Оценка эффективности вегетомодулирующей терапии у детей с гепато-билиарной патологией, проживающих в условиях высокой антропогенной нагрузки

Опубликовано в журнале:
Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Румянцева А. Н., Аминова А. И., Устинова О. Ю., Толмачева О. Г.
Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Пермь В статье проведены результаты оценки эффективности схемы лечения адаптационных нарушений у детей с гепатобилиарной патологией, обусловленных воздействием неблагоприятных санитарно-гигиенических факторов среды обитания. Подчеркивается высокая значимость препарата Тенотен, обладающего вегетомодулирующим действием, в коррекции выявленных дисфункциональных нарушений звеньев вегетативной нервной системы.

Ключевые слова: гепатобилиарная патология, дети, санитарно-гигиеническая обстановка, вегетативная нервная система, лечение.

Evaluation of treatment efficacy drugs affecting the autonomic nervous system in children with hepatobiliary pathology, living in adverse impact of anthropogenic factors

Rumyantseva A. N., Aminova A. I., Ustinova O. Y., Tolmacheva O. G. The paper conducted an assessment of the effectiveness of the treatment regimen of adjustment disorders in children with hepatobiliary disorders caused by unfavorable hygienic environment factors. Underlines the importance of the drug tenotome having vegetomoduliruyuschim action to correct the identified violations of the dysfunctional parts of the autonomic nervous system.

Key words: hepatobiliary pathology, children, sanitary and hygienic conditions, the autonomic nervous system, treatment.

Актуальность. На протяжении последних 15-20 лет наметилась отчетливая тенденция роста распространенности заболеваний желудочно-кишечного тракта, при этом на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения среды обитания уровень гастроэнтерологической заболеваемости составляет до 600‰. Установлено, что заболевания желчевыводящей системы выявляются у 79% детей с патологией желудочно-кишечного тракта, при этом 80% из них имеют дисфункцию гепатобилиарной системы [2]. Одним из ведущих этиологических факторов развития желчных путей является дисфункция звеньев вегетативной нервной системы (ВНС). Известно, что ВНС (plexus hepaticus, симпатический и парасимпатический отдел) согласовывает и контролирует работу желчевыводящей системы [3, 5, 6]. Комплексная химическая нагрузка на организм приводит к напряжению и перенапряжению механизмов адаптации. Следовательно, патогенез гепатобилиарных нарушений у детей, проживающих на территории санитарногигиенического неблагополучия, может быть связан не только с непосредственным гепатотропным воздействием химических веществ, но и с перенапряжением адаптационно-компенсаторных систем [1]. Лечение гепатобилиарных дисфункций без учета влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов на процессы адаптации снижает клиническую эффективность используемых стандартных схем, препятствуют достижению стойкой ремиссии [7]. Результативность лечения гепатобилиарной дисфункции можно существенно повысить за счет повышения адаптационных резервов ВНС с привлечением лекарственных средств сочетанного анксиолитического, антидепрессивного, ноотропного, стресспротекторного, антиастенического, антиамнестического, противогипоксического, нейропротекторного (Тенотен^®, Материа Медика, Россия) действия, обладающего минимальными побочными эффектами и не усиливающего метаболическую нагрузку на печень. Данный препарат содержит в гомеопатических дозах аффинно очищенные антитела к мозгоспецифическому белку S-100, модифицирует функциональную активность белка S-100, оказывая ГАМК-миметическое и нейротрофическое действие, повышает активность эндогенных стресс-лимитирующих систем, способствует восстановлению процессов нейрональной пластичности, не вызывает седативного, миорелаксантного, холинолитического действия.

Цель исследования. Обосновать и оценить клиническую эффективность вегетотропного препарата (Тенотен^®) в коррекции вегетативных расстройств у детей с гепатобилиарной патологией, проживающих в условиях санитарно-гигиенического неблагополучия.

Материалы и методы. Было обследовано 60 детей (группа наблюдения) с гепатобилиарной патологией в возрасте от 8 до 12 лет (мальчиков 45% и девочек 55%), проживающих на территории с неблагоприятным санитарно-гигиеническим состоянием среды обитания. Данные территории характеризовались загрязнением атмосферного воздуха химическими веществами техногенного происхождения: свинцом (I класс), бензолом (II класс), толуолом (II класс), марганцем и его соединениями (II класс) в концентрациях выше, чем 1,05 ПДК (толуол, марганец, свинец) и максимально разовых ПДК по бензолу выше чем 3,7 ПДК. Группу сравнения составили дети, проживающие на территории относительного экологического благополучия (36 чел.).

С целью верификации диагноза «функциональное билиарное расстройство желчного пузыря» (Е1, МКБ10) и «функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди» (Е2, МКБ10) всем пациентам предпринято углубленное обследование, включающее анамнестическое, клиническое, лабораторное, инструментальное, химико-токсикологическое исследования с аналитической оценкой на содержания в крови промышленных токсикантов. Методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии на атомно-абсорбционном спектрофотометре С-116М определяли содержание металлов – марганец, хром, свинец. Органические соединения идентифицировали методом газо-хромотографического анализа (бензол, толуол, ксилолы, ацетон, формальдегид, метанол, ацетальдегид, фенол) [4].

Для оценки вегетативного баланса пациентам до и после окончания курса лечения с помощью программно-аппаратного кардиоинтервалографа «Нейро-МВН-Нейро-Софт» проводилась кардиоинтервалография в покое и в ортостатической пробе с последующей статистической обработкой. Для анализа полученных данных использовали следующие показатели: симпатические показатели – амплитуда моды (АМо), индекс напряжения (ИН,SI), медленные волны 1 порядка (МВ1, СВ, НЧ, LF ); парасимпатические показатели – вариационный размах (ВАР, ВР, Дх), RMSSD, NN50, pNN50, вегетативный показатель ритма (ВПР), показатель активности парасимпатической регуляции (ПАПР), быстрые волны (ДВ, ПВ, ВЧ, HF ); гуморальнометаболический показатель – медленные волны 2 порядка (МВ2, ГВ, НЧ, VLF ); показатели баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС – математическое ожидание (М), среднее квадратичное отклонение (СКО, δ, SDNN), средняя длительность интервалов RR (RRNN, Mean), коэффициент вариации (В, CV), Мода (Мо), индекс вегетативного равновесия (ИВР), общая мощность спектра (ОМС, ТР, SPT), индекс вагосимпатического равновесия (ИВСР); показатели баланса между центральным и автономным контурами регуляции – индекс централизации (ИЦ), суммарный индекс централизации (СИЦ).

Все больные в зависимости от применяемых схем лечения, были разделены на две группы: № 1 (40 чел.), получавшие на фоне базисной терапии (включающей лекарственные средства элиминационного (энтегнин – по 0,8 ×2 раза в день (с 1 по 7 день), антиоксидантного (гипоксен – по 0,25 × 2 раза в день (с 1 по 21 день) желчегонного и гепатопротекторного (эслидин – по 0,4 × 3 раза в день (с 1 по 21 день) действия) препарат Тенотен^® – по 2 таб. × 2 раза в день (с 1 по 21 день). Группе № 2 (20 чел.) проводили лечение только базисной схемой в течение 21 дня. Клиническую эффективность применяемой терапии оценивали по динамике клинических симптомов и показателей клинико-лабораторных исследований и кардиоинтервалографии [2].

Результаты и обсуждение. В крови детей группы наблюдения выявлены ароматические углеводороды (бензол, толуол, О-ксилол), отсутствующие у детей группы сравнения, фенол и его производные (М-крезол) в концентрациях статистически достоверно превышающих референтные уровни в 1,2 и более. Концентрация формальдегида в крови у детей группы наблюдения в 1,5 раза превышала уровень его у больных группы сравнения (р<0,001) и в 9 раз была выше фоновых значений. Уровень ацетона превышал в 2 раза аналогичный показатель в сравниваемой группе (р<0,02). Концентрация марганца в была достоверно выше в 1,6 раза (р<0,02), свинца – в 1,3 раза (р<0,001), хрома в 1,8 раза (р<0,00), чем в группе сравнения (табл. 1).

Таблица 1
Содержание химических токсикантов промышленного происхождения в крови у больных с гепатобилиарными нарушениями (мг/дм³)

Пациенты группы наблюдения в отличие от группы сравнения чаще предъявляли жалобы на абдоминалгии (97% и 73%, р=0,03), диспепсические (тошнота –58% и 33%, р=0,02) и астено-вегетативные симптомы (утомляемость –50% и 24%, р=0,04, зябкость –17% и 16%, р=0,04, головные боли –31% и 12%,р=0,01, головокружения –30% и 12%, р=0,01); при физикальном обследовании у них определялись семиотические признаки со стороны желудочно-кишечного тракта: диффузная обложенность языка (48% и 30%, р=0,05), глубокая пальпаторная болезненность живота (79% и 59%, р=0,05), локализующаяся в правом подреберье, пальпаторное увеличение печени (45% и 29%, р=0,05); симптомы интоксикации (параорбитальные тени 61% и 32%, р=0,01, бледность 71% и 32%, р=0,02).

У детей с гепатобилиарной патологией и контаминацией биосред отмечались изменения ряда биохимических и иммунологических показателей, свидетельствующих о нарушениях неспецифической резистентности организма, гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, о наличии признаков воспаления и синдромов цитолиза и внутрипеченочного холестаза. Данные клинико-лабораторные сдвиги находились в причинно-следственной взаимосвязи с уровнем контаминантной нагрузки организма.

По данным фракционного дуоденального зондирования у детей группы наблюдения в отличие от группы сравнения в 4,2 раза чаще регистрировалась сниженная сократительная способность желчного пузыря, в 1,9 раза чаще – рыхлый осадок, занимающий ½ объема желчного пузыря (в 5 % случаев осадок имел плотную гиперэхогенную структуру) (p<0,05).

При проведении кардиоинтервалографии в покое у всех пациентов с гепатобилиарной патологией по сравнению с возрастной нормой отмечались изменения, свидетельствующие о процессах перенапряжения (ИН 183,97±51,35 ед. и 89,19±45,95 ед., р<0,05), истощения (ОМС 3864,45±65,67 мс, и 7897,33±52,04 мс, р<0,05), дисфункции разных отделов и контуров вегетативной регуляции с преимущественной активацией не сегментарных симпатических центров, а высших (гуморально-метаболических) центров ВНС (СИЦ 1,85±0,89 и 1,21±0,79, р<0,05).

Выявлены статистически значимые взаимосвязи между показателями вегетативной регуляции и уровнем содержания токсикантов в биосредах (кровь, моча), данными биохимического, иммунологического, гормонального гомеостаза, данными УЗИ печени и желчевыводящих путей. Так, показатели напряжения адаптационно-компенсаторных процессов в основной группе находились в прямой зависимости с содержанием марганца (LF 1 r=0,51, р=0,04) и (%VLF 2 r=0,58, р=0,02, ИН2 r=0,54, р=0,03), никеля (LF 2 r=0,68, р=0,04) и толуола (ИН1 r=0,65, р=0,01), бензола (%VLF 2 r=0,70, р=0,01, ИН2 r=0,58, р=0,03) и фенола (%VLF 2 r=0,77, р=0,03, ИН2 r=0,86, р=0,01), с уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) (%VLF 2 r=0,89, р=0,04), с уровнем антиоксидантной активности (АОА) (Мо2 r=0,62, р=0,01), с количеством моноцитов (%VLF 2 r=0,62, р=0,01, АМо2 r=0,54, р=0,03, ИН2 r=0,55, р=0,03), с объемом правой доли печени (АМо2 r=0,54, р=0,04).

Определена обратная зависимость показателей дисфункции регуляторного звена (резкое снижение функционирования парасимпатического звена ВНС в ортопробе) в группе наблюдения с содержанием фенола (%HF r=-0,74, р=0,03), марганца (ВР r=-0,52, р=0,04) и хрома (pNN50 r=-0,67, р=0,01). с активностью аланинаминотрансферазы (АЛАТ) (ИВР r=-0,52, р=0,04, ВПР2 r=-0,55, р=0,03), АОА (НF r=-0,52, р=0,04, ВР r=-0,56, р=0,02, ПАПР r=-0,52, р=0,04), уровнем ТТГ (ВР r=-0,89, р=0,04), количеством моноцитов (pNN50 r=-0,56, р=0,02). Показатели срыва адаптационнокомпенсаторных механизмов в основной группе находились в обратной корреляционной зависимости с содержанием ацетальдегида (%VLF r=-0,72, р=0,01) (VLF r=-0,69, р=0,02), ацетона (%VLF r=-0,70, р=0,01, ИН r=-0,67, р=0,02). с активностью АОА (АМо r=-0,50, р=0,05), уровнем ТТГ (%LF r=-0,92, р=0,03).

В обеих группах детей на фоне проводимой терапии наблюдалась позитивная динамика со стороны клинических симптомов, однако более выраженная в группе 1, в отличие от группы 2: купированы жалобы на абдоминальные боли (у 89,0% и 77,0%, р<0,05, соответственно), диспепсию (тошнота у 57,0% и 39,0%, р<0,05), астено-вегетативные симптомы (утомляемость у 91,0% и 33,0%, р<0,001; зябкость у 87,0% и 32,0%, р<0,001; головные боли у 91,0% и 37,0%, р<0,001; головокружения у 88,0% и 38,0%, р<0,01). При физикальном обследовании исчезли диффузная обложенность языка (у 68,0% и 55,0%, р>0,05), глубокая пальпаторная болезненность в правом подреберье (у 89,0% и 77,0%, р>0,05), пальпаторное увеличение печени (у 91,0% и 88,0% р>0,05); симптомы интоксикации (параорбитальные тени у 71,0% и 34,0%, р<0,05 и бледность у 79,0% и 51,0%, р<0,05).

При сопоставлении результатов исследования контаминации биосред до и после лечения установлено, что в группе детей № 1, уменьшилось до референсного уровня содержание свинца (с 0,192±0,007 мг/дм³ до 0,109 ±0,03 мг/дм³, p=0,0001) и марганца (с 0,032±0,003 мг/дм³ до 0,020± 0,001 мг/дм³, p=0,0001), бензол, толуол в крови у детей не определялись. В группе № 2 также отмечалось достоверное снижение содержания в крови исследуемых контаминант, однако их концентрации не достигла референтного уровня (свинец с 0,192±0,007 мг/дм³ до 0,148±0,02 мг/дм³, p=0,01) и марганец (с 0,032±0,003 мг/дм³ до 0,026± 0,002 мг/ дм³, p=0,05).

На фоне лечения более выраженные позитивные сдвиги в показателях кардиоинтервалограммы регистрировались в основной группе пациентов, получавших вегетотропный препарат Тенотен^®. Отмечалась нормализация сниженной до лечения общей мощности волнового спектра (ОМС с 3864,45±65,67 мс до 8371,23±317,85 мс, р=0,0001) с соответственным увеличением всех его составляющих (VLF с 1650,6±43,59 мс до 1780,71±152,64 мс, LF с 1738,71±24,24 мс до 2610,95±130,97 мс, р=0,0001, HF с 2276,99±14,34 мс до 3979,65±273,89 мс, р=0,0001), но с преимущественным возрастанием парасимпатических регуляторных влияний (RMSSD с 61,15±5,68 4> 87,9±25,82 54., р=0,04), то есть повысились адаптационные возможности организма с преимущественной активизацией автономного контура вегетативной регуляции.

Нормализация сниженной ОМС наблюдалась и в ортостазе, соответственно увеличились и все составляющие спектра (VLF с 1162,30±39,47мс до 4582,15±120,74 мс, р=0,0001, LF 1347,90±48,72 мс, 12376,95±129,52 мс, р=0,0001, HF с 1354,25±22,21 мс до 26336,93±162,12 мс, р=0,0001), что свидетельствовало об устранении дисфункции различных звеньев и уровней функционирования вегетативной нервной системы (SDNN с 47,61±9,92 до 105,35±19,39 ед., р=0,0001, СКО с 0,05±0,003 4> 0,105±0,02 54., р=0,05, ИВР с 198,07±47,24 4> 103,57±6,49 54., р=0,0002, ИВСР с 0,99±0,43 4> 0,47±0,23 54., р=0,027). Данная терапия привела к достоверному снижению (в 2 раза) в ортостазе индекса напряжения (ИН с 183,97±51,35 ед. до 98,18±6,48 ед., р=0,0013), в 5 раз снизился индекс централизации (ИЦ с 0,86±0,37 до 0,17±0,09 ед., р=0,0006), в 3 раза – суммарный индекс централизации (СИЦ с 1,85±0,89 до 0,64±0,31 ед., р=0,01), то есть отмечалась коррекция гиперактивации центрального контура регуляции (адаптационное и гуморально-метаболическое звенья ВНС). В группе сравнения при исследовании исходного вегетативного тонуса наблюдалось увеличение индекса напряжения (ИН с 77,44±22,37 ед. до 104,75±16,92 ед., р=0,04), что указывало на сохранение процессов перенапряжения ВНС.

Заключение. Таким образом, оптимизированная схема терапии, направленная на коррекцию адаптационных нарушений у детей с гепатобилиарной патологией, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных экологических факторов, в состав которой включены препараты, обладающие сочетанным анксиолитическим, ноотропным, стресспротекторным, антиастеническим, антигипоксическим, нейропротекторным и антидепрессивным (Тенотен^®), а также элиминационным (энтегнин), антиоксидантным (гипоксен), спазмолитическим, желчегонным (одестон) действием, продемонстрировала более высокую клиническую эффективность в нормализации адаптационно-компенсаторных процессов, что способствовало более оптимальному функционированию ВНС.

Повышение токсикантов в биосредах организма при гепатобилиарной патологии представляет собой дополнительный стрессорный фактор и является причиной перенапряжения и адаптационно-компенсаторных механизмов, требующих коррекции.

Детям с гепатобилиарной патологией, проживающим в экологически неблагоприятных условиях, с целью коррекции адаптационных нарушений целесообразно на фоне базисной терапии (содержащей лекарственные средства элиминационного, антиоксидантного желчегонного действия) включать препарат с вегетотропными свойствами. Использование данного метода лечения позволяет добиться более выраженной положительной динамики со стороны клинической картины и показателей функционирования звеньев ВНС. С целью оценки эффективности используемой терапевтической схемы рекомендуется повторное исследование КИГ. При нормализации показателей необходимо проводить мониторинг состояния адаптационно-компенсаторных систем 1 раз в 6 месяцев. В качестве мониторинга использовать такие показатели функциональной кардиоинтервалографии с оценкой критериев дезадаптации регуляторного, адаптационного и гуморальнометаболического звеньев ВНС, как М, ВПР, ИВР, СКО, ПАПР, ОМС, RMSSD, SDNN, Мо, АМо, ИН, мощность ПВ, СВ, ГВ, ИЦ, ИВСР, СИЦ.

Литература

1. Аминова А. И. и др. Клинико-анамнестические особенности течения гепатобилиарных дисфункций у детей с химической контаминацией биосред // Гастроэнтерологии, Гепатология, Колопроктологии, 2010. Т. 20. С. 83.
2. Баевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин М. С. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М., 1984. 222 с.
3. Вейн А. М., Соловьева А. Д., Колосова О. А. Вегетативнососудистая дистония. Медицина: М., 1981. 306 с.
4. Зайцева Н. В. Методические рекомендации об обнаружении и определении 1,2-дихлорэтана и ряда ароматических углеводородов в биологическом материале методом газожидкостной хроматографии. М. 1992. 16 с.
5. Ильченко А. А. Терапия при дисфункциях билиарного тракта // Трудный пациент. 2005. №
6. http://www. t-pacient. ru/archive/ n3-2005/n3-2005_9. html
7. Максимов В. А., Тарасов К. М., Чернышев А. Л. Современная диагностика нарушений внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта. //Практикующий врач. 1997. № 10. С. 7–12.
8. Румянцева А. Н. и др. Особенности терапии гепатобилиарной дисфункции у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия / Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2011. С. 398-399.

Комментарии