Опыт применения стимола в комплексной терапии постабстинентных состояний у пациентов с алкогольной и опиоидной зависимостью

Опубликовано в журнале:
Новости медицины и фармации (в Украине); Ноябрь-декабрь/2006; №19(201) Д.С. Лебедев, В.А. Сова, О.О. Беляева, С.О. Лобанов, А.С. Пархоменко

Украинский НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев
Киевская городская клиническая психоневрологическая больница № 1

Постабстинентные состояния занимают значительное место в современной научной литературе, посвященной вопросам наркологии. В первую очередь речь идет о состояниях, возникающих с момента появления симптомов отмены (абстинентный синдром) и до момента их купирования (стойкая стабилизация состояния). Активно в рамках наркотической зависимости изучаются постабстинентные состояния. Однако следует отметить, что этот феномен актуален и для алкоголизма. Внимание исследователей и клиницистов к этой проблеме в первую очередь обусловлено тем, что постабстинентное состояние как ранний этап становления ремиссии является критическим периодом, во время которого риск рецидива наибольший.

Состояние отмены алкоголя сопровождается многообразными нарушениями (в неосложненном варианте - слабость, недомогание, неустойчивое внимание, раздражительность, эмоциональная лабильность, различные проявления вегетативной гиперреактивности).

Учитывая вышеперечисленное, с точки зрения психопатологии все эти жалобы являются различными проявлениями астенического симптомокомплекса. В постабстинентном периоде такие нарушения вместе с патологическим влечением к алкоголю зачастую становятся основным содержанием психического дискомфорта, требующего неотложной коррекции.

Опийная абстиненция кроме соматоневрологической симптоматики сопровождается также физической слабостью, раздражительностью, слабодушием, невнимательностью, истощаемостью, т.е. разнообразными проявлениями психической астенизации. В постабстинентном периоде больных часто беспокоят болевые ощущения в суставах и чувство мышечной тяжести, слабость и утомляемость. Наряду с сохраняющимся влечением к наркотику длительные алгические ощущения и слабость повышают риск рецидива и укрепляют мнение больных о том, что их заболевание неизлечимо. При отсутствии ярко выраженных коморбидных психических нарушений (психопатоподобных, аффективных) в клинической картине постабстинентного периода на первый план выходит психический дискомфорт, главным содержанием которого является психическая и физическая астения.

Таким образом, необходимость купирования астенической симптоматики в структуре постабстинентных нарушений, вызванных употреблением психоактивных веществ, очевидна.

В психиатрии наиболее распространенными антиастеническими средствами являются ноотропы, психостимуляторы и метаболики.

Целью исследования была оценка использования в терапии постабстинентных расстройств препарата с антиастеническим действием Стимол. Стимол (малат цитруллина) является корректором метаболизма и представляет собой 10% раствор комбинации двух естественных метаболитов: L-цитруллина и малата. L-цитруллин активизирует образование и выведение мочевины. Малат стимулирует цикл Кребса, усиливая процесс неоглюкогенеза, снижает уровень лактата в тканях и крови, предупреждает молочнокислый ацидоз, повышает уровень АТФ. Стимол показан для лечения астении любого происхождения, при мышечных судорогах и болях после чрезмерных физических нагрузок, синдроме вегетососудистой дистонии с преобладанием парасимпатической активности, при алкогольном абстинентном синдроме. Препарат безопасен и не вызывает привыкания.

В исследовании принимали участие 40 пациентов наркологической клиники. Первую группу больных составили 20 мужчин в возрасте от 19 до 30 лет, находившихся на стационарном лечении с диагнозом "Состояние отмены опиоидов, синдром зависимости вследствие употребления опиоидов" (F 11.3, F 11.2). На момент исследования пациенты получали общеукрепляющее лечение и психотропные средства в умеренных дозах (хлорпротиксен, амитриптилин, карбамазепин, бензодиазепины). Больные наркоманией были в случайном порядке (метод "слепого конверта") разделены на две равные группы (основную и контрольную). Пациенты основной группы с 14-го дня госпитализации и момента формирования постабстинентного состояния получали в составе комплексной терапии препарат Стимол. Препарат использовался по следующей схеме: по 2 пакетика 3 раза в сутки во время еды в течение 7 дней. Больные контрольной группы получали аналогичное лечение, за исключением Стимола.

Вторую группу составляли больные мужского пола (20 пациентов) в возрасте от 24 до 48 лет с диагнозом "Синдром зависимости вследствие употребления алкоголя" (F 10.2), получившие лечение по поводу неосложненного состояния отмены алкоголя (F10.30) - этап активной терапии в условиях дневного стационара. Больные алкоголизмом аналогичным образом (метод "слепого конверта") были разделены на основную и контрольную группы. Все пациенты получали витамины, тиосульфат натрия, калий- и магний-содержащие препараты, среднетерапевтические дозы хлорпротиксена, карбамазепина, бензодиазепинов. Пациентам основной группы в комплекс стандартного медикаментозного лечения включался Стимол. Препарат назначался с 5-го по 12-й день в том же режиме, что и больным опийной наркоманией. Контрольная группа больных алкоголизмом получала аналогичное лечение, кроме Стимола.

Диагностику проводили с помощью исследовательских диагностических критериев МКБ-10. Количественный учет симптоматики постабстинентного состояния осуществлялся по шкале, позволяющей дифференцированно оценивать различные компоненты синдрома психотропной зависимости (от 0 баллов - признак отсутствует до 3 баллов - признак значительно выражен). Также использовали шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина и шкалу Clinical Global Impression (CGI). Контрольными точками исследования были дни начала и окончания включения в лечение препарата Стимол.

Таблица 1. Динамика постабстинентного состояния у больных алкогольной зависимостью (в баллах)

В табл. 1 представлена динамика постабстинентного состояния у больных алкогольной зависимостью. Исходное состояние всех больных алкоголизмом характеризовалось умеренно выраженными признаками вегетативной неустойчивости, слабостью и гастроинтестинальными нарушениями. Головные боли, неврологическая симптоматика в виде нистагма и тремора были незначительными. Все вышеперечисленные признаки обозначили как соматический компонент симптоматики. Эмоциональные, идеаторные и поведенческие нарушения обозначили как патопсихологический компонент синдрома зависимости. Присутствовали жалобы на тревогу, чувство неудовлетворенности, умеренную подавленность и чувство вины, была выраженной эмоциональная лабильность, достигающая степени слабодушия. В начале исследования и соматический, и патопсихологический компоненты характеризовались приблизительно равным вкладом в общую тяжесть состояния. В конце периода наблюдения в обеих группах произошла глобальная редукция симптоматики (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика постабстинентного состояния у больных алкогольной зависимостью (в баллах)

Наиболее выраженная динамика (с 12,6 до 1,2 балла) отмечалась в отношении соматического компонента синдрома зависимости от алкоголя (p < 0,05). В группе больных, получавших в составе комплексной терапии Стимол, к концу периода наблюдения практически не встречались или были минимально выраженными слабость, утомляемость, тахикардия, гипертензия, тошнота. Отрицательная динамика патопсихологического компонента симптоматики в основной группе была больше выражена (примерно на 10 %) по сравнению с группой контроля, однако не достигала уровня статистической достоверности. Побочных реакций при приеме Стимола зарегистрировано не было.

Полученные результаты согласуются с опубликованными ранее исследованиями [1, 3, 4]. Качественных отличий от обычного паттерна в обратном развитии симптоматики в группе больных, получавших Стимол, не обнаружено. Можно предположить, что подобная динамика отражает различную скорость улучшения состояния в изучаемых группах. Стимол путем улучшения метаболизма, коррекции ацидоза и улучшения энергетического снабжения клеток ускоряет редукцию симптоматики постабстинентного состояния у больных алкоголизмом - преимущественно за счет соматовегетативных и астенических нарушений [2, 4].

Динамика постабстинентного состояния у больных опиоидной зависимостью представлена в табл. 2. К моменту формирования постабстинентного состояния (14-е сутки) соматический компонент был представлен выраженной общей слабостью, утомляемостью, умеренной тахикардией, периодическими болями в конечностях, ощущением мышечной слабости.

Таблица 2. Динамика постабстинентного состояния у больных опиоидной зависимостью (в баллах)

Патопсихологический компонент характеризовался умеренной раздражительностью, неудовлетворенностью, эмоциональной лабильностью, навязчивым интересом к наркотической тематике. Влечение к наркотику у всех больных имело слабую или умеренную выраженность. Общей чертой всех больных была чувствительность к малейшим телесным травмам. Клиническая картина была полиморфной, не имела четкой тенденции ни в направлении аффективноволевых, ни в направлении соматовегетативных нарушений. Феноменологически ее можно было определить как астено-ипохондрическое неврозоподобное состояние.

К концу периода наблюдения (21-е сутки) общая редукция симптоматики составила около 40 % в группе больных, получавших Стимол, и 60 % - в контрольной группе. Различия были статистически недостоверными. Прием Стимола оказал весьма умеренное влияние на патопсихологическую составляющую синдрома зависимости от опиоидов. Относительное снижение этого показателя в основной группе превысило таковое в группе сравнения на 10 % (межгрупповые отличия недостоверны). Идеаторные и поведенческие расстройства в обеих группах к концу периода наблюдения изменились мало и оставались сходными. В основной группе по сравнению с контрольной быстрее купировались эмоциональная лабильность, беспокойство и раздражительность.

Наибольшую динамику в группе больных, принимавших Стимол, в сравнении с контрольной группой продемонстрировал соматический компонент синдрома зависимости (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика постабстинентного состояния у больных опиоидной зависимостью (в баллах)

В основной группе достоверно реже регистрировались тахикардия, слабость, утомляемость и гипергидроз. Практически отсутствовали неприятные ощущения "выкручивания" в мышцах и мышечные боли.

Больные в силу вышеописанной ипохондричности субъективно очень высоко оценивали отсутствие миалгий, что имело важное психотерапевтическое значение. Интегральный показатель соматического дискомфорта в основной группе снизился приблизительно на 80 % (в контрольной группе - на 40 %) и внес наибольший вклад в улучшение состояния. Межгрупповые различия по этому показателю были статистически достоверными (p < 0,05). Побочные действия Стимола в группе больных опиоидной зависимостью зарегистрированы не были.

Показатели по шкале оценки тяжести состояния CGI - Severity of Illness Scale представлены в табл. 3. Для каждой нозологической единицы показатели к концу исследования статистически достоверно отличались от исходных: p < 0,005 в пределах каждой группы, p < 0,05 между группами сравнения. Улучшение у больных алкоголизмом составило в основной группе 1 балл, в контрольной - 0,5 балла. У больных наркоманией в основной группе - 0,9 балла, в контрольной - 0,4 балла.

Таблица 3. Динамика средних показателей по шкале СGI-SI (в баллах)

Таким образом, у всех больных, получавших Стимол, положительная динамика состояния и при алкоголизме, и при наркомании двукратно превосходила динамику в контрольной группе. Разность показателей в начале наблюдения и в конце, на первый взгляд, не очень значительна, однако, принимая во внимание склонность постабстинентной симптоматики к стабилизации и периодическому усилению, любая положительная динамика на ранних этапах формирования ремиссии имеет особую прогностическую ценность.

Последнее утверждение особенно актуально для опиоидной зависимости, что подтверждается сопоставлением показателей по шкале оценки клинической симптоматики и по методике CGI.

Количественное уменьшение интегрального показателя выраженности симптоматики в группе наркозависимых пациентов, получавших изучаемый препарат, опережало уменьшение показателя в контрольной группе примерно на 20 %. У больных алкоголизмом разница показателя между группами достигала 25 %. Улучшение показателя тяжести состояния по шкале CGI в основной группе было двукратным по сравнению с контрольной группой и у больных алкоголизмом, и у больных наркоманией. Таким образом, использование препарата Стимол в комплексной медикаментозной терапии служит подтверждением значительного "вклада" соматического компонента синдрома зависимости в общую тяжесть состояния больных и наглядно показывает необходимость лечебного действия, которое обеспечивает изучаемый препарат.

При изучении уровней реактивной тревожности обнаружено приблизительно равномерное снижение этого показателя (p > 0,05) в исследуемых группах, как основных, так и контрольных.

Не представляется возможным на фоне базовой терапии в контрольных группах дифференцировать изолированное действие Стимола в отношении тревоги. Важным представляется то, что Стимол не повышает реактивную тревогу, т.е. не обладает возбуждающим действием в рамках изучаемых состояний. Такой факт является положительным моментом для стабилизации ремиссии алкогольной и наркотической зависимости.

Выводы
1. Стимол (малат цитруллина) ускоряет редукцию симптоматики постабстинентного состояния у больных алкоголизмом преимущественно за счет соматовегетативных и астенических нарушений.
2. Стимол эффективен в лечении постабстинентных расстройств в рамках опиоидной зависимости. Симптомами-мишенями являются миалгии, слабость, утомляемость, тахикардия и гипергидроз.
3. Побочных действий во время лечения Симолом постабстинентных состояний не выявлено.
4. Стимол совместим с традиционными психофармакологическими препаратами, применяемыми в наркологии.

ЛИТЕРАТУРА
1. Callis A., Magnan de Bornier В., Serrano J.J., Bellet H., Saumade R. Activity of citrulline malate on acid-base balance and blood ammonia amd amino acid levels // Arzneimittel-Forschung / Drug Research. - 1991. - 41 (I). - 6. - Р. 660-663.
2. Goubel F., Pigot A., Allaf O., VerleyeM., Gillardin J.M. Endotoxins modify muscle fatigue characterist // Fundamental Clinical Pharmacology. - 1995. - № 9. - Р. 202-204.
3. Verleye M., Heulard I., Stephens J.R., Levy R.H., Gillardin J.M. Effects of Citrulline malate on bacterial lipopolysaccharide induced endotoxemia in rats // Arzneimittel-Forschung / Drug Research. - 1995. - 45 (1). - 6. - Р. 712-715.
4. Bendahan D., Mattei J.P., Confort-Gouny S., Leguern M.E., Musial C., Alquier C., Cozzone P.J. 31-p mrs analisis of muscle metabolic effects of Citrulline malate in humans // Proceedings of the Fifth Scientific Meeting and Exhibition of the International Society for Magnetic Resonance in Medicine.- Vol. 2. - Vancouver, B.C., Canada. - April 12-18, 1999.

Комментарии