Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость: бросить пить нельзя продолжать?

Статьи Опубликовано в журнале:
«IDoctor » 2015

Азимова Ю.Э.
Московский государственный медико-стоматологический университет им А.И. Евдокимова, Университетская клиника головной боли, Москва


Проблема злоупотребления алкоголя и алкогольной зависимости (АЗ) является значимой во многих странах мира, и с последствиями и осложнениями чрезмерного потребления алкоголя сталкиваются врачи многих специальностей - неврологи, гастроэнтерологи, травматологи. АЗ представляет одно из наиболее распространенных заболеваний ЦНС в Европе с ежегодной распространенностью в популяции 3-4% [15]. Известно 20 специфических неврологических осложнений злоупотребления алкоголем: синдромы отмены (алкогольные эпилептические приступы отмены, головная боль отмены алкоголя, алкогольный делирий); церебральные осложнения алкоголизма (алкогольная деменция, инсульт, алкогольная дегенерация мозжечка, острое отравление и кома, нарушения сна, панические атаки, тревога/депрессия); алкогольная миелопатия; нервно-мышечные заболевания, связанные с приемом алкоголя (алкогольная полиневропатия, алкогольные мононевропатии, невропатия зрительного нерва, алкогольная миопатия); дефицитарные состояния и болезни накопления, связанные с приемом алкоголя (демиелинизация мозолистого тела (болезнь Маркьяфавы-Биньями), энцефалопатия Верника, корсаковский синдром, центральный понтинный миелинолиз, пеллагра, гепатоцеребральная дистрофия).

Отношение специалистов к проблеме АЗ в последние годы кардинально меняется, что дает надежду на успешное ведение пациентов с алкогольными проблемами. Если раньше неспособность отказаться от алкоголя считалось безволием, бесхарактерностью, то в настоящее время доказано, что АЗ - заболевание центральной нервной системы, характеризующееся дефицитом системы подкрепления. Современные методы функциональной нейровизуализации позволили определить дисфункцию специфических для АЗ зон головного мозга. Так, развитие непреодолимой тяги (крейвинг) связано с активацией левой орбитофронтальной коры, а симптомов отмены – с активацией передней поясной извилины слева и медиальной префронтальной борозды [6]. Ключевой зоной, участвующей в возникновении АЗ является nucleus accumbens (прилежащее ядро), структура, ответственная за получение эмоционального вознаграждения. При получении удовольствия отмечается активация этой зоны. При помощи позитронно-эмиссионной томографии было доказано, что при некоторых видах зависимости, в том числе алкогольной, отмечается дефицит дофаминергической системы, а снижение плотности дофаминовых DRD2-рецепторов является одним из маркеров заболевания [10]. Так, алкоголь вызывает выделение эндогенных опиоидов, что в свою очередь приводит к увеличению высвобождения дофамина в nucleus accumbens, что определяет подкрепляющий (наркогенный) эффект психоактивных веществ.

В связи с полученными новыми данными научных исследований пересматривается и классификация алкоголизма. Так, если в классификациях МКБ-10 и DSM-IV выделяется пагубное потребления алкоголя (F.10.1) и алкогольная зависимость (F.10.2), то в классификации DSM-V (2013 г) эти состояния объединены в расстройства, связанные с приемом алкоголя, которые могут быть легкой, средней или тяжелой степени (таблица 2). Для постановки диагноза расстройства, связанного с приемом алкоголя, необходимо наличие двух из перечисленных критериев. Кроме этого, из DSM-V исключен критерий «Правонарушения, связанные с приемом алкоголя» и включено понятие крейвинга. Крейвинг (тяга) - ключевой симптом любой зависимости, отражает непреодолимое желание и оценивается по визуальной аналоговой шкале от 0 (нет тяги) до 10 (максимальная тяга) [2, 19].

Таблица 2. Изменение критериев заболеваний, связанных с приемом алкоголя

DSM-IV DSM-V
1 критерий =
ПАГУБНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ
Повторяющийся прием алкоголя, несмотря на частое невыполнение социальных обязанностей (работа, учеба, домашние дела) 1 Прием больших количеств или же в течение более длительного времени, чем намеревалось 2 критерия = РАССТРОЙСТВО,
СВЯЗАННОЕ С ПРИЕМОМ
АЛКОГОЛЯ
2-3 - легкое,
4-5 - умеренное,
6 и более - тяжелое
Повторяющийся прием алкоголя в ситуациях, когда это может быть опасным (поездка за рулем) 2 Постоянное желание или безуспешные попытки сократить или контролировать употребление алкоголя
Правонарушения, связанные с приемом алкоголя (исключено в DSM-V) 3 Большая часть времени тратится на получение, употребление алкоголя или восстановление от его последствий
Продолжающийся прием алкоголя, несмотря на возникновение значимых социальных последствий или нарушение взаимоотношений. 4 Крейвинг – тяга / непреодолимое желание / побуждение к употреблению алкоголя (впервые включен в DSM-V)
3 критерия= АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ Толерантность, характеризующаяся одним из:
-Потребность в большем количестве алкоголя для достижения токсического или желаемого эффекта
-Значимое снижение эффекта при продолжительном приеме тех же доз алкоголя
5 Повторяющийся прием алкоголя, несмотря на частое невыполнение социальных обязанностей (работа, учеба, домашние дела)
Симптомы отмены, характеризующиеся одним из:
-Наличие характерных симптомов отмены
-Прием алкоголя купирует симптомы отмены
6 Продолжающийся прием алкоголя, несмотря на возникновение значимых социальных последствий или нарушение взаимоотношений.
Прием больших количеств или же в течение более длительного времени, чем намеревалось 7 Отказ или уменьшение из-за употребления алкоголя социальных, профессиональных или развлекательных мероприятий
Постоянное желание или безуспешные попытки сократить или контролировать употребление алкоголя 8 Повторяющийся прием алкоголя в ситуациях, когда это может быть опасным (поездка за рулем)
Большая часть времени тратится на получение, употребление алкоголя или восстановление от его последствий 9 Употребление алкоголя, невзирая на возникновение персистирующих или периодически возникающих соматических или психических нарушений
Отказ или уменьшение из-за употребления алкоголя социальных, профессиональных или развлекательных мероприятий 10 Толерантность, характеризующаяся одним из:
-Потребность в большем количестве алкоголя для достижения токсического или желаемого эффекта
-Значимое снижение эффекта при продолжительном приеме тех же доз алкоголя
Употребление алкоголя, невзирая на возникновение персистирующих или периодически возникающих соматических или психических нарушений 11 Симптомы отмены, характеризующиеся одним из:
-Наличие характерных симптомов отмены
-Прием алкоголя купирует симптомы отмены

Для скрининга АЗ Всемирной Организацией Здравоохранения разработан опросник АУДИТ (AUDIT, The Alcohol Use Disorders Identification Test ). В повседневной практике для первичной и быстрой оценки алкогольной зависимости можно использовать краткую версию шкалы АУДИТ – АУДИТ-С (первые 3 вопроса шкалы АУДИТ) (таблица 3) [5].

Таблица 3. Шкала АУДИТ

Вопрос Баллы
0 1 2 3 4
1 Как часто вы выпиваете алкогольные напитки? Никогда Реже 1 раза в месяц 1 раз в месяц 1 раз в неделю Ежедневно или почти ежедневно
2 Сколько доз* алкоголя вы выпиваете в обычный день, когда потребляете алкогольные напитки? 1-2 3-4 5-6 7-9 >10
3 Как часто вы выпивали 6 доз алкоголя или больше (для женщин) или 8 доз алкоголя или больше (для мужчин) однократно за последний год? Никогда Реже 1 раза в месяц 1 раз в месяц 1 раз в неделю Ежедневно или почти ежедневно
4 Как часто в течение последнего года вы обнаруживали, что не могли остановиться, когда начинали пить Никогда Реже 1 раза в месяц 1 раз в месяц 1 раз в неделю Ежедневно или почти ежедневно
5 Как часто в течение последнего года в связи с потреблением алкоголя вы не могли выполнить повседневные дела? Никогда Реже 1 раза в месяц 1 раз в месяц 1 раз в неделю Ежедневно или почти ежедневно
6 Как часто в течение последнего года вам нужно было выпить утром, чтобы прийти в себя после неумеренного потребления алкоголя? Никогда Реже 1 раза в месяц 1 раз в месяц 1 раз в неделю Ежедневно или почти ежедневно
7 Как часто в течение последнего года у вас возникало чувство вины или угрызения совести после потребления алкоголя? Никогда Реже 1 раза в месяц 1 раз в месяц 1 раз в неделю Ежедневно или почти ежедневно
8 Как часто в течение последнего года вы не могли вспомнить, что случилось накануне вечером, потому что вы выпивали? Никогда Реже 1 раза в месяц 1 раз в месяц 1 раз в неделю Ежедневно или почти ежедневно
9 Получили ли вы или кто-то еще травмы в результате потребления вами алкоголя? Нет Да, но не за прошедший год Да, за прошедший год
10 Был ли родственник, друг, врач или другой медработник обеспокоен тем, что вы потребляете алкоголь, и предложил уменьшить его количество? Нет Да, но не за прошедший год Да, за прошедший год
Общий балл Интерпретация шкалы АУДИТ
Сумма баллов Уровень риска Вид помощи
0-7 Беспроблемное употребление Информирование по проблемам и рискам, связанным с употреблением алкоголя
8-15 Зона риска Совет по ограничению приема алкоголя
16-19 Зона употребления алкоголя с вредными последствиями Совет по ограничению приема алкоголя + краткая психологическая помощь + решение вопроса о фармакотерапии + поддерживающий мониторинг
20-40 Зона алкогольной зависимости Совет по ограничению приема алкоголя + краткая психологическая помощь + решение вопроса о фармакотерапии + поддерживающий мониторинг + при необходимости (сложные клинические случаи) направление к специалисту для постановки диагноза и лечения

Важно отметить, что даже у пациентов даже без АЗ при чрезмерном употреблении алкоголя может возникнуть поражение нервной системы и внутренних органов. Какое количество алкоголя считается опасным? Всемирной Организацией Здравоохранения были определены дозы алкоголя, которые наносят вред здоровью (таблица 4) [1].

Таблица 4. Уровни риска употребления алкоголя (ВОЗ).

Уровень риска Суммарное употребление (г/сут)*
Мужчины Женщины
Низкий 1-40 1-20
Средний 40-60 20-40
Высокий 60-100 40-60
Чрезвычайно высокий >100 >60

Как же перевести граммы алкоголя в количество напитков? Для этого введено понятие стандартной дозы алкоголя, которая содержит 10 грамм чистого этанола. Стандартная доза это - 250 мл пива, 100 мл сухого вина, 30 мл крепкого алкоголя (водка, коньяк). Таким образом, для мужчин опасным считается потребление алкоголя более 3-4 стандартных доз алкоголя в день и более 21 доз в неделю. Для женщин опасным считается потребление более 2 стандартных доз алкоголя в день и более 14 доз в неделю. День тяжелого пьянства, второй количественный показатель приема алкоголя (HDD - heavy drinking days). Для женщин - это день приема >40 г алкоголя, для мужчин - день приема >60 г алкоголя.

Произошли значимые изменения и в подходах к терапии расстройств, связанных с приемом алкоголя. Во-первых, пришло понимание, что полного отказа от алкоголя (абстиненции) - старого показателя эффективности лечения, достичь не всегда удается. Во-вторых, были введены новые показатели эффективности противоалкогольной терапии - снижение количества дней тяжелого пьянства и снижение общего количества принятого алкоголя. При помощи математического моделирования показано, что значительного количество случаев заболеваний и травм можно избежать, если снизить эти две ключевых цифры [7]. В настоящее время снижение дней тяжелого пьянства и общего потребления алкоголя признаны целевыми показателями лечения такими учреждениями как агентство FDA и Европейское медицинское агентство

Основным клиническим свойством препаратов для лечения АЗ является уменьшение тяги к алкоголю (крейвинга). Для лечения АЗ существуют специфические и неспецифические средства. К специфическим средствам относят дисульфирам (ингибитор ацетальдегиддегидрогеназы), акомпросат (модулятор NMDA-рецепторов), налтрексон (антогонист µ и δ-опиоидных) и налмефен (антогонист µ- и δ-опиоидных и парциальный агонист ?-опиоидных рецепторов) [8, 9, 13, 17]. Прием первых трех препаратов предусматривает цель полного воздержание от алкоголя, и эти лекарственные используются преимущественно наркологами. Налмефен позволяет постепенно снижать дозу алкоголя или принимать препарат «по требованию», в европейских странах налмефен (20мг/сут) назначается врачами общей практики и другими специалистами [18]. К неспецифическим средствам для лечения алкогольной зависимости относят топирамат [4], ламотриджин [14], зонизамид [3], баклофен [11]. Несмотря на распространенное мнение, нейролептики не обладают противоалкогольной активностью и не входят в стандарты терапии в большинстве стран мира [12, 16]. Важным аспектом является психологическая поддержка пациентов, и в настоящее время экспертами предпочтение отдается мотивационным методикам психотерапии. Для врачей различных специальностей разработана методика кратковременного вмешательства. Метод занимает не более 10 минут, но позволяет сократить прием алкоголя у пациентов с его пагубным потреблением.

Шаг 1 - однозначный совет. Прямой, непосредственный посыл, свидетельствующий о том, что врач обеспокоен употреблением пациентом алкоголя, порой имеет сильное воздействие, мотивирующее пациента изменить модель потребления алкоголя. (Забота: «Я весьма обеспокоен, тем, что Вы употребляете алкоголь!» Индивидуальная обратная связь: «Я весьма обеспокоен влиянием алкоголя на состояние Вашего здоровья (например, проблемы со сном, проблемы в семье, головные боли, недавняя травма, несчастный случай)». Совет изменить привычки, связанные с приемом алкоголя: «Я хотел бы, чтобы Вы уменьшили количество потребляемого алкоголя». В случаях, когда по медицинским причинам (например, беременность, применение лекарственных средств или других веществ, вызывающих зависимость, зависимости) показана полная абстиненция - «Я хотел бы, чтобы Вы полностью прекратили пить.»).

Шаг 2 - оценка уровня мотиваций для перемен. Многие пациенты не готовы к изменению потребления алкоголя и к обозначению предела потребления. План лечения, который необходимо разработать в этой ситуации, будет совершенно иным. (Оценка готовности к переменам: Заинтересованы ли Вы в снижении количества потребляемого алкоголя после того, что Вы только что услышали? Были ли бы Вы склонны изменить свою модель потребления алкоголя в течение ближайших 30-ти дней?)

Шаг 3 - обозначение цели (предел потребления алкоголя). На основании социальных норм пациента и его склонности к перемене привычек, связанных с потреблением алкоголя, необходимо установить разумную цель потребления алкоголя. Постановка слишком сложных задач может привести к результатам, обратным ожидаемым. (Договоренность о конкретной цели: «Давайте назначим точную дату, когда Вы бросите пить.» « Как Вы думаете, насколько Вы в состоянии уменьшить потребление алкоголя?» «Мне кажется, что Вы желаете подумать, перед тем, как назначить конкретную цель.» Письменное обязательство или контракт: «Я хотел бы, чтобы Вы подписали этот контракт, согласно которому в течение следующих 30-ти дней Вы уменьшите потребление алкоголя до…». Информационные материалы для пациентов: «Я хотел бы, чтобы Вы прочли это руководство и выполнили упражнения. Принесите, пожалуйста, его на нашу следующую встречу через две недели.»

Шаг 4 - динамическое наблюдение. Предложите долгосрочную поддержку и поощряйте положительные изменения в поведении пациента.

Литература

  1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Международное руководство по мониторингу употребления алкоголя и связанного ущерба. 2000
  2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
  3. Arias AJ, Feinn R, Oncken C, et al. Placebo-controlled trial of zonisamide for the treatment of alcohol dependence.// J Clin Psychopharmacol. 2010;30(3):318-22
  4. Blodgett JC, Del Re AC, Maisel NC., et al. A meta-analysis of topiramate's effects for individuals with alcohol use disorders.// Alcohol Clin Exp Res. 2014;38(6):1481-8.
  5. Bush K, Kivlahan5 DR, McDonell MB, et al. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Ambulatory Care Quality Improvement Project (ACQUIP). Alcohol Use Disorders Identification Test.// Arch Intern Med. 1998;158(16):1789-95.
  6. Daglish MR, Weinstein A, Malizia AL, et al. Changes in regional cerebral blood flow elicited by craving memories in abstinent opiate-dependent subjects.// Am J Psychiatry. 2001 158(10):1680-6
  7. Francois C, Laramee P, Rahhali N, et al. A predictive microsimulation model to estimate the clinical relevance of reducing alcohol consumption in alcohol dependence.// Eur Addict Res. 2014;20:269-84.
  8. Gual A, He Y, Torup L, van den Brink W, et al. A randomised, double-blind, placebo-controlled, efficacy study of nalmefene, as-needed use, in patients with alcohol dependence.// Eur Neuropsychopharmacol. 2013;23(11):1432-42.
  9. Higuchi S; Japanese Acamprosate Study Group. Efficacy of acamprosate for the treatment of alcohol dependence long after recovery from withdrawal syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled study conducted in Japan (Sunrise Study).// J Clin Psychiatry. 2015;76(2):181-8
  10. Kalivas PW, Volkow ND. The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice.// Am J Psychiatry. 2005 162(8):1403-13
  11. Muller CA, Geisel O, Pelz P, et al. High-dose baclofen for the treatment of alcohol dependence (BACLAD study): A randomized, placebo-controlled trial.// Eur Neuropsychopharmacol. 2015 Apr 14. pii: S0924-977X(15)00102-9.
  12. National Clinical Guideline Centre. Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence. 2011.
  13. Oslin DW, Leong SH, Lynch KG., et al. Naltrexone vs Placebo for the Treatment of Alcohol Dependence: A Randomized Clinical Trial.// JAMA Psychiatry. 2015;72(5):430-7.
  14. Pavlovic ZM. Long-term treatment and relapse prevention of alcohol and benzodiazepine dependence with lamotrigine.// J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2010;22(2):E25-6
  15. Rehm J, Mathers C, Popova S, et al. Global burden of disease and injury and economic cost attributable to alcohol use and alcohol-use disorders. Lancet 2009; 373: 2223–2233
  16. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. A national clinical guideline. 2003.
  17. Skinner MD, Lahmek P, Pham H., et al. Disulfiram efficacy in the treatment of alcohol dependence: a meta-analysis.// PLoS One. 2014;9(2):e87366
  18. van den Brink W, Sorensen P, Torup L, et al. Long-term efficacy, tolerability and safety of nalmefene as-needed in patients with alcohol dependence: A 1-year, randomised controlled study.// J Psychopharmacol. 2014;28(8):733-44.
  19. WHO. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorder: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. F10-F19.

24 сентября 2015 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика