Бронхиальная астма у детей. Клинические рекомендации
Статьи
ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"
Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, Сентябрь, 2008
Л.Д. Горячкина, Н.И. Ильина, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, И.В. Сидоренко, Г.И. Смирнова, Б.А. Черняк
Распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии органов дыхания она занимает ведущее место.
Бронхиальная астма - это хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что своевременная диагностика БА запаздывает. Так, продолжительность периода между первыми симптомами болезни и установлением диагноза в среднем превышает 4 года. Такая ситуация может быть обусловлена в первую очередь незнанием практическими врачами четких критериев диагностики БА, нежеланием регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, негативным отношением родителей ребенка к данному диагнозу и т.д.
Сведения, полученные в рамках эпидемиологического исследования по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), проведенного в России, демонстрируют, что распространенность симптомов БА сопоставима в разных регионах РФ: данный показатель в детской популяции составляет в Москве 16,9%, в Иркутске - 10,6%, в Новосибирске - 11,1%, в Томске - 11,4%. В отличие от этого частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, значительно ниже. Так, симптомы астмы (в среднем по РФ) зарегистрированы у 9,7% опрошенных, а диагноз был установлен лишь у 3,75% детей.
По данным исследователей [Coultas D.B. и Samet J.M., 1993], распространенность астмы варьирует в популяции в зависимости от половозрастных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболеваний становится одинаковой у лиц обоего пола.
Более высокая распространенность БА у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов городов. У жителей города чаще регистрируют БА, чем у жителей села (7,1 и 5,7% соответственно). В исследованиях, выполненных в разных странах, показана большая распространенность БА в регионах с влажным и теплым климатом и меньшая частота болезни в высокогорных районах, что связано с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост БА и аллергических заболеваний во всем мире.
ПРОФИЛАКТИКА
Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.
Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно, во II триместре беременности. Нарушение барьерных функций плаценты ведет к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Поэтому профилактикой аллергии у плода в этом периоде является предупреждение патологического течения беременности.
Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни. Следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный и кратковременный характер. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах способствует развитию заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.
Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны:
- отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний;
- наличие у ребенка других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит);
- повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.
В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная терапии цетиризином. Так, в исследовании ЕТАС [Early Treatment of the Atopic Child, The UCB Institute of Allergy, 2001] показано, что назначение данного препарата в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 18 месяцев детям из групп высокого риска с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхо-обструкции с 40 до 20%.
Целью третичной профилактики является улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания.
Требует большой осторожности вакцинация детей с БА, при которой должны учитываться следующие моменты:
- иммунизация проводится детям с БА только в периоде стойкой ремиссии длительностью 7-8 недель при достижении контроля заболевания и всегда на фоне базисной терапии;
- вакцинация исключается в периоде обострения БА, независимо от ее степени тяжести;
- при рецидивировании респираторной патологии верхних и/или нижних дыхательных путей, способствующей неконтролируемому течению БА, индивидуально решается вопрос о вакцинации против пневмококка и гемофильной палочки (Пневмо 23, Хиберикс, Акт-ХИБ) при достижении контроля заболевания;
- дети, получающие СИТ, вакцинируются только через 2-4 недели после введения очередной дозы аллергена.
Большое значение имеет здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация лор-органов, рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом помещении. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина, и других НПВС у детей с атопией. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия.
Элиминационный режим. Элиминация бытовых, эпидермальных и других причинных аллергенов является необходимым компонентом в достижении контроля БА и уменьшении частоты обострений. Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и содержать рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифических факторов. В ряде исследований показано, что несоблюдение элиминационного режима, даже на фоне адекватной базисной терапии, способствовало усилению симптомов БА и не позволяло достичь полного контроля над заболеванием.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация БА по этиологии выделяет аллергическую и неаллергическую форму болезни. У детей в 95% случаев имеет место аллергическая/атопическая БА.
Классификация тяжести БА, представленная в GINA 2006 (Global Initiative for Asthma), прежде всего ориентирована на клинико-функцио-нальные параметры заболевания (следует учитывать количество дневных и ночных симптомов в день/неделю, кратность применения β2-адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и суточные колебания ПСВ (вариабельность). Однако стоит отметить, что помимо клинико-функциональных изменений, характерных для данной патологии, при классификации БА учитывается объем текущей терапии, степень контроля заболевания, а также период болезни.
Классификация по периоду болезни предусматривает 2 периода - обострение и ремиссию.
I. Клинико-функциональные критерии диагноза БА. Для каждой степени тяжести заболевания характерны определенные изменения клинико-функциональных параметров. Важным является то, что наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой степени тяжести (чем остальные признаки) позволяет определить ребенка в данную категорию. Стоит отметить, что использовать критерии, приведенные в таблице 1, для верификации степени тяжести астмы следует лишь в тех случаях, если пациент никогда не получал противовоспалительной терапии или использовал противоастматические препараты более месяца назад. Такой подход к оценке тяжести болезни используется только для решения вопроса о стартовой терапии.
Таблица 1. Классификация БА по степени тяжести [GINA, 2006]
| Характеристики | Степень тяжести | |||
| Интермиттирующая | Персистирующая | |||
| Легкая | Легкая | Средней степени | Тяжелая | |
| Дневные симптомы | < 1 раза в неделю | > 1 раза в неделю, но | Ежедневно | Ежедневно |
| Ночные симптомы | < 2 раз в месяц | > 2 раз в месяц | > 1 раза в неделю | Частые симптомы |
| Обострения | Кратковременные | Нарушают активность и сон | Нарушают активность и сон | Частые обострения |
| ОФВ1 или ПСВ (от должного) | ≥ 80% | ≥ 80% | 60-80% | ≤ 60% |
| Вариабельность ПСВ или ОФВ1 | < 20% | ≤ 30% | > 30% | > 30% |
Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами в качестве скрининга необходимо проводить:
- спирометрию;
- пробы с бронхолитиком;
- пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.
II. Определение уровня контроля над БА в зависимости от ответа на терапию. Несмотря на первостепенное значение (для определения степени тяжести БА) клинико-функциональных параметров, а также объема терапии, приведенная классификация заболевания не отражает реакцию организма на проводимое лечение. Так, пациент может обратиться к врачу с симптомами астмы, соответствующими средней степени тяжести, в результате ему будет поставлен диагноз среднетяжелой персистирующей БА. Однако в случае недостаточного объема фармакотерапии в течение некоторого времени клинические проявления заболевания будут соответствовать тяжелой персистирующей БА. С учетом данного положения для принятия решения об изменении объема текущей терапии экспертами GINA предложено выделять не только степень тяжести, но и уровень контроля заболевания (табл. 2).
Таблица 2. Уровни контроля над БА [GINA, 2006]
| Характеристики | Контролируемая БА (все перечисленное) | Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели) | Неконтролируемая БА |
| Дневные симптомы | Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) | > 2 раз в неделю | Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели |
| Ограничение активности | Нет | Есть - любой выраженности | |
| Ночные симптомы/ пробуждения | Нет | Есть - любой выраженности | |
| Потребность в препаратах неотложной помощи | Нет(≤ 2 эпизодов в неделю) | > 2 раз в неделю | |
| Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1)1 | Норма | < 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента) | |
| Обострения | Нет | 1 или более раз в год2 | Любая неделя с обострением3 |
1 Исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше. Периодическая оценка уровня контроля над БА, в соответствии с критериями, указанными в таблице 2, позволит индивидуально подбирать пациенту режим фармакотерапии.
2 Каждое обострение требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.
3 По определению, развитие любого обострения говорит о том, что БА не контролируется.
III. Диагноз аллергической и неаллергической БА у детей. Аллергический вариант БА определяется при наличии сенсибилизации к внешнесредовым аллергенам и сопровождается повышенным уровнем сывороточного IgE. При неаллергическом варианте сенсибилизация в ходе обследования не выявляется, имеет место низкий уровень сывороточного IgE. В последнем случае заболевание развивается, как правило, в более позднем возрасте, чем когда имеет место аллергический вариант (неаллергический вариант не характерен для детей).
Предлагается выделять аллергическое IgE-опосредованное и аллергическое не IgE-опосредованное заболевание. У большинства пациентов аллергическая реакция связана с IgE-антитела-ми, то есть у них имеет место IgE-опосредованная аллергия, или атопия. Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется по возрастанию уровня общего или специфического IgE в сыворотке, положительным результатам кожного прик-теста со стандартизированными аллергенами. В типичных случаях атопии доза ингаляционного аллергена, необходимая для появления сенсибилизации и симптомов, чрезвычайно мала. У некоторых людей, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации (в раннем возрасте) на распространенные аллергены, позднее наступает развитие IgE-опосредованной аллергии при экспозиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъювантами, такими как табачный дым. В этой связи термин "аллергическая астма" является более широким по сравнению с термином "атопическая астма".
IV. Классификация в зависимости от периода болезни.
Обострение - это эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Стоит отметить, что наличие симптомов у пациентов с астмой, в соответствии с критериями, приведенными в таблицах 1 и 2, является проявлением заболевания, а не обострением. Так, например, если пациент имеет ежедневные дневные симптомы, два ночных симптома в неделю и ОФВ1 = 80%, врач констатирует факт наличия у больного БА средней степени тяжести, поскольку все перечисленное является критериями этой формы заболевания (а не обострения). В том случае, когда у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, -констатируется обострение БА, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести (см. раздел - "Определение степени тяжести обострений").
Контроль - это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии БА. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен экспертами GINA как основная цель лечения астмы (табл. 2).
Ремиссия - это полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии. Так, например, назначение соответствующего степени тяжести астмы фармакотерапевтического режима в течение некоторого времени приводит к уменьшению (а возможно, и к полному отсутствию) клинических проявлений болезни и восстановлению функциональных параметров легких. Такое состояние необходимо воспринимать как контроль над заболеванием. В случае же, если функция легких остается неизмененной, а симптомов БА нет и после отмены терапии, следует констатировать ремиссию. Необходимо отметить, что у детей в пубертатном периоде иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания. Примеры диагноза:
Бронхиальная астма, аллергическая (атопическая), средней степени, персистирующая, частично контролируемая (J 45.0).
Бронхиальная астма, атопическая, средней степени, персистирующая, обострение средней степени тяжести (J 45.0).
Бронхиальная астма, неаллергическая, тяжелая, персистирующая, контролируемая (J 45.1).
ДИАГНОСТИКА
Анамнез и физикальное обследование
- атопический дерматит;
- аллергический риноконъюнктивит;
- отягощенный семейный анамнез по БА или другим атопическим заболеваниям.
- эпизоды одышки;
- свистящие хрипы;
- кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы;
- заложенность в грудной клетке.
- после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами);
- в ночные и предутренние часы;
- при контакте с триггерами (химическими аэрозолями, табачным дымом, резкими запахами);
- при перепадах температуры окружающей среды;
- при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;
- при сильных эмоциональных нагрузках;
- при физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, обычно развивающийся через 5-10 минут после прекращения нагрузки (редко -во время нагрузки), который самостоятельно проходит в течение 30-45 минут).
- одышка;
- эмфизематозная форма грудной клетки;
- вынужденная поза;
- дистанционные хрипы.
- удлинение выдоха или свистящие хрипы. Следует учитывать, что в периоде ремиссии проявления болезни могут отсутствовать, что не исключает диагноза БА. У детей в возрасте до 5 лет диагноз БА основывается главным образом на данных анамнеза и результатах клинического (но не функционального) обследования. У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергического ринита, эозинофилии в крови следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику. Лабораторные и инструментальные исследованияСпирометрия. У детей старше 5 лет необходимо проводить оценку функции внешнего дыхания. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Однако спирометрия позволяет оценивать состояние ребенка только на момент осмотра. При оценке показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ важно учитывать этнические особенности и возрастные градации. Таким образом, оценивают следующие показатели:
- суточную вариабельность ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 1-2 недели);
- минимальное значение ПСВ за неделю (измеряемой утром до приема бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max). Выявление гиперреактивности дыхательных путей. У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку. В исследовательских целях для выявления бронхиальной гиперреактивности можно использовать тест с метахолином или гистамином. Эти тесты в педиатрии назначаются крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям. При диагностике БА эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность. У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА. Специфическая аллергологическая диагностика проводится врачами аллергологами/имунологами в специализированных учреждениях (отделениях/кабинетах). Аллергологическое обследование является обязательным для всех больных с БА и включает: сбор аллергологического анамнеза, проведение кожного тестирования, определение уровня общего IgE (и специфических IgE-АТ в случаях, когда невозможно проведение кожных проб). Кожные тесты с аллергенами и определение уровней специфических IgE в сыворотке крови помогают выявить аллергический характер заболевания, установить причинно-значимые аллергены, на основании чего может быть рекомендован соответствующий элиминационный режим и разработаны схемы специфической иммунотерапии. Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей (дополнительные диагностические методы):
- исследование спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора мокроты на клетки воспаления - эозинофилы или нейтрофилы;
- определение уровня оксида азота (NO) и окиси углерода (FeCO) в выдыхаемом воздухе. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ БАОбострения БА классифицируются в соответствии с критериями, указанными в таблице 3. Таблица 3. Определение тяжести обострений БА
| Показатель | Легкое обострение | Среднетяжелое обострение | Тяжелое обострение | Остановка дыхания неизбежна |
| Одышка | При ходьбе. Может лежать | При разговоре. Плач тише и короче, трудности при кормлении. Предпочитает сидеть | В покое. Прекращает принимать пищу. Сидит, наклоняясь вперед | |
| Речь | Предложения | Отдельные фразы | Отдельные слова | |
| Уровень бодрствования | Может быть возбужден | Обычно возбужден | Обычно возбужден | Заторможен или в состоянии спутанного сознания |
| ЧДД* | Повышена | Повышена | Высокая (> 30/мин) | Парадоксальное дыхание |
| Участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение надключичных ямок | Обычно нет | Обычно есть | Обычно есть | Парадоксальные движения грудной клетки и брюшной стенки |
| Свистящие хрипы | Умеренные | Громкие | Обычно громкие | Отсутствуют |
| ЧСС* | < 100/мин | 100-120/мин | > 120/мин | Брадикардия |
| ПСВ | > 80% | 60-80% | < 60% | |
| PaO2 | Обычно нет необходимости измерять | > 60 мм рт.ст. | < 60 мм рт.ст. | |
| PaCO2 | < 45 мм рт.ст. | < 45 мм рт.ст. | > 45 мм рт.ст. | |
| SaO2 | > 95% | 91-95% | < 90% |
Нормальная частота дыхания у детей: < 2 месяцев - < 60 в минуту; 2-12 месяцев - < 50 в минуту; 1-5 лет - < 40 в минуту; 6-8 лет -< 30 в минуту.
Нормальная частота пульса у детей: 2-12 месяцев - < 160 в минуту; 1-2 года - < 120 в минуту; 2-8 лет - < 110 в минуту.
- затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, отказ от еды у младенцев, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (ЧДД более 30 в минуту);
- наличие громких свистящих хрипов или их отсутствие;
- ЧСС более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту);
- ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начальной терапии;
- истощение ребенка.
| Признаки | Бронхиальная астма | Симптомы обструкции при ОРИ |
| Возраст | Старше 1,5 лет | Младше года |
| Появление бронхообструктивного синдрома | При контакте с аллергеном и/или в 1-е сутки ОРИ | Отсутствие взаимосвязи с контактом с аллергенами, появление симптомов на 3-й день ОРИ и позднее |
| Длительность эпизодов бронхообструктивного синдрома на фоне ОРЗ | 1-2 дня | 3-4 и более дней |
| Повторность бронхообструктивного синдрома | 2 и более раз | Впервые |
| Наследственная отягощенность аллергическими болезнями | Имеется | Нет |
| В том числе наличие БА по материнской линии | Имеется | Нет |
| Наличие в анамнезе немедленных аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки | Отмечено | Нет |
| Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении | Имеется | Нет |
- хронический риносинусит;
- гастроэзофагеальный рефлюкс;
- муковисцидоз;
- бронхолегочную дисплазию;
- туберкулез;
- пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей;
- аспирацию инородного тела;
- синдром первичной цилиарной дискинезии;
- врожденный порок сердца. У пациентов старшего возраста следует проводить дифференциальную диагностику БА со следующими заболеваниями:
- обструкция верхних дыхательных путей (респираторный папилломатоз);
- аспирация инородных тел;
- туберкулез;
- гипервентиляционный синдром и панические атаки;
- другие обструктивные заболевания легких;
- дисфункция голосовых связок;
- необструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения паренхимы легких);
- тяжелая деформация грудной клетки со сдавлением бронхов;
- застойные пороки сердца;
- трахео- или бронхомаляция. При наличии следующих симптомов следует заподозрить отличное от БА заболевание.
- неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;
- отсутствие эффекта от применения бронхолитиков;
- свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;
- затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;
- диарея;
- плохая прибавка массы тела;
- сохранение потребности в оксигенотерапии более чем 1 неделю после обострения заболевания.
- деформация пальцев рук в виде "барабанных палочек";
- шумы в сердце;
- стридор;
- очаговые изменения в легких;
- крепитация при аускультации;
- цианоз.
- очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;
- анемия;
- необратимая обструкция дыхательных путей;
- гипоксемия. Часть 2 Сведения об авторах:
