Осень. Опять ОРВИ!

Опубликовано в журнале: «Практика педиатра» Октябрь, 2014

Ключевые слова: часто болеющие дети, ОРВИ у детей, Анаферон детский, Эргоферон, противовирусная терапия, повторные курсы терапии
Keywords: frequently ill children, acute respiratory infections in children, Anaferon, Ergoferon, antiviral therapy, repeated courses of therapy

Мы встретились c Александром Борисовичем Малаховым, д. м. н., профессором кафедры детских болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, чтобы в преддверии роста сезонной заболеваемости ОРВИ и эпидемии гриппа обсудить эту актуальную тему.

Александр Борисович, охарактеризуйте, пожалуйста, общую картину заболеваемости ОРВИ в настоящее время.

Как обычно бывает в начале осени, даже на фоне относительно хорошей погоды заболеваемость острыми респираторными инфекциями повышается. Например, по сравнению с последней неделей августа, к концу сентября, по данным Росэпиднадзора, число ОРИ в Москве выросло примерно вдвое практически во всех возрастных категориях. При этом заболеваемость детей по-прежнему многократно превышает аналогичный показатель среди взрослых. Аналогичная ситуация и по Российской Федерации в целом. Я хочу отметить, что ежегодно появляющиеся публикации о росте числа заболевших с началом эпидемического сезона довольно банальны и часто сводятся к ожидаемым выводам: для борьбы с заболеваемостью педиатры должны всем назначать медикаментозную профилактику, а для борьбы с уже развившейся инфекцией – медикаментозное же лечение. Подобные публикации напоминают обсуждение необходимости тушения пожара во время самого пожара: тушить всеми подручными средствами везде без разбора! А между тем проблему ОРИ среди детского населения необходимо оценивать более глубоко. Ведь данные эпидемиологов по заболеваемости представляют только поперечный срез проблемы, сиюминутное ее состояние. Более правильно, на мой взгляд, говорить о проблеме в целом, рассматривая ее во временном аспекте.

Вы имеете в виду анализ детской заболеваемости ОРИ на протяжении целого года?

Нет, мне кажется правильным рассматривать тему острых респираторных инфекций у детей комплексно, и прежде всего в возрастном аспекте. А также учитывать ряд важных факторов, которые влияют на восприимчивость ребенка к инфекциям верхних дыхательных путей. С одной стороны, педиатр уже знает, что при прочих равных условиях каждый ребенок, родившийся у него на участке, практически не будет болеть первые месяцы жизни, затем частота ОРИ будет постепенно возрастать и за первые 10 лет жизни проявится двумя значительными всплесками, совпадающими с началом посещения детского сада и младших классов школы. В цифрах это можно представить примерно так. Дети младшего возраста в среднем болеют ОРВИ 3–4 раза в год, однако 30–40% этих детей болеют не менее 6–8 раз ежегодно. Дети, которые начинают посещать детские дошкольные учреждения, в первый год болеют ОРИ в 1,5–2 раза чаще, чем их сверстники, находящиеся дома, но обычно частота ОРИ уменьшается к старшим группам детского сада. Аналогичная закономерность прослеживается и у школьников. После второго всплеска в 1–2-м классах частота респираторных инфекций снижается с возрастом: ученики средних и старших классов болеют в среднем 2–3 раза в год.

Какие факторы оказывают влияние на восприимчивость к инфекциям и на течение ОРИ у детей?

На частоту респираторных инфекций влияет целый ряд факторов. Причем степень их влияния также меняется с возрастом. В раннем возрасте это течение беременности и родов, грудное вскармливание, в возрасте 2–3 лет – степень зрелости регуляторных систем, и прежде всего иммунной и нервной – к началу посещения ДДУ, и т. д. Ряд факторов оказываются значимыми на протяжении всего развития ребенка – особенности питания, режим дня, включая прогулки и физическую нагрузку, наличие у родителей вредных привычек, и прежде всего курение, другие микро- и макроэкологические факторы. И конечно, к ним следует отнести наследственную, врожденную и приобретенную патологию. Все это нужно будет учитывать при разработке ряда мер по профилактике и лечению ОРИ для того или иного ребенка.

Какие подходы используются в настоящее время к снижению заболеваемости ОРВИ у детей? Есть ли смысл говорить о программе ведения каждого отдельного ребенка?

В формате данной статьи невозможно давать исчерпывающую информацию. Поэтому обозначу лишь основные моменты. Прежде чем говорить о подходах, нужно выделить две принципиально разных ситуации. Первая – временное повышение частоты ОРВИ. Как мы уже говорили, это связано с тем, что на фоне возрастающей социализации ребенка его организм начинается чаще сталкиваться с незнакомыми для иммунной системы патогенами. Несмотря на то, что в некоторых публикациях до 80% детского населения авторы умудряются относить к категории часто болеющих, клинический опыт подсказывает, что это не так. То есть, конечно, у большинства детей в начальном периоде посещения организованных коллективов частота ОРИ увеличивается существенно, но уже через год возвращается к прежнему уровню. Вторая ситуация – как раз так называемые часто болеющие дети. Под этой маской из-за недообследованности чаще всего скрываются аллергические заболевания, очаги хронической инфекции и весьма редко – первичные иммунодефициты. И в первой и во второй ситуациях относительно часто развиваются ОРИ. Вся разница лишь в том, что первые довольно быстро прекращают часто болеть, а вот относительно вторых такая тенденция, как правило, сохраняется длительно.

Вот теперь можно говорить о подходах. Детям из первой группы по возможности нужно постараться сохранить естественный ход становления противоинфекционной защиты. Для этого педиатр должен вовремя назначать адекватную терапию (не применяя по несколько иммуностимуляторов одномоментно), убеждать родителей не стремиться как можно быстрее вернуть ребенка в садик (школу). Тем самым, не вызывая гиперстимуляцию и позволяя организму ребенка восстановиться самостоятельно, педиатр сумеет снизить риск «истощения» иммунной системы от слишком частых инфекций. Важно проконтролировать правильный режим жизнедеятельности, обеспечить правильную диету, наличие адекватной физической нагрузки и выполнение медицинских рекомендаций. Возможно в этой ситуации подумать о закаливании, лечебной гимнастике, массаже и пр. Перечисленные меры являются основой для первичной профилактики: дети очень благодарно отзываются на такой подход и довольно быстро переходят из группы с рекуррентным течением респираторных инфекций в группу эпизодически болеющих. Таким детям, как правило, не требуется назначение так называемых иммуномодуляторов, которые за редким исключением оказывают все-таки стимулирующее действие на то или иное звено иммунной системы.
В программе специфической профилактики у этой категории пациентов следует обращать внимание на соблюдение сроков и очередности проведения профилактических прививок согласно национальному календарю. По показаниям должна проводиться обязательная вакцинация против пневмококковой инфекции, гриппа и гемофильной инфекции.
Для лечения ОРИ у этих детей следует применять препараты, которые действуют гибко и адекватно ситуации. Например, релиз-активные препараты на основе антител к интерферону-гамма, которые повышают продукцию интерферонов только в присутствии вируса. К моменту выздоровления ребенка активная продукция интерферонов прекращается, за счет этого организм сохраняет резервы для возобновления адекватного интерферонового ответа при встрече с новым возбудителем.

Конечно, в ряде случаев и для этих детей нужно обеспечивать профилактику ОРИ, однако следует воздержаться от назначения средств, активно вмешивающихся в процессы регуляции иммунных реакций, потому что вслед за стимулирующим воздействием и повышением активности этих реакций компенсаторно развиваются реакции торможения (гипореактивности), а иногда и истощения. Вместе с тем применение препаратов, пригодных для поддержания функциональных резервов клеток, участвующих в обеспечении неспецифических и специфических защитных реакций, будет наиболее обосновано. К тому же, учитывая то, что некоторое время этим детям придется неоднократно назначать медикаментозное лечение ОРВИ, применять некоторые из препаратов еще и для профилактики во время сезонного эпидемического подъема заболеваемости, необходимо заранее спланировать, какие препараты и в какой последовательности будут использоваться. Или же использовать препараты, для которых разработаны и проверены в исследованиях лечебно-профилактические схемы применения и возможность безопасно и без потери эффективности применять их для лечения повторными курсами.
Конечно, педиатр на участке не имеет возможности разрабатывать полностью индивидуализированные подходы, но при использовании препаратов с избирательным действием, он в большей степени сумеет учитывать особенности отдельных детей.

А как быть с теми детьми, которых вы отнесли ко второй группе?

Что касается детей, у которых частые ОРВИ являются «маской» в отношении другой патологии (атопия, очаги хронической инфекции и др.), то здесь тактика другая. При более внимательном и полном обследовании выясняется, что «частые и затяжные ОРВИ» у этих детей на самом деле могут быть проявлениями других патологических состояний (например, аллергического воспаления или хронической патологии носоглотки). То есть нередко для лечения такого «ОРВИ» ребенок может нуждаться в назначении других групп препаратов. Вместе с тем у этих детей есть четко выраженная предрасположенность к респираторным инфекциям, а для детей с атопическим фенотипом – именно к вирусным инфекциям. С другой стороны, сама респираторная инфекция отрицательно влияет на общее состояние и на течение основного заболевания. В этой ситуации не следует ждать, что высокая частота инфекций спонтанно снизится. Таким образом, эти дети нуждаются в плановой профилактике ОРВИ. Целесообразность использования для профилактики и лечения селективных индукторов интер-феронов очевидна, так как они будут действовать избирательно и физиологично. Применение препаратов, значительно вмешивающихся в работу регуляторных систем организма, в том числе в работу иммунной системы, может приводить у этих детей к неблагоприятным последствиям.

В своих рекомендациях вы упомянули о релиз-активных препаратах на основе антител к интерферону-гамма – что это за препараты и чем они характеризуются?

В настоящее время существует два препарата этого класса, которые применяются в отношении респираторных вирусных инфекций. Опыт применения Анаферона детского насчитывает уже более 12 лет. Наиболее яркой характеристикой данного индуктора интерферона является то, что он влияет в основном на вирус-индуцированную продукцию интерферонов-альфа и -гамма. Кроме того, Анаферон восстанавливает связывающую способность рецепторов. В общей сложности это обеспечивает то, что действие Анаферона носит гибкий физиологический характер. Применяемый для профилактики препарат не стимулирует продукцию интерферонов в отсутствие вируса, но повышает функциональные резервы этой первой линии защиты от вирусов. Анаферон детский, назначенный с лечебной целью, в разгар инфекции способствует значительной активации интерферонового ответа, а за счет влияния на рецепцию обеспечивает достижение результата с меньшей нагрузкой. К моменту выздоровления

Анаферон детский, образно говоря, переключается на режим экономии. Следовательно, особенности терапевтического действия селективного индуктора интерферонов – Анаферона детского – детерминируют удобство для его применения в качестве профилактики и лечения рутинных ОРВИ, особенно для детей первых лет жизни. Второй препарат – Эргоферон, судя по составу, прежде всего разрабатывался для лечения ОРВИ. Эргоферон характеризуется усиленной противовирусной активностью и наличием дополнительного противовоспалительного и антигистаминного действия. Наш опыт применения Эргоферона показывает, что он одинаково показан для лечения ОРВИ у эпизодически болеющих детей, эффективен и хорошо переносится при ОРВИ у детей с атопическим фенотипом. Эргоферон стагнирует выработку гистамина и снижает выраженность гистамин-зависимых реакций, что очень важно для детей, имеющих аллергические заболевания. Как показывают результаты клинических исследований, особенно заметно действие Эргоферона в случаях, когда заболевание проявляется ярко очерченной клинической картиной и, возможно, является микст-инфекцией.

И последний вопрос: что мы ожидаем от правильной профилактики и лечения респираторных инфекций у детей?

У детей первой группы при правильной тактике ведения следует ожидать более легкого, непродолжительного, управляемого течения респираторных вирусных инфекций. В данном случае будет минимизирован риск развития осложнений, инфекция будет быстро завершаться выздоровлением. Весь период «накопления» иммунного опыта будет проходить компактно, и за это время у ребенка не сформируются очаги хронической инфекции. Что касается второй группы детей, то в результате применяемых лечебно-профилактических программ происходит уменьшение количества эпизодов респираторных инфекций. Следовательно, быстрее достигается контроль над течением основного заболевания. Медикаментозная коррекция, как и в первой группе, направлена на сокращение продолжительности и тяжести инфекций, предотвращения осложнений, предупреждения развития суперинфекции и профилактики обострений основного патологического процесса.

Интервью провела заместитель ответственного
редактора журнала «Практика педиатра»
Е.И. Шабельникова

Комментарии