Распространенность диффузных заболеваний печени в Москве
Статьи Опубликовано в журнале:
"Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии" №5, 2014 А. Г. Комова, М.В. Маевская, В.Т. Ивашкин
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России
Цель исследования. Изучить распространенность диффузных заболеваний печени в Российской Федерации на примере крупного промышленного города — Москвы с использованием скрининговых тестов.
Материал и методы. В проспективное популяционное исследование были включены 5000 жителей г. Москвы в возрасте от 18 до 75 лет, выбранные случайным образом (обратились в рамках проекта «Проверь свою печень»). Всем лицам выполнено следующее обследование: осмотр, заполнение пищевого дневника, опросников CAGE и AUDIT, выяснение профессиональной занятости, определение антропометрических параметров, клинический и биохимический анализы крови, определение anti-HCV и HBsAg в крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При выявлении отклонений в печеночных тестах по определенному алгоритму [3, 4] устанавливали предварительный диагноз и приглашали этих лиц для дообследования и уточнения диагноза в отделение гепатологии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Результаты. В исследованной выборке жителей г. Москвы отклонения в печеночных функциональных тестах выявлены у 30,6% обследованных (у 1461 из 4768, 232 человека исключены из исследования в связи с отсутствием части данных), причем достоверно чаще у мужчин — у 49,7 и 25,5% соответственно (p Выводы. Факторами риска развития болезней печени, установленными с помощью однофакторного анализа, являлись: мужской пол (p2; p Ключевые слова: диффузные заболевания печени, эпидемиология, Россия.
Введение
Хронические диффузные заболевания печени — одна из наиболее актуальных проблем в современной гастроэнтерологии. Распространенность этой патологии все более увеличивается, особенно среди лиц трудоспособного возраста [5, 6, 12, 13, 14]. Однако анализ результатов исследований позволяет сделать вывод о том, что реальная распространенность диффузных заболеваний печени в мире изучена не полностью, поэтому необходимо дальнейшее проведение исследований.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение распространенности диффузных заболеваний печени в Российской Федерации на примере крупного промышленного города — Москвы с использованием скрининговых тестов. В исследовании также дана демографическая характеристика анализируемой популяционной выборки, выявлена частота отклонений в печеночных функциональных тестах с использованием скрининговых методов, сформулированы предварительные диагнозы у этих обследованных (группа А), выполнен анализ факторов риска развития заболеваний печени и выделены наиболее важные из них. На основании результатов исследования внесены предложения по профилактике и ранней диагностике заболеваний печени в России.
Материал и методы исследования
В проспективное популяци-онное исследование были включены 5000 жителей г. Москвы в возрасте от 18 до 75 лет, выбранные случайным образом (обратились для медицинского обследования в рамках проекта «Проверь свою печень»). Социальный проект «Проверь свою печень» был организован Российским обществом по изучению болезней печени для привлечения внимания людей к своему здоровью, в частности для исключения патологии печени. Жители г. Москвы получали информацию о проекте из наружной рекламы, буклетов и баннеров, на специализированных интернет-сайтах российских медицинских организаций (rsls.ru, gastro.ru, gastrohep.ru). Далее они по многоканальному телефону записывались в лабораторию на исследование определенных показателей крови.
Обследование пациентов проводили по единому плану, который включал:
- сбор демографических данных: пол, рост, масса тела (МТ) с последующим расчетом индекса МТ (ИМТ) — отношения МТ (в килограммах) к росту (в метрах) в квадрате;
- сбор информации о профессиональной занятости (рабочие, служащие, пенсионеры, инвалиды, домохозяйки, учащиеся, работники здравоохранения, деятели науки или культуры, предприниматели, работники образования, военные и прочие);
- установление вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем — заполнение опросников CAGE, AUDIT [16, 17]) и стиля питания (заполнение пищевого дневника, с помощью которого выясняли особенности рациона пациентов);
- лекарственный анамнез (прием каких-либо лекарственных препаратов, фитопрепаратов, биологически активных добавок в течение последних 3 мес);
- лабораторные исследования с применением скрининговых тестов для исключения наиболее часто встречающихся заболеваний печени: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (аланинаминотрансфераза — АлАТ, аспартатаминотрансфераза — АсАТ, общий билирубин, прямой билирубин, гамма-глутамилтранспептидаза — ГГТП, щелочная фосфатаза — ЩФ, триглицериды — ТГ, общий холестерин — ОХС, глюкоза), электрофорез белков сыворотки крови (альбумин, α 1-, α2, β- и γ-глобулины), anti-HCV, HBsAg.
Результаты исследования и их обсуждение
Популяционная выборка жителей г. Москвы включала 5000 человек, прошедших обследование в рамках проекта «Проверь свою печень». Установлено, что активнее в отношении заботы о своем здоровье оказались женщины — 66,6% обратившихся (n=3329), мужчины составили 33,4% (n=1671). По возрасту обследованные распределились следующим образом: лиц среднего возраста (45–59 лет) было 33,4%, молодого возраста (18–44 года) — 47,5%, пожилого (60–75 лет) — 19,1% (Классификация ВОЗ, 2012).
При дальнейшем анализе результатов обследования 4768 человек, соответствовавших критериям включения в исследование, выделена группа лиц с предполагаемым заболеванием печени (группа А), в которую был включен 1461 (30,6%) человек. На основании этих данных можно сделать вывод о том, что более чем у каждого четвертого жителя г. Москвы имеются отклонения в печеночных тестах, которые могут свидетельствовать об ее патологии. В группу В (обследованные, у которых отсутствовали отклонения в печеночных показателях) вошли 3307 (69,4%) человек. Достоверно более часто повышение печеночных лабораторных тестов выявлено у лиц мужского пола, их в группе А было 49,7%, в то время как в группе В — 25,5%. Интересно отметить, что в общей выборке женщин было в 2 раза больше мужчин.
В течение прошедших лет выполнено большое количество исследований, посвященных изучению факторов риска развития таких наиболее распространенных заболеваний печени, как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и алкогольная болезнь печени (АБП). Согласно предварительному диагнозу, в проведенном нами исследовании эти заболевания также занимают первое место — 42,2% (НАЖБП 24,1%, АБП 18,1%). Развитие НАЖБП напрямую связано с ожирением и метаболическим синдромом, заболеваемость которыми с возрастом увеличивается, однако, как свидетельствуют результаты исследований в этой области, НАЖБП чаще всего не ассоциирована с пожилым возрастом [7]. В проведенном нами исследовании получены аналогичные результаты: пожилой и старческий возраст служит независимым предиктором отсутствия патологии печени.
В представленной работе проанализированы такие параметры, как пол, ИМТ, результаты заполнения вопросников CAGE и AUDIT в баллах (скрининг алкогольной зависимости), курение, некоторые лабораторные показатели (ОХС, ТГ, глюкоза, ГГТП, γ-глобулины), в качестве независимых факторов риска развития заболеваний печени. С этой целью применяли однофакторный (определение значимости отдельных факторов риска) и многофакторый (бинарная логистическая регрессия, с помощью которой выделяли независимые факторы риска) анализы.
Пол. Мужской пол был определен как достоверный фактор риска развития заболевания печени (p2 Пирсона, но по результатам многофакторного анализа этот показатель оказался незначимым (p=0,244) и был исключен из модели логистической регрессии. Это можно объяснить тем, что, согласно опубликованным результатам исследований, мужской пол является сильным независимым фактором риска развития АБП [7, 15], а следовательно, и более высокой частоты злоупотребления алкогольными напитками. В проведенном нами исследовании при более строгом отборе факторов риска и выявлении независимых факторов степень злоупотребления алкоголем (по результатам использования опросника AUDIT) определена как более сильная.
Избыточная масса тела. Опубликованные результаты исследований свидетельствуют о том, что ИМТ является независимым фактором риска развития НАЖБП [1, 7, 8, 11]. В проведенном нами исследовании избыточная МТ и ожирение также выявлены как значимые факторы, оказывающие влияние на повышение уровня печеночных ферментов крови, хотя после статистического анализа этот показатель не был отнесен к независимым факторам. Возможно, это связано с особенностями популяции Российской Федерации, для которой ожирение не является широко распространенной проблемой — средний ИМТ оказался невысоким: у мужчин 26,5 кг/м 2, у женщин 26,3 кг/м 2. В группе А средний ИМТ составил 26,84±4,99 кг/м 2 (медиана 26,4), в группе В — 25,63±5,02 кг/м 2 (медиана 24,98). ИМТ в группе А был достоверно выше этого показателя в группе В (p Таблица.
Сравнительная характеристика ИМТ в группах
| ИМТ | Группа А (n=1461) | Группа В (n=3307) | p* |
|---|---|---|---|
| Средний ± SD, кг/м 2 | 26,84±4,99 | 25,63±5,02 | |
| Медиана [min; max] | 26,4 [14,37; 57,47] | 24,98 [13,75; 59,1] | |
| 10/90 процентили | 20,62/33,60 | 19,75/32,22 | |
| ИМТ | Группа А (n=1461) | Группа В (n=3307) | p** |
| Недостаточное питание, абс. число (%) | 17 (1,2) | 88 (2,7) | |
| Нормальная МТ, абс. число (%) | 547 (37,6) | 1562 (47,4) | |
| Избыточная МТ, абс. число (%) | 537 (37) | 1084 (32,9) | 0,007 |
| Ожирение, абс. число (%): | |||
| I степени | 255 (17,5) | 405 (12,3) | |
| II » | 82 (5,6) | 111 (3,4) | 0,004 |
| III » | 15 (1) | 44 (1,3) | 0,477 |
| * U-критерий Манна–Уитни. ** Точный критерий Фишера. | |||
Таким образом, избыточная МТ и наличие ожирения любой степени являются достоверными факто- рами риска развития патологических изменений в печени.
Достоверные различия между группами А и В в частоте выявления лиц с нормальной МТ, избыточной МТ и ожирением разной степени иллюстрирует рис. 1.
Рис. 1. Сравнительная характеристика групп в зависимости от ИМТ (ДИ 95%)
Рис. 2. Распространенность диффузных заболеваний печени
в общей популяционной выборке согласно предварительному диагнозу, %
В исследовании проанализирована возможная связь между ИМТ и профессиональной занятостью обследованных. Установлено, что наиболее высокий показатель среднего ИМТ отмечен у инвалидов, пенсионеров, военнослужащих — 28,04, 27,93 и 26,68 кг/м 2 соответственно, а самый низкий — у учащихся и работников здравоохранения — 21,87 и 24,75 кг/м 2.
Лабораторные показатели. Отклонения в печеночных тестах достоверно чаще наблюдались у лиц с повышенным уровнем глюкозы, ОХС и ТГ в крови, которые, согласно данным многочисленных международных исследований, являются независимыми факторами риска развития НАЖБП [1, 7, 9].
Курение. Согласно сведениям, предоставляемым ВОЗ разными странами и территориями мира, распространённость курения табака среди взрослого населения варьирует от 4% в Ливии до 54% в Науру. В первую десятку стран, в которых наиболее широко распространено курение табака, помимо Науру, входят Австрия, Гвинея, Намибия, Кения, Босния и Герцеговина, Монголия, Йемен, Турция, Румыния. Россия в этом ряду из 153 стран занимает 33-е место. Согласно результатам проведенного нами исследования, в проанализированной выборке выявлено около 8% курящих, причем значимых различий между двумя группами не отмечено: в группе А — 8,7%, в группе В — 7,3% (p=0,101), что значительно ниже показателя, опубликованного ВОЗ в 2011 г., — 37%. Такая разница может быть обусловлена особенностями откликнувшихся по акции лиц (более половины участников женского пола) и успехами противотабачной кампании, которую проводят в России с 2010 г. Злоупотребление алкогольными напитками. Результаты анализа заполненных обследованными опросников CAGE и AUDIT, предназначенных для выявления алкогольной зависимости, свидетельствуют, что огромному числу людей (74,64% популяционной выборки) следует уменьшить количество употребляемых спиртных напитков, а 9,8% из них злоупотребляют алкогольными напитками или имеют алкогольную зависимость. Доля таких лиц в группе А значимо выше, чем в группе обследованных с предполагаемой «здоровой» печенью.
Полученные нами сведения соответствуют данным официальной статистики в России, опубликованной ВОЗ в 2010 г., — 8,9% населения старше 14 лет злоупотребляют алкогольными напитками.
Распространенность маркеров гепатита В и С. Согласно данным, полученным после скрининга 5000 человек, у 6,7% (n=322) из них имеются положительные anti-HCV и у 1,9% (n=91) — положительный HBsAg. Проанализировав данные о частоте повышения уровня печеночных тестов у лиц с положительными anti-HCV и HBsAg в крови, мы можем косвенно судить о репликации вируса [10, 12]: по нашим данным, это 50,9% всех лиц с положительным маркером гепатита С и 14,3% лиц с положительным HBsAg в крови. С высокой долей вероятности можно предположить, что они нуждаются в дообследовании и, по всей видимости, лечении. При анализе распространенности anti-HCV и HBsAg в крови обследованных в зависимости от профессиональной принадлежности мы обратили внимание на отсутствие значимых различий между работниками здравоохранения и всей популяционной выборкой: среди работников здравоохранения anti-HCV выявлен у 6,5%, в общей выборке — у 6,9% (p=0,841, критерий &chi 2 Пирсона), HBsAg — у 0,7 и 1,9% соответственно (p=0,523, точный критерий Фишера). Вероятно, такой результат обусловлен отсутствием в проведенном нами исследовании разделения работников здравоохранения по специальностям, характеризующимся высоким и низким риском инфицирования. В то же время было доказано, что в группу высокого профессионального риска парентерального заражения гепатитами входят не только лица, непосредственно контактирующие с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и пр.), но и медицинские работники терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует эпидемическая настороженность.
Выводы
В таком крупном промышленном городе, как Москва, отклонения в печеночных функциональных тестах (повышение уровней АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ, общего билирубина выше верхнего предела нормы, положительные anti-HCV и HBsAg) выявляют у 30,6% жителей (у 1461 из 4768), при этом достоверно чаще у мужчин — у 49,7 и 25,5% соответственно (p2; p Заключение
Учитывая установленную нами высокую частоту выявления отклонений в печеночных биохимических тестах у жителей г. Москвы — практически у каждого третьего жителя, не вызывает сомнений необходимость проведения профилактических мер. Всем лицам, у которых выявлены факторы риска (возраст от 30 до 59 лет, мужской пол, употребление алкогольных напитков в количестве, наносящем вред здоровью, — более 2 баллов в опроснике CAGE, более 16 баллов в опроснике AUDIT, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела и ожирение — индекс массы тела более 25 кг/м 2, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия) на амбулаторном этапе рекомендуется проводить скрининговое исследование крови по определению активности печеночных ферментов для выявления возможных отклонений на ранних стадиях развития заболевания печени и направления к специалистам для проведения уточняющих лабораторных, инструментальных исследований и своевременного начала терапии. Список литературы 1. Буеверов А.О., Готье С.В., Ерамишанцев А.К., Жданов К.В., Ивашкин В.Т., Лобзин Ю.В., Маевская М.В., Никитин И.Г., Чжао А.В. Диагностика и лечение диффузных заболеваний печени: Метод. пособие / Под ред. В.Т. Ивашкина и Н.Д. Ющука. – М., 2003.
2. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Алкогольно-вирусные заболевания печени. – М., 2007. – 156 с.
3. Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Способ скрининга заболеваний печени и система для реализации способа / Пат. заявка № 2013139040 (РФ); Заяв. 22.08.2013 г; 84 с., ил. 0.
4. Маевская М.В., Ивашкин В.Т., Герман Е.Н. Правила обследования пациентов с бессимптомным повышением активности сывороточных аминотрансфераз // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло-проктол. – 2013. – Т. 23, № 4. – С. 45–68.
5. Маевская М.В. Хронические диффузные заболевания печени, вызванные алкоголем и вирусами гепатитов В и С: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 2006.
6. Шахгильдян И.В., Ершова О.Н., Михайлов М.И. и др. Современная характеристика острого и хронического гепатита С в России: Материалы международного симпозиума. – Брест, 2011. – С. 184–186.
7. Bedogni G., Miglioli L., Masutti F., Castiglione A., Croce L.S., Tiribelli C., et al. Incidence and natural course of fatty liver in the general population: the Dionysos study // Hepatology. – 2007. – Vol. 46. – P. 1387– 1391.
8. Bell B.P., Manos M.M., Zaman A. The epidemiology of newly diagnosed chronic liver disease in gastroenterology practices in the United States: results from population-based surveillance // Am. J. Gastroenterol. – 2008 Nov. – Vol. 103, N 11. – P. 2727–2736.
9. Chalasani Naga, Younossi Zobair et al. The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association, 2012. Available from: aasld.org practiceguidelines/Documents/NAFLD2012. pdf
10. Ghany M.G., Strader D.B., Thomas D.L., Seeff L.B. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: an update // AASLD Practice Guideline update, 2009.
11. Imhof A., Kratzer W., Boehm B., Meitinger K., Trischler G., Steinbach G. et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver and characteristics in overweight adolescents in the general population // Eur. J. Epidemiol. – 2007. – Vol. 22. – P. 889–897.
12. Lok A.S.F., McMahon B.J. Chronic Hepatitis B: Update // AASLD Practice Guideline update, 2009.
13. Manns M.P., Czaja A.J., Gorham J.D. et al. Diagnosis and Management of Auto immune Hepatitis // AASLD Practice guide lines, 2010.
14. Blachier M., Leleu H., Peck-Rado-savljevic M., Valla D.-C., Roudot-Thoraval F. The Burden of liver disease in Europe. A review of available epidemiological data, 2013.
15. O’Shea R.S., Srinivasan D., McCul-lough A.J., and the Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Dise ases and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Alcoholic Liver Disease // Hepatology, 2010.
16. Ewing, John A. Detecting Alcoholism: The CAGE Questionnaire. JAMA 252:1905-1907, 1984.
17. Thomas F. Babor, John C. Higgins-Biddle, John B. Saunders, Maristela G. Monteiro. AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care, second edition. Retrieved June 24, 2006.
