебральных процессов, а также значительную вариабельность индивидуальных типов реакций на алкогольную интоксикацию и связанные с ней метаболические нарушения.

Современные исследования показывают, что в основе алкогольного поражения ЦНС лежат три основных патогенетических фактора [6, 11]:

• алиментарный (обусловленный нарушениями питания) дефицит тиамина (витамина В1)
• снижение содержания гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в ткани мозга
• эксайтотоксические2 эффекты глутамата

Последний механизм играет ключевую роль в развитии острых алкогольных расстройств и алкогольной церебральной атрофии.

Злоупотребление алкоголем приводит к повышенному синтезу NMDA-рецепторов, природным лигандом которых служит глутамат. Синдром отмены алкоголя сопровождается массивным высвобождением глутамата из связи с рецепторами и повреждающим действием на мозговые структуры. При относительно благоприятном течении этого процесса действие глутамата на нервную ткань носит характер «биохимического повреждения», а в более тяжелых случаях глутамат вызывает нейродегенеративные изменения.

Глутаматергические механизмы играют универсальную роль не только в формировании алкогольной энцефалопатии, но и в развитии других видов церебральной атрофии, в том числе болезни Альцгеймера. Антагонистическим воздействием на NMDA-рецепторы и обусловленными им антиглу-таматергическими свойствами объясняется эффективность мемантина в лечении как деменции, так и - как показывают некоторые исследования и наш собственный опыт - в лечении острой алкогольной энцефалопатии [4, 11].

Алкогольное поражение ЦНС включает многочисленные психопатологические и неврологические симптомы.

По нашему мнению, с точки зрения патогенеза алкогольные церебральные расстройства могут быть разделены на типичные формы, в развитии которых основную роль играют охарактеризованные выше патогенетические факторы (и вызванные ими нейрометаболические сдвиги), и атипичные

формы, генез которых во многом определяется наследственным предрасположением (что проявляется наличием психических расстройств шизофренического и параноидного спектров у родственников больных алкоголизмом) и особенностями преморбидной конституции.

Типичные формы алкогольного поражения ЦНС включают следующие состояния:

• синдром отмены алкоголя
• похмельные судорожные припадки (алкогольная эпилепсия)
• типичные варианты белой горячки
• энцефалопатия Вернике
• корсаковский психоз
• алкогольная деменция
• умеренные и стертые (субклинические) проявления когнитивной дисфункции

Атипичные формы алкогольного поражения ЦНС

представлены следующим перечнем:

• атипичные (эндоформные) варианты белой горячки (в том числе описанные рядом авторов онейроидный и параноидный делирии)
• алкогольный параноид
• острые и хронические алкогольные галлюцинозы
• алкогольный бред ревности

Разделение алкогольного поражения ЦНС на типичные и атипичные формы представляет отнюдь не только академический интерес. Типичные варианты алкогольных церебральных расстройств имеют следующие принципиальные отличия от атипичных форм:

• более высокая доля неврологических симптомов в общей структуре болезненных проявлений (например, неврологические нарушения в структуре энцефалопатии Вернике имеют значительный перевес над психопатологическими симптомами, а алкогольная эпилепсия в принципе представляет собой сугубо неврологический феномен)
• более высокие частота развития и тяжесть когнитивной дисфункции
• выраженное соматическое отягощение острых психопатологических синдромов
• высокая летальность (способная достигать 8% при алкогольном делирии и 40% - при энцефалопатии Вернике) Отмеченные различия в течении и прогнозе предполагают принципиальные отличия лечебной тактики.

Типичные формы зачастую требуют интенсивной терапии, а в ряде случаев реанимационных подходов, и целями лечебных мероприятий являются коррекция нейрометаболических сдвигов и поддержка витальных функций.

Лечение атипичных расстройств, главным выражением которых служат эндоформные психопатологические симптомы, может не иметь принципиальных отличий от лечения шизофрении или паранойяльных синдромов, и основным средством их лечения служат нейролептики.

Лечебные подходы

Лечение алкоголизма включает два основных этапа: 1) купирование острых алкогольных расстройств; 2) противорецидивную терапию.

Купирование острых алкогольных расстройств в

первую очередь включает предупреждение или устранение синдрома отмены и его осложнений - похмельных судорожных припадков и алкогольного делирия.

Препаратами первого выбора в лечении синдрома отмены алкоголя и его осложнений служат ближайшие аналоги этанола, фармакологические эффекты которых обусловлены ГАМКергической активностью - производные бензодиазепина. Из группы бензодиазепинов в лечении острых алкогольных расстройств первую очередь используют диазепам (релиум), хлордиазепоксид (элениум) и - с несколько меньшей эффективностью - лоразепам (лорафен).

Для устранения симптомов отмены алкоголя и предупреждения его осложнений бензодиазепины назначаются в достаточно высоких начальных дозах.

Принцип высоких начальных доз не всегда соблюдается в российской наркологической практике, что, возможно, объясняется опасениями врачей из-за возможного риска развития побочных эффектов. Вместе с тем клиническая практика показывает, что высокие дозы бензодиазепинов, назначенных в период острой отмены алкоголя, обычно не создают существенного риска для здоровья пациентов, тогда как способность этих препаратов устранить острые абстинентные состояния и во многих случаях предотвратить развитие судорожных припадков и белой горячки не вызывает сомнений. В тех неблагоприятных случаях осложненного алкоголизма, когда развитие алкогольного психоза оказывается невозможным, своевременно назначенные бензодиазепины (равно как и другие, рассматриваемые ниже, средства рациональной терапии) позволяют смягчить течение психоза и улучшить его исход, в том числе, что наиболее важно, повысить выживаемость больных алкоголизмом.

Рискованным лечебным подходом следует считать внутривенное введение диазепама. Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко демонстрируют повышенную чувствительность дыхательных центров головного мозга к респираторно-супрессивному действию препарата, и внутривенная инъекция диазепама может привести к остановке дыхания. Важно также принимать во внимание, что биодоступность диазепама при внутримышечном введении сравнительно невелика, что объясняется особенностями всасывания вещества при физиологических значениях pH скелетной мускулатуры. Таким образом, внутривенное введение диазепама рискованно, а внутримышечное - недостаточно эффективно. Вместе с тем следует отметить, что диазепам, назначенный в достаточных дозах, в большинстве случаев быстро и эффективно устраняет острые проявления синдрома отмены алкоголя и в парентеральном введении препарата, таким образом, нет клинической потребности.

Для эффективного устранения симптомов отмены алкоголя и предупреждения развития делирия диазепам назначается в дозе 10-20 мг, хлордиазепоксид - в дозе 30-60 мг и лорафен - в дозе 2-4 мг. Через 1 ч при отсутствии должного эффекта препараты назначаются повторно [5, 12].

Дозировки, необходимые для поддерживающей терапии синдрома отмены алкоголя или алкогольного делирия, приведены в таблице.

Наряду с бензодиазепинами в клинике алкоголизма находят применение другие ГАМКергические препараты, а именно барбитураты и противосудорожные средства - карбамазепин (финлепсин) и вальпроаты (депакин).

Наряду с карбамазепином и вальпроатами в последние годы все более широкое применение в клинической практике находят новые противосудорожные средства - ламотриджин (конвульсан) и топирамат (макситопир). Исследование результатов терапии 125 больных алкоголизмом, проведенное Е.М.Крупицким и соавт. (2009 г.), показало, что ламотриджин и в несколько меньшей степени топирамат сопоставимы с диазепамом и превосходят мемантин в способности устранять острые проявления отмены алкоголя [2].

К приведенным данным следует добавить, что в отличие от диазепама и других бензодиазепинов ламотриджин и топирамат не вызывают избыточной седации и не снижают когнитивные функции. Более того, наличие у ламотриджина и топирамата антиглутаматергических свойств позволяет предполагать улучшение когнитивного функционирования подобно тому, как это (но, видимо, в гораздо большей степени) происходит при лечении когнитивных расстройств с помощью мемантина.

Обнаруженные Е.М.Крупицким и соавт. (2009 г.) свойства ламотриджина и топирамата относятся к категории off label effects и пока не позволяют рассматривать эти препараты в качестве безусловной альтернативы бензодиазепинам в лечении острых алкогольных расстройств, однако дальнейшие исследования, подтверждающие их безопасность и эффективность, весьма вероятно, могут послужить основанием для пересмотра существующих лечебных стандартов.

Необходимо подчеркнуть, что ГАМКергические препараты (и, с некоторыми оговорками, антагонисты глутамата) характеризуются патогенетически направленным действием и поэтому рассматриваются в качестве предпочтительных средств терапии острых алкогольных расстройств. Применение с этой же целью нейролептиков как альтернативных лекарственных средств недопустимо по трем основным причинам: 1) нейролептики лишены способности воздействовать на патогенетические механизмы, лежащие в основе синдрома отмены алкоголя и его осложнений, и поэтому оказывают лишь опосредованное и слабое воздействие на указанные состояния; 2) нейролептики повышают судорожную готовность, ухудшают неврологические функции и проявляют многие другие побочные эффекты, ухудшающие состояние больных алкоголизмом.

Необходимым компонентом терапии острых алкогольных расстройств и предупреждения (или лечения) острых форм алкогольной энцефалопатии является нормализация биохимических процессов в головном мозге с помощью витаминов. Больным назначают тиамин (витамин В1) и во вторую очередь другие витамины, в том числе пиридоксин (витамин В6), цианокобаламин (витамин В12) и никотиновую кислоту (витамин PP).

Лечебная суточная доза тиамина составляет 100 мг. В неврологически отягощенных случаях, а также при энцефалопатии Вернике (или при угрозе ее развития) необходимая суточная доза тиамина увеличивается до 300500 мг.

Помимо перечисленных лечебных мер, терапия острых алкогольных расстройств включает внутривенную капельную инфузию, целями которой служат регидратация и восстановление электролитного баланса (восполнение дефицита ионов калия и магния).

В числе различных типов инфузионных препаратов оптимальными характеристиками обладают электролитные (кристаллоидные) растворы. В применении поливинилпирролидона (гемодеза) и растворов глюкозы (за исключением сравнительно нечастых случаев гипогликемии) обычно не возникает клинической потребности. Более того, введение глюкозы (равно как любых других углеводов) требует повышенных доз тиамина, дефицит которого у больных алкоголизмом представляет, как уже говорилось выше, типичное явление. В тех случаях, когда инфузионная терапия с помощью препаратов глюкозы все же назначается больным алкоголизмом, данная лечебная мера должна предваряться парентеральным введением тиамина.

Эффективное лечение синдрома отмены алкоголя предполагает соблюдение трех основных принципов: 1) неотложный характер терапии; 2) патогенетическое обоснование в выборе лекарственных средств; 3) оптимальная очередность лечебных мероприятий.

Если первые два принципа обычно не вызывают вопросов, то последний, по нашему мнению, требует специального комментария.

Характерной врачебной ошибкой является назначение инфузионной терапии без предварительного приема бензодиазепинов или других ГАМКергических лечебных средств. В отличие от последних инфузионная терапия per se не оказывает никакого влияния на синдром отмены алкоголя, а введение растворов глюкозы без соответствующей коррекции тиамином способно при наличии предрасположения прямо спровоцировать развитие энцефалопатии Вернике.

Дозы бензодиазепинов, рекомендуемые для поддерживающей терапии синдрома отмены алкоголя и алкогольного делирия (по A.Ballinger и S.Patchett, 2005)

Препарат

Дозировка

Диазепам

10 мг каждые 6 ч в течение 1 сут; далее 5 мг каждые 6 ч в течение 2 сут

Хлордиазепоксид

30 мг каждые 6 ч в течение 1 сут; далее 15 мг каждые 6 ч в течение 2 сут

Лоразепам

2 мг каждые 6 ч в течение 1 сут; далее 1 мг каждые 6 ч в течение 2 сут

Главной целью противорецидивной терапии алкоголизма служит стойкая ремиссия болезни. В тех случаях, когда больные алкоголизмом, несмотря на проводимое лечение, не в состоянии полностью прекратить употребление алкоголя и обозначенная цель оказывается недостижимой, терапия носит поддерживающий характер, и ее целью является улучшение течения болезни, а именно уменьшение частоты и тяжести алкогольных эксцессов, предупреждение запоев и смягчение неблагоприятных последствий злоупотребления алкоголем.

Противорецидивная (поддерживающая) терапия алкоголизма в большинстве развитых стран проводится с применением трех основных лекарственных средств: дисульфирама, налтрексона и акампросата.

Дисульфирам является классическим средством аверсивной терапии алкоголизма. В основе фармакологической активности дисульфирама лежит необратимое подавление активности ацетальдегиддегидрогеназы фермента, катализирующего превращение ацетальдегида в ацетат (уксусную кислоту). Накопление в организме ацетальдегида под влиянием дисульфирама при употреблении алкоголя приводит к развитию «ацетальдегидного синдрома», или дисульфирамалкогольной реакции (ДАР).

ДАР характеризуется следующими клиническими проявлениями:

• повышение артериального давления
• тахикардия
• сердцебиение
• пульсирующая боль в голове
• нечеткость зрения
• тошнота и рвота
• одышка и чувство нехватки воздуха

Самым наглядным симптомом ДАР служит покраснение кожных покровов, а основным проявлением аверсивного действия дисульфирама и его наиболее полезным терапевтическим эффектом является страх смерти, который в случае успешной терапии вынуждает больного алкоголизмом прекратить употребление спиртных напитков.

Начальная (в течение первых 5 дней) суточная доза дисульфирама обычно составляет 800 мг. Для дальнейшей поддерживающей терапии рекомендуется прием дисульфирама в ежедневной дозе 400 мг обычно по 200 мг 2 раза в день. В ряде случаев препарат назначается в дозе 800 мг через день (или 3 раза в неделю) [12].

Продолжительность курса аверсивной терапии дисульфирамом обычно определяется клинической потребностью. В ряде случаев целесообразно применение коротких курсов в ситуациях, способных спровоцировать очередной алкогольный эксцесс.

К сожалению, несмотря на применение любых терапевтических подходов, лечение алкоголизма характеризуется низкой эффективностью, что определяется рядом причин, в том числе слабой мотивацией пациентов к лечению и, следовательно, их недостаточным желанием (комплаенс) следовать врачебным рекомендациям. В соответствии с мнением некоторых специалистов (правомерность которого подтверждается нашими собственными клиническими наблюдениями) комплаенс при лечении дисульфирамом и, следовательно, эффективность терапии могут существенно возрастать при контроле за приемом препарата со стороны родственников, в первую очередь супругов больных алкоголизмом [12].

Инновационной и весьма удачной лекарственной формой дисульфирама являются, по нашему мнению, растворимые в воде («шипучие») таблетки, производимые компанией «Actavis» под классическим названием «Антабус».

Растворимость Антабуса в воде при отсутствии вкуса и запаха позволяет родственникам больного (при отсутствии риска серьезных осложнений ДАР) добавлять препарат в еду или питье в случаях потенциальной эффективности терапии при отказе пациента от лечения.

Таким образом, каждый прием растворимой таблетки в отличие от обычной будет обеспечивать достоверное поступление препарата в организм пациента.

Кроме того, быстрое поступление препарата в кровь, обеспечиваемое данной лекарственной формой, предполагает своевременное развитие клинического эффекта, что может иметь безусловное значение в практике лечения алкоголизма.

Таблетки Антабуса выпускаются в двух видах по 200 и 400 мг, что соответствует отмеченным выше дозам, рекомендованным для поддерживающей терапии.

Повидимому, многим практическим наркологам знаком феномен, который можно определить как «эффект синусоиды» и который отражает колебания результативности лечения алкоголизма (и, наверное, некоторых других болезней) с помощью разных лекарственных средств. Появление нового препарата обычно сопровождается повышением эффективности лечения, в том числе благодаря своеобразному плацебокомпоненту его действия. Затем, после неизбежного накопления случаев неудачной терапии и формирования более негативного представления о препарате или методе лечения среди пациентов и их родственников эффективность лечения снижается, с тем чтобы вновь повыситься через несколько лет при возрастающем интересе к реже назначавшемуся и поэтому «подзабытому» лекарству. Динамика популярности и в известной мере опосредованной психологическими факторами клинической эффективности лекарственных средств приобретает, таким образом, характер синусоиды. В соответствии с нашими наблюдениями популярность и, следовательно, потенциальная клиническая эффективность аверсивной терапии алкоголизма в настоящее время переживают очередной подъем, и появление новой формы дисульфирама в виде растворимых таблеток, безусловно, может существенно расширить возможности практических врачей в противорецидивной (поддерживающей) терапии алкогольной зависимости.

Наряду с фармакологической терапией в лечении алкоголизма применяются психотерапия и другие нелекарственные подходы. В соответствии с лечебными стандартами ВОЗ оптимальными психотерапевтическими подходами в лечении (как и других аддиктивных болезней) считается когнитивная и поведенческая психотерапия [7, 12].

Следует отметить, что сочетание психотерапии и фармакологической терапии алкоголизма может повысить эффективность последней благодаря более успешной реализации ее потенциала.



1От англ. addiction «пристрастие».
2От англ. excitement «возбуждение» и toxic «токсический».

Литература

1. Егоров АЮ, Шайдукова ЛК. Современные особенности алкоголизма у женщин: возрастной аспект. Наркология. 2005; 9:4955.
2. Крупицкий Е.М., Руденко АА, БураковАМ. и др. Сравнительная эффективность применения препаратов, влияющих на глутаматергическую нейротрансмиссию, для купирования алкогольного абстинентного синдрома. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. ВМБехтерева, 2009; 1:37433. Немцов АВ. Алкоголизм в России: история вопроса, современные тенденции. Журнал неврологии и психиатрии имени С.сКорсакова. 2007; Алкоголизм (приложение), выпуск 1:37.
4. Сиволап ЮЛ., Савченков ВА, Янушкевич М.В., Яковчук АМ. Клиническое наблюдение благоприятного исхода энцефалопатии Вернике. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. 2006; 2: 289.
5. Ballinger A, Patchett S. Saunders' Pocket Essentials of Clinical Medicine. 3rd ed. Edinburgh, Elsevier, 2005.
6. Brust JCM. Neurological Aspects of Substance Abuse. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Inc., 2004.
7. Enoch IMA, Goldman D. Problem drinking and alcoholism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2002; 65 (3): 4418.
8. Hanson GR, Li TK Public health implications of excessive alcohol consumption. JAMA 2003; 289:3017.
9. Mann K, Hermann D, Heinz A One hundred years of alcoholism: the twentieth century. Alcohol Alcohol 2000; 35 (10): 715.
10. Rehm J, Greenfield TK, Rogers JD. Average volume of alcohol consumption, patterns of drinking and allcause mortality. Results from the US. National Alcohol Survey. AmJ Epidemiol 2001; 153: 6471.
11. Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med 2005; 352 (6): 596607.
12. Semple D, Smyth R, Burns J et al. Oxford Handbook of Psychiatry. New York: Oxford University Press, 2006.

1 июля 2012 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика