Клинико-диагностические аспекты метаболического синдрома у женщин в климактерии
СтатьиО. Р. Григорян, Е. Н. Андреева, И. И. Дедов
Назад | Оглавление | Далее
Глава 2. Клинико-диагностические аспекты метаболического синдрома у женщин в климактерии
Для диагностики и определения степени ожирения используют индекс массы тела (ИМТ, масса тела в кг/рост в м²), который является не только диагностическим критерием, но и показателем относительного риска развития ассоциированных с ожирением заболеваний.
По данным различных исследований риск развития заболеваний, ассоциированных с ожирением, в значительной степени определяется особенностями распределения жировой ткани в организме. В клинической практике абдоминальный тип ожирения диагностируется у мужчин при окружности талии (ОТ) более 94 см., у женщин – более 80 см. При этом также важно и отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). И если указанное соотношение у мужчин превышает 0,95, а у женщин больше 0,85, то можно говорить об избыточном отложении жира в абдоминальной области.
Основным клиническим проявлением ММС (Менопаузальный метаболический синдром) является увеличение массы тела после менопаузы с формированием абдоминально-висцерального ожирения. По результатам ряда исследований, быстрая прибавка массы тела после менопаузы происходит примерно у 60% женщин.
Установлено, что прибавка массы тела происходит за счет увеличения количества жира, его перераспределения в абдоминально-висцеральную область и уменьшения массы мышечной ткани. Как уже было отмечено выше, увеличение массы тела с формированием абдоминального ожирения при ММС объясняют изменением баланса энергии, регуляции жировых клеток, повышенной глюкокортикостероидной стимуляцией, влиянием факторов роста, относительной гиперандрогенией и др.
К клинико-лабораторным признакам ММС относятся:
- Абдоминальное ожирение: окружность живота > 80 см
- Гипертриглицеридемия: ≥ 150 мг/дл (1,7 ммоль/л)
- Низкие уровни холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) Повышенное АД: ≥ 130/85 мм рт. ст.
Доминирующим клиническим симптомом ММС являются прибавка массы тела после наступления менопаузы и формирование абдоминального ожирения. При этом оценка веса тела пациентки в репродуктивном периоде (по данным анамнеза) выявляла нормативные значения изучаемого показателя.
Помимо вышеперечисленного важными лабораторными признаками ММС являются гиперинсулинемия и повышение глюкозы плазмы натощак – ≥100мг/дл (5,6 ммоль/л). У 30–40% женщин с ММС отмечается характерный признак инсулинорезистентности – шероховатые участки кожи различных оттенков коричневого цвета на локтях, под молочными железами и в паховых областях – так называемый acantosis nigricans (схема 1).
У женщин с ожирением в структуре проявлений климактерического синдрома (КС) в 90% случаев преобладают нарушения вегето-сосудистого характера. Эмоционально-психические проявления КС также встречаются у 99% женщин с ожирением или избыточной массой тела и обусловлены, во-первых, наличием основного заболевания, а также гиперандрогенией, связанной с влиянием гиперинсулинемии на выработку ПССГ печенью, а так же повышению продукции яичниками андрогенов.
При этом степень тяжести ранних проявлений КС зависит и от ИМТ. Так, у женщин с ИМТ ≥ 30 кг/м² степень выраженности ранних проявлений КС минимальна (до 5-ти приливов в сутки) и обусловлена внегонадным синтезом эстрона из адростендиона и эстрадиола из тестостерона, создающих дополнительное «депо эстрогенов».
С этим патогенетическим механизмом (помимо генетического фактора) связано и более позднее наступление менопаузы у данной категории больных в сравнении с женщинами, имеющими нормальный вес тела. Таким образом, проявления климактерического синдрома вазомоторного характера (приливы, потливость, сердцебиение и т. д.) у 84% женщин с ожирением выражены слабо (легкая и средняя степень выраженности) и, как правило, перекрываются жалобами эмоционально-психического характера.
На второе место в структуре проявлений КС у женщин с ожирением выходят жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, выявляемые у 69% пациенток.
Сердечно-сосудистые заболевания, включающие ишемическую болезнь сердца (ИБС), поражение сосудов головного мозга и периферических артерий, являются основной причиной смерти больных СД как 1, так и 2 типа. Среди всех причин смерти при СД состояния, связанные с атеросклерозом, составляют 80%, причём в 75% случаев из них это – ИБС.
У пациентов с СД после острого инфаркта миокарда смертность и частота повторных инфарктов в 2–3 раза выше, чем в общей популяции.
При анализе традиционных факторов риска обращает на себя внимание тот факт, что СД – более важный фактор риска ССЗ у женщин, чем у мужчин, и различия пола не связаны с другими факторами риска ССЗ. Было показано, что начало СД в зрелом возрасте повышает риск ССЗ в 3–7 раз. В исследовании Rancho Bernardo Study в течение 14 лет изучалось специфическое влияние пола при СД 2 типа на риск развития ИБС у мужчин и женщин в возрасте 40–79 лет, проживающих в одинаковой местности. Была выявлена сильная положительная связь между уровнем гликемии натощак и смертностью от ИБС у женщин. Риск смерти от ИБС у диабетиков-мужчин по сравнению со здоровыми людьми был 1,8 , у женщин после исключения возрастного фактора-3,3, и 1,9 и 3,3 соответственно после поправки на возраст, систолическое АД, уровень холестерина, ИМТ и курение.
Атеросклеротический процесс при СД имеет определенные отличия – атеросклероз носит диффузный характер с дистальным типом поражения и вовлечением в процесс сразу нескольких венечных сосудов. Такая особенность ИБС при СД сочетается с генерализованной дисфункцией эндотелия сосудов и микроангиопатией. СД активирует процесс атерогенеза на всех его этапах. Самым важным фактором, ускоряющим развитие атеросклероза, остается гипергликемия. Следствие гипергликемии – гликозилирование белков, в частности белковой части молекулы липопротеинов. Важную роль в развитии атеросклероза при СД 2 типа играют гликозилирование и окисление ХС ЛПНП. У гликированных ХС ЛПНП больше период полураспада, они дольше пребывают в контакте со свободными радикалами, что приводит к развитию так называемого «окислительного стресса».
При СД отмечается нарушение равновесия между процессами коагуляции и фибринолиза. Как следствие гипергликемии. Повышаются уровни фактора Виллебранда, фибриногена, фактора 7 и комплексов тромбин-антитромбин, ингибитора активатора тканевого плазминогена, что в сочетании с другими предрасполагающими компонентами – повреждением эндотелия, микро- и макрососудистыми изменениями приводит к прогрессированию ИБС. Дисфункция эндотелиальных клеток заключается, с одной стороны – в гиперпродукции эндотелинов и простациклинов, с другой – в снижении активности NO. Дисфункция томбоцитов в условиях некомпенсированного СД проявляется высокой продукцией факторов коагуляции, а также избыточным выбросом тромбоксана А2. Нарушенная продукция эндотелиальных и тромбоцитарных факторов, вызывая спазм и тромботическую окклюзию сосудов, способствует развитию и прогрессированию как микро- так и макроангиопатий при СД. Одной из основных особенностей макроангиопатии при СД являются асимптоматические и атипичные формы течения ССЗ и ИБС, что связано с развитием автономной диабетической полинейропатии. Снижение болевой чувствительности приводят к тому, что ишемия миокарда или инфаркт миокарда могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или вообще без таковых.
В основе сердечно-сосудистых заболеваний у данной категории больных лежат:
- физиологическое снижение эстрогенов в период менопаузы, вызывающее увеличение числа факторов риска атерогенеза,
- инсулинорезистентность,
- гиперинсулинемия,
- гиперандрогения,
- гипертриглицеридемия.
У женщин без СД риск развития ССЗ значительно возрастает после наступления менопаузы. У женщин с СД протективное действие эстрогенов в пременопаузе нивелируется отрицательным действием СД. Манифестация ССЗ у них в среднем на 10 лет раньше, чем в группе без СД. В климактерическом периоде мы можем ожидать снижения положительного влияния ГЗТ на ССС у женщин с декомпенсацией углеводного обмена. Именно поэтому так важна компенсация основного заболевания у женщин с СД, как профилактика развития сердечно-сосудистых осложнений.
Что касается такого позднего осложнения менопаузального синдрома как остеопороз, то у женщин с ожирением чаще верифицируется лишь остеопенический синдром (SD ≤ 1,5). А его степень, равно как и резорбтивный процесс в костной ткани, имеет обратную зависимость от ИМТ. У женщин с нормальным ИМТ остеопороз встречается в гораздо большем проценте случаев, чем у лиц с избыточной массой тела или ожирением.
Наличие остеопенического синдрома, а не остеопороза у женщин с ожирением может быть обусловлено:
- периферической конверсией половых стероидов (эстрона из андростендиона и эстрадиола из тестостерона), и/или гиперинсулинемией, приводящей к пролиферации остеобластов.
Урогенитальные нарушения встречаются у 90% женщин с ожирением или избыточной массой тела. Однако, наличие «острых» жалоб со стороны вышеуказанной системы должны настораживать врача в плане дифференциальной диагностики с «диабетическим вульвитом», возникающим остро и являющимся ранним маркером нарушений углеводного обмена. Кроме того, 87% женщин с ожирением предъявляют жалобы на сухость, зуд, жжение во влагалище; 51% – на диспареунию; 45,7% – на цисталгию и примерно 30% на недержание мочи. Это обусловлено тем, что снижение уровня эстрогенов после наступления менопаузы приводит к прогрессирующим атрофическим процессам в слизистой уретры, влагалища, мочевого пузыря, связочном аппарате тазового дна, в периуретральных мышцах. Впоследствии формируется нейрогенный мочевой пузырь, нарушается уродинамика и постепенно нарастает объем остаточной мочи, создавая благоприятные условия для восходящей инфекции.
Важной проблемой у пациенток с СД являются урогенитальные нарушения. Инфекции мочевых путей представляют серьезную медицинскую проблему для женщин в постменопаузе, страдающих СД, с учетом всех отягощающих моментов сопутствующих СД.
К числу неспецифических осложнений СД можно отнести инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы, которые, по данным авторов, у женщин пожилого возраста, страдающих СД, развиваются в 2–3 раза чаще, чем в отсутствие СД. Так, по данным Kass с соавт., бактериурия была зарегистрирована у 16–19% женщин с СД и только у 5–8% женщин без СД, в то время как популяция мужчин, больных СД, подвержена инфекции не больше, чем популяция женщин.
У пациентов с сахарным диабетом инфицирование мочевых путей сопровождается вовлечением в процесс верхних отделов мочевыделительной системы, что приводит к развитию серьезных осложнений, некоторые из которых встречаются почти исключительно у пациенток с СД. Это в значительной степени повышает риск преждевременной смерти, что делает проблему еще более актуальной.
Инфицированию мочевых путей у пациенток с СД способствует ряд факторов: декомпенсация СД, длительная глюкозурия, снижение иммунитета.
Бактериурия и инфекции мочевых путей значительно чаще встречаются у женщин с СД, чем в отсутствие нарушения углеводного обмена. С возрастом отмечается значительное увеличение частоты бактериурии. Известно, что у 20% женщин старше 65 лет выявляется бактериурия. Если в общей популяции у пациентов с диабетом частота инфекции мочевых путей не выше, чем у здоровых, то, по данным разных авторов, это проблема в 2–3 раза чаще наблюдается именно у женщин с СД.
По данным A. Brauner и соавт., частота «бессимптомной» бактериурии у пациенток СД лишь незначительно выше (6,3%), чем в отсутствие диабета (3,4%), но инфекции мочевых путей развиваются достоверно чаще, чем в отсутствие СД. По данным разных авторов, у женщин с СД в 43-80% случаев бактериурия сопровождается развитием инфекции верхних отделов мочевых путей.
Типичными для СД являются осложненное течение инфекционного процесса, наиболее часто встречающиеся заболевания: почечный и околопочечный абсцессы, эмфизематозный пиелонефрит и эмфизематозный цистит, грибковые инфекции, ксантогранулематозный пиелонефрит и папиллярный некроз.
По мнению ряда авторов, в развитии инфекции мочевых путей при СД важную роль играют поздние микро- и макрососудистые осложнения: ретинопатия, особенно по мере ее прогрессирования, поражение коронарных и периферических артерий, что, по-видимому, связано со снижением возможности выполнения элементарных гигиенических мероприятий.
В условиях же компенсации резкое повышение частоты инфекций мочевых путей у пациенток с СД происходит в то же время, что и у женщин, не страдающих диабетом, то есть после менопаузы. По результатам исследований Y. S. Sawers, из всех изучаемых факторов риска только возраст пациенток достоверно сопровождается повышением частоты бактериурии. При обследовании 400 пациенток, страдающих СД, бактериурия была обнаружена у 6% женщин в возрасте 40–49 лет и 22% пациенток 60–65 лет.
Естественно, что все описанные факторы в совокупности с тяжелым эмоциональным стрессом влекут за собой снижение полового влечения у 90% женщин. Эмоционально-психические проявления КС встречаются у 99% женщин с СД 2 типа и обусловлены, во-первых, наличием основного заболевания, а также гиперандрогенемией. Это связано с тем, что гиперинсулинемия приводит к снижению выработки ПССГ печенью, а так же повышению продукции яичниками андрогенов.
Проявления климактерического синдрома вазомоторного характера (приливы, потливость, сердцебиение и т.д.) у 84% женщин больных СД 2 типа выражены слабо (легкая и средняя степень выраженности) и, как правило, перекрываются жалобами эмоционально-психического характера.
Наряду с этим урогенитальные нарушения приводят сначала к диспареунии, а затем и к невозможности половой жизни, что еще больше усугубляет депрессивное состояние, вызванное возрастным процессом, а отчасти увеличением массы тела.
В частоте и структуре гинекологических заболеваний у женщин с ожирением в период перименопаузы превалируют кольпиты и бактериальные вагинозы. На втором месте по распространенности находится патология шейки матки (рубцовая деформация, Ovulum Nabothii, эктропион и гипертрофия ее влагалищной части).
Миома матки малых и больших размеров выявляется в 39,7% и 35,0% случаев, соотвественно; опухолевидные образования яичников и дисфункциональные маточные кровотечения в 54%, 52% и 49% случаев, соотвественно.
У женщин с ожирением в период постменопаузы наиболее часто выявляется бактериальный вагиноз и патология шейки матки, реже наблюдается вагинальная атрофия, вульвит и кольпит. При этом надвлагалищную ампутацию матки по поводу множественной миомы матки в сочетании с менометроррагией в прошлом перенесли: в перименопаузальном периоде 24,9% женщин; в постменопаузальной фазе – 17% пациенток. У женщин с ожирением перименопаузального периода выявляется высокая распространенность рецидивирующих гиперпластических процессов в эндометрии. Более того, 95% женщин с ожирением имеют хронические сопутствующие экстрагенитальные заболевания, такие как хронический холецистит, варикозная болезнь нижних конечностей, «апноэ» во сне, сердечно-сосудистые заболевания и т. п., еще более усугубляя общее состояние пациентки.
Понимание мультиорганной патофизиологии ожирения и нарушений углеводного обмена у женщин в климактерии имеет большое клиническое значение, связанное и использованием ГЗТ, оказывающей при определенных ситуациях положительное клиническое влияние на течение основного заболевания даже на фоне применения современных сахаропонижающих препаратов и препаратов инсулина. Однако, важным и первостепенным значением для данной категории больных является снижение массы тела, нивелирующее сопутствующие ожирению факторы риска.
Назад | Оглавление | Далее
