Эффективность лизиноприла в составе комбинированного препарата для лечения АГ и профилактики сердечно-сосудистых катастроф
Статьи
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых распространенных патологий сердечно-сосудистой системы во всём мире и остается одной из главной проблем в клинической кардиологии. Являясь главным фактором риска развития инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и других болезней сердца, АГ также занимает значительный сегмент в статистике смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и причин внезапной сердечной смерти.
В мире около 20-30% взрослого населения страдают АГ, а в РФ по последним данным, уровень заболевания достигает 40%. При чем у мужчин частота высокого сердечно-сосудистого риска составляет 53,3%, а у женщин - 37,7%.
Повышенное артериальное давление (АД) выявляется как у молодых, так и у пожилых людей.
- В возрасте 20-30 лет — у каждого десятого;
- в возрасте от 45- до 50 лет — у каждого пятого;
- в возрасте от 60 лет и старше – у двоих из трёх.
К факторам риска повышения АД относятся: курение, злоупотребление солёной, жирной пищей, алкоголем, стресс, ожирение, отягощённая наследственность.
Повышенный уровень холестерина крови (более 5,0 ммоль/л) также может приводить к повышению АД. Чем выше уровень холестерина, тем выше риск осложнений.
В случае гиподинамии риск развития АГ повышается на 20-50%.
Постоянный контроль за артериальным давлением, а также активное выявление пациентов с АГ, уже является первой ступенью борьбы с данным заболеванием, а ведение здорового образа жизни способствует профилактике развития АГ и сердечно-сосудистых заболеваний.
Несмотря на наличие в современной фармакологии разнообразных антигипертензивных препаратов, лечение АГ в виду ряда причин остается весьма сложной проблемой. Препаратов для лечения представлено много, а правильный выбор сделать сложно, ведь назначая то или иное лекарство, следует учитывать множество нюансов.
Прежде всего необходимо воздействовать на ведущий патогенетический механизм, который привел к повышению АД. Обязательно учитывать данные анамнеза с подробным анализом ранее применяемых гипотензивных средств, для оценки их целесообразности. Также нужно принимать во внимание: наличие факторов риска, состояние органов-мишеней, сопутствующие заболевания и стоимость лечения.
Таким образом лечение АГ заключается в индивидуальном подходе в каждом конкретном случае, поэтому выбор препарата всегда ответственная и нелегкая задача для клинициста.
Среди множества групп препаратов следует отметить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
ИАПФ в настоящее время широко используются в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Обладая хорошим гипотензивным эффектом, они также оказывают и органопротекторное действие, которое связанно с действием на тканевые ренин-ангиотензин-альдостероновые системы в различных органах.
Лизиноприл имеет самую серьезную доказательную базу среди ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента длительного действия.
Лизиноприл также является первым среди ИАПФ препаратом с карбоксильной вместо сульфгидрильной группы, что определяет его более длительное действие (24 часа, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки) и хорошую переносимость.
Основные фармакологические эффекты лизиноприла направлены на периферические сосуды, и проявляются периферической вазодилатацией (соответственно происходит снижение пред- и постнагрузки на миокард), что ведет к снижению общего периферического сопротивления сосудов и системного АД, улучшению местного кровотока. При этом лизиноприл никак не влияет на ЧСС.
Исследование ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), где изучалась смертность от коронарной болезни сердца и частота инфарктов миокарда у пациентов с АГ в основном в возрасте 55 лет, у которых был высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений [1]. Проведено сравнение трех режимов антигипертензивной терапии: 15255 больных принимали хлорталидон в дозе 12,5–25 мг, 9048 – амлодипин в дозе 2,5–10 мг и 9054 – лизиноприл в дозе 10–40 мг/сут. При отсутствии наступления должного эффекта, добавлялся второй препарат (атенолол – 25–100 мг, резерпин – 0,05–0,2 мг однократно в сутки или клонидин – 0,1–0,3 мг 2 раза в сутки). Если и эта схема не срабатывала добавлялся гидралазин – 25–100 мг 2 раза в сутки. По результатам исследования выяснилось, что ни одна из схем не имеет преимущества по предотвращению инфарктов миокарда и смертности от сердечно-сосудистых причин. Однако также выяснилось, что лизиноприл эффективно предотвращал инсульты и госпитализации по поводу стенокардии и ухудшения течения сердечной недостаточности. Кроме того, он превосходил амлодипин в отношении профилактики декомпенсации сердечной недостаточности. По отношению к другим препаратам опережал их в снижении риска развития сахарного диабета 2 типа (СД) и повышения уровня глюкозы крови [2].
Клиническое исследование SAMPLE (Study on Ambulatory Monitoring of Blood Pressure and Lisinopril Evaluation) показало способность лизиноприла тормозить и уменьшать гипертрофию левого желудочка. Индекс массы гипетрофированного миокарда ЛЖ уменьшался на 15,8% при применении лизиноприла в дозировке 20 мг в сутки [3]. лизиноприл также улучшал систолическую и диастолическую функции ЛЖ [4].
В исследовании ELVERA (Effects of amlodipine and lisinopril on Left Ventricular mass) было доказано достоверное уменьшение массы миокарда при назначении лизиноприла у пожилых больных с диагнозом АГ [5].
В довольно крупном исследовании GISSI-3, в котором исследовали более 19 000 пациентов, были получены следующие данные: лизиноприл: в дозировке 5–10 мг, начиная применение с первых суток ОИМ (при стабильных показателях гемодинамики) в течение 6 недель, продемонстрировал достоверное снижение общей смертности и явное улучшение функции левого желудочка [6]. Причем выраженный эффект был отмечен у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом (СД), среди них смертность снизилась в среднем на 32%, а из них снижение смертности в течении 6 недель приема лизиноприла составило в среднем на 27% у больных с СД 1 типа и на 44% у больных с СД 2 типа.
Что касается применения лизиноприла у пациентов с сахарным диабетом, проведено несколько крупных клинических исследований. Например, в многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании EUCLID изучалось влияние лизиноприла на возникновение и прогрессирование диабетической нефропатии и ретинопатии у 530 больных. С диагнозом СД 2 типа без артериальной гипертензии [7]. Результаты показали, что по прошествии 2 лет показатель микроальбуминурии в группе применения лизиноприла оказался на 18,8% ниже по сравнению с группой плацебо. Также в группе лизиноприла было выявлено значительное снижение риска прогрессирования диабетической ретинопатии на 50% в отличии от группы плацебо.
В исследовании BRILLIANT (Blood pressure, Renal effects, Insulin control, Lipids, Lisininopril and Nifedipine Trial) лизиноприл показал достоверное снижение экскреции альбуминов с мочой у пациентов с СД 2 типа. На 40% ниже в группе пациентов, принимавших лизиноприл, в отличии от 8% в группе принимавших Нифедипина ретарда. Таким образом последние 2 исследования указывают на выраженный нефропротекторный эффект данного препарата.
Отдельно стоит коснуться такой клинической проблемы как инсульт, который занимает значительный процент в группе сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании HYVET-PILOT демонстрируется положительный эффект лизиноприла в виде 39%- го снижения риска летального и не летального инсульта у пациентов с АГ в возрастной группе старше 80 лет.
Существует другие крупные клинические испытания (TROPHY, STOP-2, HOT, PREVAIL и др.), которые доказывают тот факт, что терапия лизиноприлом позволила достичь снижения диастолического АД ниже 90 мм рт.ст. у большего количества пациентов, по сравнению с другими группами препаратов, среди которых Эналаприл [8], тиазидным диуретикам: гидрохлоротиазид, бета-адреноблокаторам: метопролол, небиволол [9, 10], антагонистам кальция: амлодипин, верапамил ретард, блокаторам рецепторов ангиотензина: телмисартан [11], валсартан [12].
Резюмируя вышеизложенное, лизиноприл оказывает выраженное воздействие на гемодинамику, достоверно снижает и позволяет контролировать артериальное давление в течение 24 часов. Дополнительно обладает кардиопротекторным, ангиопротекторным и нефропротекторным эффектом, а также рядом положительных метаболических и нейрогуморальных эффектов. Все это позволяет активно использовать лизиноприл в клинической практике при лечении АГ, в том числе у пациентов с сахарным диабетом.
Для лечения пациентов с АГ врачи часто назначают комбинированный препарат Эквамер [13], который сочетает в себе комбинацию иАФП лизиноприла, кальциевого блокатора амлодипина, а также содержит статин - розувастатин.
Все три действующих вещества имеют убедительную доказательную базу. Большим преимуществом такой комбинации является то, что принимать его нужно 1 раз в день [14].
Назначение комбинированного препарата позволяет практическому врачу уменьшить количество принимаемых пациентом лекарств, тем самым повысить приверженность к непрерывному и эффективному лечению.
Литература:
1. Davis B.R., Culter J.A., Gordon D.J. // Am. J. Hypertens. – 1996. –Vol.9. – P.342–360.
2. Black H., Davis B. // J. Hypertens. – 2005. – Vol.23 (Suppl.2). – S.146.
3. Mancia G., Zanchetti A., Agabiti-Rosei E. et al.// Circulation. – 1997. – Vol.95 (6). – P.1464–1470.
4. Rizzoni D., Muiesan M. L., Porteri E. et al. // J. Hypertension. –1997. – Vol.15. – P.197–204.
5. Terpstra W.F., May J.F., Smit A.J. et al. // J. Hypertens. – 2001. – Vol.19 (2). – P.303–309.
6. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryltrinitrate singly and together on 6week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico // Lancet. – 1994. – Vol.343 (8906). – P.1115–1122.
7. EUCLID Study Group. / Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type 1 diabetes // Lancet. – 1998. – Vol.351. – P.28–31.
8. Diamant M., Vincent H. H. // J. Hum. Hypertens. – 1999. – Vol.13 (6). – P.405–412.
9. Heran B.S., Wong M.M.Y., Heran I.K., Wright J.M. // Blood pressure lowering efficacy of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2008, Issue 4. Art. No: CD003823. DOI. – 1002/14651858.CD003823.pub2
10. Schiffrin E., Deng L. // Hypertension. – 1995. – Vol.25. – P.699–703.
11. tergiou G.S., Efstathiou S.P., Roussias L.G. et. al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 2003. –Vol.42 (4). – P.491–496.
12. Malacco E., Santonastaso M., Vari N.A. et al. // Clin. Ther. – 2004. – Vol.26 (6). – P.855–865.
13. Государственный реестр лекарственных средств grls.rosminzdrav.ru
14. Русский медицинский журнал, 2015-2022гг. www.rmj.ru
