Эсциталопрам: терапия панического расстройства
СтатьиВоробьёва О.В., Шавловская О.А., Рябоконь И.В.
Тревожные расстройства – группа синдромов, характеризующаяся чрезмерным волнением, интенсивным страхом, внутренним напряжением и/или соматическими симптомами при отсутствии реальной ситуации угрозы. Около 50% индивидуумов в обществе в течение жизни переживают различные по длительности эпизоды либо пороговых, либо субпороговых тревожных расстройств. Фармакоэкономические исследования свидетельствуют, что треть от всех затрат на лечение в целом психических заболеваний приходится на лечение тревоги. В то же время значительная группа больных не обращаются к врачу и остаются без лечения. В свою очередь нелеченая тревога и резидуальные симптомы тревоги являются основой для формирования более тяжелых психопатологических синдромов.
Фармакотерапия тревожных расстройств остается областью активного изучения и основным вопросом терапии тревоги остается выбор препарата первой очереди.
Различные группы лекарств (от бензодиазепинов до антиконвульсантов) демонстрируют эффективность в отношении многих тревожных симптомов, но большинство исследователей обосновано рассматривает антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в качестве препаратов первой очереди выбора для лечения фактически всех тревожных расстройств. Так в США для лечения тревоги уже зарегистрированы: пароксетин, эсциталопрам и венлафаксин. Наиболее значительный опыт использования СИОЗС накоплен при лечении панического расстройства. Антидепрессанты для лечения пароксизмальной тревоги используются с середины шестидесятых годов прошлого столетия, тем не менее значительный процент больных оказывается резистентным к проводимой терапии, побочные эффекты также могут лимитировать использование СИОЗС. Поэтому постоянно ведется поиск препаратов, обладающих более высокой эффективностью и лучшей переносимостью (СИОЗС – второго поколения). Одним из наиболее перспективных направлений исследований является повышение фармакологической активности препарата за счет изменения молекулярной геометрии антидепрессанта.
Так была осуществлена попытка добиться улучшения фармакологических свойств циталопрама, выделив наиболее активный изомер. При сравнении S- и R-энантиомеров оказалось, что эсциталопрам (S-энантиомеру активного вещества) является в 30 раз более сильным ингибитором обратного захвата серотонина, чем его оптический антипод. Преимущество Эсциталопрмама над Циталопрамом заключается и в отношении быстроты развития клинического эффекта. Согласно многоцентровым исследованиям в 76% случаев отмечена хорошая переносимость Эсциталопрама независимо от дозы. Динамика нежелательных явлений имеет регредиентный характер, т.е. к концу 2-й недели лечения большинство проявлений слабо выражено и утрачивает как объективную, так и субъективную значимость.
Эсциталапрам (Ципралекс) показал высокий анксиолитический эффект в плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с социальной фобией, генерализованным тревожном расстройством, паническим расстройством и тревожными симптомами ассоциированными с большой депрессией. Представляет интерес изучение эффективности и переносимости ципралекса у амбулаторных пациентов с паническим расстройством в условиях приближенных к реальной клинической практике врача-невролога.
Целью настоящего открытого исследования была оценка эффективности и переносимости 10-недельного курса Эсциталопрама (Lundbeck) в дозе 5-10 мг/сутки в лечении панического расстройства по данным динамики клинических характеристик и психометрических показателей. Основная оценка эффективности производилась по частоте панических атак (ПА) на 10-ой неделе лечения по сравнению с фоновыми значениями (до начала лечения) и влиянию препарата на коморбидные состояния.
Материал исследования. Двадцать семь амбулаторных пациентов, удовлетворяющие критериям МКБ-10 для панического расстройства с или без агорафобии были включены в исследования с сентября по ноябрь 2005 года. Все обследованные имели типичные ПА – индекс типичности равен 0,68. Среди обследованных пациентов были 18 (66,7%) женщин и 9 (33,3%) мужчин, средний возраст составлял 35,9±9,1 лет (от 24 до 61 года). Средний возраст дебюта ПА составил 33,8±8,1 года (от 23 до 57 лет). 85,2% испытуемых были лицами активного трудоспособного возраста.
Оказалось, что более чем у половины больных наблюдалось сочетание клиническиих синдромов: вегетативной дисфункции, алгическиих проявлений, мотивационных и инсомнических нарушений. Среди алгических проявлений чаще всего встречались головные боли у 29,6% (n=8) больных ПА.
Предшествующее лечение. Все пациенты безуспешно или недостаточно эффективно принимали ряд препаратов по поводу своего состояния. В некоторых случаях имелось сочетание или опыт использования разных препаратов (антидепрессантов, анксиолитиков, нейролептиков, бета-адреноблокаторов)
Дизайн и методы исследования. Обследование больных проводилось в фоне, на 2-й, 4-й, 6-й и 10-й неделях непрерывной терапии Эсциталопрамом. Для оценки статуса пациентов были использованы клинико-неврологическое обследование, психометрическое тестирование с использованием шкалы тревоги Шихана (Sheehan, 1983), опросников депрессии Бека (Beck, 1961) и качества жизни при панических атаках, 10 балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) для самооценки общего самочувствия. Переносимость препарата оценивалась при помощи модифицированной шкалы оценки побочных эффектов UKU (Udvalg for Kliniske Undersogelser Scale); субъективная оценка эффективности терапии Эсциталопрамом оценивалась по 5-балльной шкале, в течение всего курса проводимой терапии больные вели собственный дневник оценки динамики состояния.
Фоновые показатели. При первичном осмотре пациенты исследуемой группы предъявляли жалобы на учащённое сердцебиение, колебания артериального давления, нарушения дыхания (гипервентиляция, «приступы удушья», «несостоятельности вдоха», «ком в горле»), головные боли по типу головных болей напряжения, повышенная тревожность и внутренняя дрожь, фиксация на состоянии своего здоровья, снижение работоспособности и ощущение беспомощности, липотимии («потемнение перед глазами»), нарушение сна (трудности засыпания, ранние пробуждения), «звон в ушах». В приступе у каждого из пациентов имелось несколько симптомов.
Неврологический статус. У подавляющего большинства больных в неврологическом статусе были выявлены: оживление сухожильных рефлексов с рук и ног с расширением рефлексогенных зон, с непостоянными патологическими кистевыми знаками (р. Россолимо, р. Гоффмана), диссоциация рефлексов по оси (с ног живее, чем с рук), симптом Хвостека I-II степени, влажность кистей, нистагм в крайних отведениях, лёгкая асимметрия (сглаженность) носо-губных складок. Данная категория симптов часто встречается в статусе больных, имеющих тервогу.
Большинство пациентов (37%) указали на связь заболевания со стрессовыми ситуациями дома и/или на работе, как на основные факторы, спровоцировавшие развитие первого приступа ПА.
Результаты лечения. Общая эффективность терапии эсциталапрамом (ципралексом) составила 81% (22 респондера). Частота панических атак уменьшилась у большинства пациентов, и у 17 (63%) из них наблюдалась полная редукция панических атак на 10-ой неделе лечения. Анализ понедельной динамики антипанической эффективности ципролекса показал, что значимое снижение суммарной частоты панических атак по сравнению с фоновым показателем (5,2+0,7) происходило на 3-ей неделе лечения (2,2+0,37 рВ фоновом исследовании все пациенты (100%) имели как спонтанные, так и ситуационные (100%) приступы ПА; в конце терапии: спонтанные приступы ни у одного пациента отмечены не были, ситуационные сохранялись у 10 пациентов и носили абортивный характер.
Схема назначения препарата. Большинству пациентов (n=23) препарат назначался: начальная доза 5 мг/сутки в течение 1 недели, с последующим переходом на 10 мг/с при хорошей переносимости препарата. Объективно все показатели психометрических тестов достоверно изменились в лучшую сторону (степень депрессии по Беку с 20,3±12,5 до 3,5±2,2, степень депрессии по Шихану с 49,7±18,1 до 7,0±5,4, качество жизни при ПА с 434±182 до 167±95) в течение 10 недель терапии.
Переносимость препарата в целом оценена как пациентами, так и лечащими врачами как хорошая. Побочные эффекты наблюдались нами только в инициальный период лечения.
Заключение. Анализ клинических характеристик включенных в исследование пациентов показал, что в общесоматической практике имеется гиподиагностика синдромально очерченной паники и низкая назначаемость адекватной терапии. В дебюте заболевания данная категория пациентов связывает симптомы с соматической патологией, что является препятствием для назначения адекватной психотропной терапии.
Проведенное исследование показало, что для эсциталопрама в условиях приближенных к свободной клинической практике характерен высокий антипанический эффект (81%) сопоставимый с антипаническим эффектом, полученым в клинических плацебо-контролируемых исследованиях. Он проявляется на 2-3 неделе терапии, в первую очередь регрессу подвергаются развернутые атаки, что в целом характерно для антидепрессантов.
Бесспорным достоинством эсциталопрама является его эффективность в отношении сопутствующих агорафобических и депрессивных нарушений. Динамика обратного развития депрессивных симптомов и симптомов агорафобии соответствуют регрессу панических атак, однако симптомы агорафобии оказались наиболее устойчивыми к лечению, что позволяет рекомендовать более продолжительные курсы лечения - 3-5 месяцев.
Высокая эффективность эсциталопрама у лиц, имевших негативный опыт лечения антидепрессантами, предполагает возможность использования этого препарата для лечения резистентных случаев.
Таким образом, эсциталопрам можно рекомендовать в качестве монотерапии или базисного препарата при политерапии для лечения панического расстройства в неврологической практике. Его дополнительное анксиолитическое действие и хорошая переносимость позволяют проводить лечение без потери качества жизни для пациента.
