Тактика ведения простудных ринитов у детей различных возрастных групп
Статьи
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», 2011 И.А. Прилепина, доцент кафедры поликлинической педиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ, канд. мед. наук
Участковому педиатру как специалисту, решающему трудную задачу установления диагноза при первом визите больного, необходимы знания по современной диагностике, лечению и профилактике заболеваний ЛОР-органов, что обусловлено высокой распространенностью данной патологии в детском возрасте [2–4, 6].
Кроме того, острые и обострения хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха часто являются клиническими симптомами или осложнениями ОРВИ, детских инфекций (скарлатина, корь и др.). Нередко при этом отмечается ринит. Для выяснения причины затрудненного носового дыхания, которое ведет к нарушению функционирования всех органов и систем, необходимо проводить дифференциальный диагноз, основанный на результатах комплексного обследования.
АНАМНЕЗ И ОСМОТР
При сборе анамнеза основное внимание уделяют жалобам, моменту развития заболевания и длительности его течения, сезонности проявлений, наличию фоновых заболеваний, а также наследственной предрасположенности. При внешнем осмотре оценивают цвет и целостность кожных покровов носа и проекций околоносовых пазух, форму носа, состояние области внутреннего угла глаза, глазного яблока и щек. При пальпации и перкуссии определяют наличие болезненности, деформацию костей носа и верхней челюсти в области проекций околоносовых пазух. Педиатрам доступен осмотр передних отделов носа с помощью направленного источника света (фонаря). При этом удается определить наличие, количество, характер и цвет отделяемого в полости носа.
В ряде случаев необходимо проведение рентгенологического исследования для выявления травматических повреждений костей носа и/или исключения синусита. При затруднении в постановке диагноза необходимо направить пациента на консультацию к оториноларингологу. Для выявления аллергической природы некоторых ЛОР-заболеваний необходимы обследование (кожные пробы, цитология назального секрета, клинический анализ периферической крови, иммунный статус, выявление сенсибилизации и т. п.) и консультация аллерголога-иммунолога.
Следует помнить, что инфекционные риниты (особенно рецидивирующие) могут приводить в дальнейшем к развитию астмы и хронической обструктивной легочной патологии. Высокочувствительные методики выявляют вирусную этиологию у 80% школьников с симптомами простуды и у 50% взрослых с астмой [1]. Из-за большого количества возбудителей, которые могут вызывать данное заболевание, четкой сезонности не существует. В этиологии острого катарального насморка основное значение имеют понижение местной и общей реактивности организма и активация микрофлоры в полости носа. Простуде более подвержены дети со сниженной резистентностью, особенно при наличии хронических заболеваний или часто болеющие.
ПРОЯВЛЕНИЯ
Для острого катарального ринита характерно острое внезапное начало и поражение сразу обеих половин носа. Лишь при травматическом остром рините процесс может ограничиваться одной половиной носа. Нередко одновременно в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка околоносовых пазух в связи со своей однотипностью, при этом диагноз звучит как риносинусит. У детей, особенно раннего возраста, этот процесс распространяется на слизистую оболочку носоглотки (ринофарингит) и околоносовых пазух (риносинусит).
В клинике острого катарального ринита выделяют 3 стадии течения, последовательно переходящие одна в другую: 1) сухая стадия раздражения; 2) стадия серозных выделений; 3) стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения).
В течении воспалительного процесса различают 2 фазы: альтерация и пролиферация. Первая фаза продолжается до 3 дней и сопровождается выраженным затруднением носового дыхания за счет отека слизистой оболочки и повышенного уровня продукции назального секрета, который, как правило, имеет жидкую консистенцию. Важно отметить, что отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха. Это создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений (синуситы, отиты).
Затем наблюдается загустение носового секрета. При этом нарушается работа мукоцилиарного клиренса. Эта симптоматика сопровождается чиханием, понижением обоняния, гнусавостью и кашлем. Иногда имеет место боль в области переносицы или лба.
Клиника ринита обычно разрешается на 7–10-й день, в противном случае следует заподозрить развитие осложнений (синусит, отит) и направить ребенка на консультацию к оториноларингологу.
ОСОБЫЕ ГРУППЫ ДЕТЕЙ
Острый ринофарингит в раннем детском возрасте имеет ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относится узость носовых ходов, что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа, которая не позволяет ребенку нормально сосать грудь. У новорожденного понижена приспособляемость к новым условиям дыхания, носовое отделяемое он не может активно удалять. После нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появиться признаки нарушения функции желудочно-кишечного тракта (рвота, метеоризм, аэрофагия, понос). В детском возрасте острый ринофарингит часто осложняется острым средним отитом, чему способствуют распространение воспаления из носоглотки на слуховую трубу и возрастная анатомическая особенность – короткая и широкая слуховая труба.
Следующая группа детей, заслуживающая внимания участкового педиатра, – это дети с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Повышение внутричерепного давления само по себе может вызывать гиповентиляцию легких, приводящую к недостаточному поступлению кислорода в кровь. Нарушение функции внешнего дыхания при ОРВИ также приводит к кислородному голоданию клеток. Особенности сопутствующей патологии (анемия, рахит и др.) у этих детей являются серьезным фактором, осложняющим снабжение тканей кислородом в условиях гипоксии. В силу вышеперечисленных фактов становится понятно, почему у этих детей резко страдает самочувствие, более выражена общая интоксикация, клинические симптомы яркие и более тяжело протекающие. Часто у детей с перинатальной энцефалопатией развиваются бактериальные осложнения, так как они относятся к группе детей со сниженной резистентностью.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапию острого ринита следует начинать как можно раньше. Необходимо помнить, что воспалительный процесс может перейти на слизистую оболочку околоносовых пазух и привести к развитию осложнений (орбитальных и внутричерепных). Кроме того, отсутствие лечения или нерациональная терапия могут привести к хронизации процесса. Лечение всегда комплексное, включающее общие и местные мероприятия, как правило, амбулаторное.
Больному лучше находиться в комнате с теплым и увлажненным воздухом (это уменьшает тягостное ощущение сухости и жжения в носу). Диета не должна быть раздражающей, необходимо исключить пищу, содержащую ароматизаторы или красители: они усиливают проявления ринита (за счет усиления аллергического компонента) у маленьких детей. Рекомендуется обильное теплое питье (морсы, компоты, фиточаи).
В период закупорки носовых ходов рекомендуется не пытаться насильственно дышать носом; сморкаться следует без большого усилия и одномоментно только через одну половину носа, чтобы не забрасывать патологическое отделяемое через слуховые трубы в среднее yxо.
Ирригационная терапия
Введению носовых капель должно предшествовать освобождение полости носа от назального секрета путем отсмаркивания, удаления слизи с помощью специальных отсосов или промывания физиологическим раствором или препаратами на основе морской воды (Отривин® Море).
Появление на фармацевтическом рынке комплекса средств Отривин Бэби (?Новартис Консьюмер Хелс?) значительно облегчает проведение очищения и увлажнения слизистой оболочки носа при лечении ринитов у детей раннего возраста. Комплекс средств Отривин Бэби включает: капли для орошения полости носа, спрей, аспиратор назальный, сменные насадки для аспиратора.
Конструкция аспиратора Отривин Бэби не позволяет воздуху проникать внутрь носовых ходов и предотвращает обратное попадание слизи. Форма и размер компонентов исключают риск несчастного случая при использовании. Безопасность процедуры позволяет проводить ее так часто, как этого требует состояние ребенка. Использование сменных одноразовых насадок предотвращает реинфицирование. Капли для орошения полости носа в одноразовых флаконах-капельницах – это стерильный изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор), уровень pH которого близок естественной секреторной жидкости слизистой носа. Отривин Бэби способствует разжижжению слизи и облегчает ее удаление из носовых ходов, усиливает резистентность слизистой оболочки носа к болезнетворным бактериям и вирусам, способствует удалению аллергенов при аллергических ринитах.
Назальные деконгестанты
Применение лекарственных средств, купирующих насморк при ОРВИ, не только улучшает самочувствие ребенка, но и предупреждает развитие возможных осложнений. С этой целью используются препараты, вызывающие вазоконстрикцию сосудов слизистой носа, – назальные деконгестанты. В педиатрической практике используются преимущественно местные деконгестанты, причем на основе имидазолинов (оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин).
Имидазолины являются альфа2-адреномиметическими лекарственными средствами. При их использовании активируются альфа2адренорецепторы сосудов слизистой носа, что приводит к назальной вазоконстрикции. Благодаря этому уменьшаются гиперемия и отек слизистой, снижается уровень назальной секреции, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, что приводит к нормализации в них давления. При этом купируется насморк, улучшается носовое дыхание и исчезает чувство заложенности?. Кроме этого, уменьшение отека слизистой в области глоточного устья слуховой трубы способствует адекватной аэрации среднего уха.
Важно помнить, что большинство вазоконстрикторов не рекомендуется применять длительными курсами, более 7 дней подряд. Часто родители не знают, что есть нежелательные побочные эффекты, применяют лекарственные средства бесконтрольно, используя взрослые дозировки [8, 11]. Именно с этим связано большое количество осложнений и предубеждение специалистов к этой группе препаратов.
Необходимо отметить, что основной проблемой применения местных сосудосуживающих средств является высушивание слизистой оболочки носа. Это побочное действие часто является причиной развития бактериального процесса в околоносовых пазухах. Поэтому перспективным является использование средств, которые наряду с действующим веществом содержат увлажняющие компоненты [7]. Последние способствуют более равномерному распределению сосудосуживающего ингредиента на поверхности слизистой оболочки носа и, следовательно, более длительному лечебному эффекту. Топическим вазоконстриктором, полностью отвечающим требованиям, предъявляемым к современным медикаментам, является Отривин® – лекарственная форма ксилометазолина с увлажняющими компонентами. Отривин® содержит сорбитол, который обладает свойствами увлажнителя, нормализует уровень жидкости в слизистой, не допуская пересыхания и раздражения, и оказывает смягчающее действие, а также метилгидроксипропилцеллюлозу, производящую увлажняющий эффект за счет усиления вязкости раствора. Преимуществами препарата Отривин® являются высокая эффективность, которая позволяет активно снимать заложенность носа за счет сужения кровеносных сосудов слизистой, не раздражая ее и не нарушая функцию реснитчатого эпителия носоглотки, продолжительное действие (до 12 ч), возможность применения до 10 дней при хроническом или затянувшемся насморке. Отривин® выпускается в 2 формах. Капли (0,05%) назначаются детям с грудного возраста до 6 лет. Применяются по 1–2 капли 2–3 раза в сутки в каждый носовой ход. Спрей дозированный (0,1%), рекомендуется использовать у взрослых и детей старше 6 лет. Применяется по 1 дозированному впрыску 2–3 раза в сутки в каждый носовой ход. К преимуществам спрея относят: равномерное орошение слизистой носа, возможность достигать самых верхних участков носовой полости, четкие дозировки количества лекарства, экономичность.
В состав препарата Отривин® Ментол (дозированный спрей 0,1%, применяется у детей от 6 лет) наряду с основным сосудосуживающим веществом и увлажняющими компонентами входят ментол и эвкалипт. Эти вещества обладают выраженным антибактериальным эффектом. Поэтому Отривин® Ментол официально рекомендован к применению при простуде, сопровождающейся насморком. Отривин® Ментол помогает быстро устранить отек слизистой носа, облегчает носовое дыхание, а также дает ощущение прохлады и свежести.
При слизисто-гнойном отделяемом из носа назначают местные антибактериальные спреи. С целью разжижения густого и вязкого секрета рекомендуется введение N-ацетилцистеина. Сосудосуживающим эффектом при рините также обладают антигистаминные препараты I поколения.
Таким образом, в настоящее время в арсенале врачей-педиатров имеются эффективные лекарственные средства, рациональное применение которых позволяет быстро купировать клинические проявления воспаления слизистой носоглотки при ОРВИ, что не только улучшает самочувствие, но и предупреждает развитие возможных осложнений.
Список использованной литературы находится в редакции.
