Возможности рационального ведения детей из групп риска в летний период
СтатьиОпубликовано в журнале:
«Поликлиника», 2008, №3, с. 84-87
М.С. Зак, А.Ю. Павлова
Актуальность разработки эффективных схем профилактики ОРВИ у часто болеющих детей, а также, детей, страдающих атопическими заболеваниями ни у кого не вызывает сомнений. Решению данных вопросов посвящено большое количество исследований и статей. В основном, в этих работах подробно обсуждается несколько аспектов: особенности иммунной системы и вообще, – системы противоинфекционной защиты таких детей, а также возможность (эффективность и безопасность) применения у них различных препаратов для лечения и профилактики острых респираторных инфекционных заболеваний. Подавляющее большинство этих публикаций выходит в осенне-зимний период. Очевидно, это объясняется повышением интереса практических врачей к данной теме во время сезонного подъема заболеваемости ОРВИ. Вместе с тем, очевидно, что дети, которых относят в группу риска по высокой заболеваемости ОРВИ, требуют более системного подхода. То есть, ведение таких детей не должно исчерпываться назначением профилактических курсов осенью и зимой и разработкой последовательности препаратов, которые педиатр с целью лечения очередного ОРВИ вынужден назначать часто болеющему ребенку с частотой до 1–2 курсов в месяц. Одному из аспектов системного подхода к ведению детей из групп риска посвящена данная статья.
Как известно, понятие «часто болеющие дети» (ЧБД) не является диагнозом. Основная роль, которую несет выделение данной группы – обозначить группу детей, у которых повышен риск развития частых ОР-ВИ, нередко принимающих затяжной характер. Важно отметить, при этом, что к данной группе не относят детей с первичными иммунодефицитными заболеваниями. Кроме того, перед определением ребенка в группу ЧБД, мы обязаны исключить у него наличие тяжелых соматических (не иммунологических) заболеваний, патогенез которых может составлять основу для частых ОРВИ. Довольно емким является следующее определение: «Часто болеющие дети – это не нозологическая форма и не диагноз, а только группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них. Повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям у ЧБД не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями». [1]. Вместе с тем, по данным различных авторов, определяются отклонения в иммунной системе и в системе интерферонов. Так, установлено, что у 76,7–90% ЧБД имеют место нарушения в системе интерферона, характеризующиеся снижением индуцированной продукции альфа-и гамма-интерферона при нормальном содержании сывороточного интерферона. Значительное снижение синтеза стимулированными лейкоцитами альфа-ИНФ имело, место у 20% ЧБД, а гамма-ИФН – у 43,3%.[2].
Повышенная предрасположенность к респираторным инфекциям, как правило, характеризует и детей, больных атопическими заболеваниями, в частности, бронхиальной астмой (БА). Изучение интерферонового статуса у детей с бронхиальной астмой, проведенное доктором медицинских наук Зайцевой О.В. в 1999–2002 годах, продемонстрировало, что эти дети, даже находясь во внеприступном периоде, в подавляющем большинстве (83,3% пациентов) также имеют отклонения в функционировании системы интерферона. Так, в период ремиссии бронхиальной астмой, у этих детей имелись нарушения функционирования системы интерферона. Это выражалось в снижении способности к синтезу гамма-ИФН у 72,9% детей, сниженной продукции альфа-ИФН у 50% больных и снижении синтеза как альфа-ИФН, так и гамма-ИФН у 39,5% детей. Интерфероновый статус детей с БА из группы часто болеющих характеризовался более низким «стартовым» уровнем ИФН-продуцирующей функции клеток. То есть, при контакте вирусов с клетками эпителия слизистой, отмечен более поздний выход продукции ИФН на адекватный уровень, что снижало эффективность защитных противовирусных реакций у детей. [3].
Интересные данные были получены при изучении особенностей аллергической патологии у детей с синдромом нарушения противоинфекционной защиты (СНПЗ). С одной стороны, было показано, что доля ЧБД при наличии у них аллергопатологии увеличивалась более чем в 4 раза – до 66% среди дошкольников и до 17 % среди школьников, по сравнению с детьми, у которых не было проявлений аллергии (15% и 4,8% для дошкольников и школьников, соответственно). С другой стороны, различные проявления СНПЗ были выявлены у 80% детей с аллергической патологией. При сочетании аллергического и инфекционного синдромов отмечалось более глубокое угнетение и противовирусной, и противобактериальной защиты. При этом, наиболее характерными иммунными нарушениями при сочетании инфекционного и аллергического синдромов, как было показано в данной работе, являются: дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета (у 70% обследованных детей), высокая активность провоспалительных цитокинов (увеличение ИЛ-1β в 20 раз и гамма-ИФН в 2–5 раз), синдром дисрегуляции интерфероногенеза (неадекватный ответ на инфекционный стимул), снижение фагоцитарной активности лейкоцитов у 60–88% и бактерицидной активности нейтрофилов у 76% обследованных детей. [4].
Таким образом, с учетом выше изложенного, перед педиатром встает ряд вопросов по обеспечению адекватного ведения детей из группы риска по развитию ОРВИ. Сюда следует отнести как факторы общего воздействия (адекватное питание, рациональный режим дня, правильно организованный процесс закаливания), так и влияние на регуляторные системы организма и на систему противоинфекционной защиты (рациональная вакцинопрофилактика, санация очагов хронической инфекции, физиотерапия, лечение патологии желчевыводящей системы и кишечника, в частности, коррекция дисбиоза). Большие возможности педиатру предоставляет иммунотропная терапия.
Кратко характеризуя это направление, необходимо остановиться на одной из наиболее перспективных групп препаратов, реализующих свое иммунотропное действие через систему интерферонов (препараты интерферонов и индукторы интерферонов). Система интерферонов обеспечивает резистентность к широкому спектру возбудителей ОРВИ и оказывая влияние на последующий иммунный ответ (иммуномодулирующее действие). Антивирусные свойства в большей степени выражены у альфа-ИФН и бета-ИФН, в то время как иммунорегуляторные и антипролиферативные – у гамма-ИФН. Важно отметить, что гамма-ИФН обеспечивает переключение иммунных реакций с Т-хелперного ответа второго типа (Тh2), на Т-хелперный ответ первого типа (Тh1), что способствует лучшему контролю инфекционно-аллергического воспалительного процесса в респираторной системе [5]. Большинство экспертов сходятся во мнении, что у детей с атопией, у которых генетически обусловлено преобладание Тh2-варианта иммунного ответа, перспективно применение препаратов, активизирующих гамма-ИФН [6–9].
В настоящее время более широко используются препараты, содержащие рекомбинантные интерфероны альфа2b-ИФН (виферон, реаферон-липинт, гриппферон). Это можно объяснить их более высокой активностью и безопасностью (по сравнению с человеческим лейкоцитарным интерфероном). [5, 10].
Вместе с тем, в группе часто болеющих детей, а также, детей с аллергическими заболеваниями для профилактики и лечения ОРВИ предпочтительнее применять индукторы эндогенного интерферона. Это объясняется тем, что под влиянием индукторов ИФН, синтез эндогенного интерферона контролируется организмом. Кроме того, эндогенный интерферон, в отличие от рекомбинатных интерферонов (вводимых извне) лишен каких-либо антигенных свойств, что позволяет избежать возможной сенсибилизации. [6–9].
Наиболее известными синтетическими индукторами интерферона являются производные тилорона (амиксин) и циклоферон. Кроме того, эффектом стимуляции образования ИФН в организме обладает арбидол. Преобладающим ответом на прием классических индукторов интерферона является продукция различными клетками организма интерферонов альфа/бета. В отличие от классических индукторов интерферона, иммунодулятор с противовирусной активностью анаферон, содержащий сверхмалые дозы антител к гамма-интерферону, индуцирует и модулирует продукцию не только альфа/бета-ИФН, но и гамма-ИФН [11]. Благодаря этому, анаферон способствует восстановлению баланса Тh1 и Тh2 иммунных реакций [11], что особенно важно для больных с атопией. Следует отметить, что практически все представленные препараты не только индуцируют синтез эндогенного интерферона, но и оказывают выраженное влияние на иммунную систему (стимулируют фагоцитоз и клеточный иммунитет), а некоторые – обладают прямым противовирусным действием (амиксин, арбидол). [5, 10]. При выборе конкретного препарата необходимо обращать внимание не только на его фармакологическую активность, но и на возрастные ограничения. Так, анаферон детский разрешен к применению, начиная с 6-месячного возраста, арбидол может быть использован у детей старше 2 лет, циклоферон разрешен у детей старше 4 лет, а амиксин – только у детей старше 7 лет.
В последнее время в научных кругах широко обсуждаются различные подходы к применению иммунотропной терапии. С точки зрения некоторых видных иммунологов и педиатров (Лусс Л.В., Симбирцев А.А., Ревякина В.А., Продеус А.П., Козлов И.Г., Ханферян Р.А., Редькин Ю.В.), применение иммунотропных средств должно иметь строгие показания. В частности на симпозиуме «Рациональное использование иммунокорректоров», проходившем в рамках последнего конгресса «Человек и лекарство» (апрель 2008 года) очень остро обсуждались вопросы применения данных препаратов. В целом, можно обозначить следующие позиции, прозвучавшие на симпозиуме: применение иммунокорректоров обосновано при наличии клинических проявлений синдрома снижения противоинфекционной защиты (высокая частота эпизодов ОРВИ, затяжное течение, наличие очагов хронической инфекции и т.п.). Выявленные в ходе обследования изолированные (не сопровождающиеся клиническими проявлениями) незначительные отклонения от возрастной нормы показателей иммунограммы не могут являться показанием к назначению иммунокорректоров. Использование средств, влияющих на иммунную систему должно сопровождаться хорошим знанием механизма действия препарата, его эффектов, в том числе и возможных побочных действий. Подобные препараты необходимо применять, строго придерживаясь инструкции, и с точки зрения докладчиков-иммунологов, по возможности, контролируя параметры иммунного статуса. Отдельного внимания заслуживает вопрос применения иммунокорректоров вне периода высокой заболеваемости респираторными инфекциями. Среди практикующих педиатров широко распространено мнение, что иммунной системе необходимо давать «отдых», и летом для этого самые благоприятные условия – комфортная температура и климат, питание, обогащенное витаминами естественного происхождения, снижение учебной нагрузки и уменьшение плотности контактов с носителями возбудителей ОРВИ. В целом, достаточно логичная точка зрения. Однако предлагаем рассмотреть ситуацию более подробно.
Лето – период отпусков и каникул, во время которого подавляющее большинство детей силами родители отправляется на отдых. Наиболее типичные варианты: отдых в составе организованного детского коллектива (оздоровительные лагеря, санатории), пребывание ребенка на даче (в деревне) и, наконец, в числе прочего – относительно краткосрочные выезды в климатические зоны, резко отличающиеся от привычной для ребенка (зарубежное побережье). Такие выезды, как правило, сопровождаются повышенной нагрузкой на адаптационные системы ребенка, в том числе и на систему противоинфекционной защиты. [12, 13]. Именно в расчете на то, что за лето ребенок отдохнет, вырастет и его иммунная система тоже «повзрослеет и укрепится» и родители, и педиатры полностью отказываются от врачебного сопровождения летнего периода. Вместе с тем, необходимо отдавать себе отчет в том, что и в летний период сохраняется практически полный набор факторов, которые могут препятствовать оздоровлению ребенка из группы ЧБД. Летом широко представлены условия для переохлаждения (употребление холодной воды или мороженого, чрезмерно долгое пребывание в воде во время купания), воздействие резких перепадов температуры (неадекватное кондиционирование помещений и транспорта, купание), как во время самого отдыха, так и в дороге. К тому же, преобладание в рационе свежих овощей и фруктов в этот период увеличивает вероятность их употребления ребенком без соответствующей обработки (тщательное мытье).
Следует отметить, что, как показывают многолетние исследования, проведенные в пульмонологических санаториях [13], система противоинфекционной защиты детей из группы риска, даже летом может находиться на низком функциональном уровне. В результате ребенок может во время отдыха перенести очередной (а иногда – не один) эпизод ОРВИ, что отрицательно скажется на состоянии его здоровья, и на возможность предотвратить последующую заболеваемость в неблагоприятные эпидемиологические периоды.
Учитывая выше изложенное, педиатру необходимо найти решение двух вопросов относительно летней тактики ведения детей из группы риска по развитию ОРВИ. Во-первых, постараться предотвратить возможную заболеваемость детей, направляющихся или уже находящихся на отдыхе, в том числе, и в организованных детских коллективах. Ведь, как показывают научные исследования, именно часто болеющие дети дают импульс для развития вспышечной заболеваемости ОРВИ в условиях санаторно-курортного лечения. [12]. Во-вторых, определиться с препаратом выбора в случае необходимости назначения терапии ОРВИ. В подобном случае более оправдано использование препарата с широким спектром противовирусной активности. Это позволит использовать данный препарат для профилактики и лечения не только респираторных инфекций, но и острых кишечных инфекций вирусной этиологии, а также инфекций с комбинированным поражением респираторного и кишечного трактов. Очевидно при этом, что используемые препараты не должны оказывать истощающего действия на иммунную систему часто болеющих детей и детей с аллергией.
В качестве одного из таких препаратов можно использовать иммуномодулятор и индуктор эндогенных интерферонов – Анаферон детский.
Анаферон детский, как средство неспецифической профилактики вирусных респираторных заболеваний у детей с атопической патологией был исследован проф. Ревякиной В.А [6], проф. Кондюриной Е.Г. [7], проф. Кондратьевой Е.И. [8], проф. Малаховым А.Б. [9]. Было отмечено, что профилактическое применение Анаферона детского сокращает заболеваемость ОРВИ в 1,5–3 раза, способствует более легкому течению простудных заболеваний, в случае их возникновения, сокращает количество используемых антибактериальных препаратов, уменьшает число повторных эпизодов ОРВИ, а также значительно сокращает количество обострений атопической патологии. [6–9, 14, 15]. Опыт применения Анаферона детского у часто болеющих детей, также демонстрирует профилактическую и лечебную эффективность, а также безопасность применения препарата у данной категории пациентов. [16–18].
Как показывают исследования, проведенные в организованных коллективах санаторно-курортного типа: в детском пульмонологическом санатории «Кратово», Московской области, совместно с сотрудниками кафедры педиатрии РМАПО (Коровина Н.А., Заплатников А.Л., 2005 г.); детском санатории «Голубая Горка», г. Сочи и в детском противотуберкулезном санатории «Василек», Краснодарский край, совместно с кафедрой детских болезней КубГМА (Соболева Н.А., Поморцева А.Б., Кресамова И.А.) профилактическое применение Анаферона детского позволяет сократить групповую и индивидуальную заболеваемость респираторными заболеваниями в 1,7–3,9 раза. При назначении препарата для лечения ОРВИ, на 1,5–2,4 дня сокращается продолжительность заболеваний, уменьшается выраженность симптомов. [19]. Применение Анаферона детского в организованных коллективах Саратовской области (Кудин М.В. и соавт., 2005 г.), способствовало снижению заболеваемости ОРВИ в 1,6 раз, ОРВИ с кишечным синдромом в 1,6 раз, отмечено сокращение числа случаев адено- и ротавирусной инфекции с 42,3 случаев в контрольной группе до 2,5 случаев в группе, получавшей Анаферон детский. Также отмечено снижение в 3 раза числа острых кишечных заболеваний и инфекций, обусловленных шигеллезами и условно-патогенной флорой. На фоне приема Анаферона детского отмечено снижение нарушений биоценозов кишечника. [20].
Эффективность включения Анаферона детского в схему лечения острых кишечных инфекций вирусной (ротавирусная и калицивирусная инфекции), вирусно-бактериальной природы, а также профилактика и лечение острых инфекций с сочетанным поражением респираторного и кишечного тракта была изучена и подтверждена рядом авторитетных специалистов. [22–24]. Например, при лечении ОРВИ с поражением ЖКТ (адено-, корона-, ротавирусная инфекция) терапия Анафероном детским приводит к укорочению лихорадки (1,3 раза), интоксикации (1,9 раз), катаральных симптомов(2,5 раз) и проявлений ЖК дисфункции (1,4 раза), а также сокращает период выделения вирусных антигенов от реконвалесцентов, что позволяет выписывать детей в более ранние сроки (Осидак Л.В. и соавт., НИИ гриппа РАМН, г. Санкт-Петербург) [24].
Завершая статью, предлагаем сделать следующие выводы:
1. Дети из групп риска по заболеваемости ОРВИ нуждаются в непрерывном, круглогодичном осуществлении оздоравливающих мероприятий. Причем, летний период является благоприятным для проведения комплекса закаливающих упражнений, а также, – санаторно-курортного лечения.
2. Часто болеющие дети и дети с аллергией и в комфортных летних условиях оказываются более уязвимыми по отношению к факторам, провоцирующим развитие ОРВИ.
3. Для рационального ведения детей из групп риска в летний период, можно применять иммунокорригирующие препараты как для профилактики развития ОРВИ, так и для лечения. При этом, желательно использовать препараты, оказывающие комплексное действие (противовирусное и иммуномодулирующее), обладающие широким спектром противовирусной активности и не истощающие иммунную систему.
Список литературы:
1. Коровина НА., Заплатников А.Л. Часто болеющие дети и современные возможности иммунопрофилактики острых респираторных инфекций. // Трудный пациент. - 2006. Т4. № 9. с. 29-33.
2. Коровина НА., А.Л. Заплатников, Ф.Г. Нагиева, Е.П. Баркова, И.В. Леписева, А.В. Суздаленков. Клинико-иммунологическая эффективность иммуномодулятора ИРС19 у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями. // Педиатрическая фармакология. - 2003. Т1. № 2. с. 15-19.
3. Зайцева О.В., Лаврентьев А. В., Зайцева С. В., Самсыгина ГА. Интерлейкин-1 альфа, фактор некроза опухолей-альфа и интерферон-гамма в сыворотке крови у детей при бронхиальной астме в различные периоды заболевания // Аллергология: Научно-практический журнал. - 2000. № 3. с. 8-13.
4. Минаева Н.В. Особенности аллергической патологии у детей с синдромом нарушения противоин-фекционной защиты: диагностика, лечение и профилактика. // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Пермь. - 2006. - 170 с.
5. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
6. Ревякина В.А., Сенцова Т.Б., Филатова ТА. Профилактика острых респираторных инфекций у детей с аллергическими заболеваниями. // Вопросы современной педиатрии. - 2006. Т. 5. №1. с. 768.
7. Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Штейнберг М.В. Профилактика респираторных инфекций при бронхиальной астме у детей раннего возраста. //Педиатрия. - 2006. №5. с. 72-77.
8. Кондратьева Е.И., Шемякина ТА., Голикова Е.В., Пан И.Р. Неспецифическая профилактика острых респираторных заболеваний у детей с бронхиальной астмой. // Педиатрия. 2007. №2. с. 76-79.
9. Малахов А.Б., Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Ревякина В.А. Современные аспекты профилактики респираторных инфекций у детей с атопией. // Лечащий Врач. - 2007. №7 с. 91-93.
10. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. // Ф.И. Ершов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
11. Эпштейн О.И., Штарк М.Б., Дыгай А.М., и др. Фармакология сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций. М.: Издательство РАМН, 2005, с. 131-137, 160-167.
12. Заплатников А.Л., Иванов В.А., Шарапов Н.В. «Состояние здоровья часто болеющих детей и повышение эффективности их санаторного оздоровления». // Русский Медицинский Журнал. – 2007. Т15. № 15. с. 1507–10.
13. Кобец Т.В., Василенко Ю.Ю. Некоторые закономерности адаптации часто болеющих детей в условиях Евпаторийского курорта и способы их коррекции. // Материалы II-ой Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Респираторные заболевания и аллергия – от ребенка к взрослому». Евпатория. 2006, с. 56.
14. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Бурцева Е.И., Малахов А.Б., Кондюрина Е.Г., Штейнберг М.В., Тихомирова О.В. Оптимизация профилактики и лечения вирусных инфекций у детей. // Поликлиника. 2007. №2. с. 8–11.
15. Егоров В.Б., Кладова О.В., Кондюрина Е.Г., Ревякина В.А., Харит С.М. Основные вопросы профилактики и терапии вирусных инфекций у детей из групп риска. // Поликлиника. – 2008. №1. с. 20–22.
16. Куприна Н.П., Кокорева С.П., Семенченко Л.В. и др. Клинико-лабораторная эффективность применения анаферона детского в комплексной терапии часто болеющих детей. Дет. болезни, 2005; 3: 54–58.
17. Логвиненко Ю.И., Кондратьева Е.И., Матвеева Л.А., Шемякина Т.А., Пан И.Р. Влияние анаферона детского на местные факторы защиты у часто болеющих детей. //Детские инфекции. – 2006. №4 с. 26–30.
18. Перевощикова Н.К., Басманова Е.Д., Казанская Т.В. Анаферон детский в программе реабилитации детей, часто болеющих ОРВИ на фоне патологии лим-фоглоточного кольца. Педиатрия, 2006; 85(6): 65–69.
19. Новые возможности профилактики и лечения ОРВИ у детей: эффективность и безопасность. По материалам научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии 2005». // Поликлиника. – 2006. №1. с. 39–40.
20. Федоров Ю.Н., Кудин М.В. Анаферон детский в профилактике общей заболеваемости и осложнений при ОРВИ у детей из закрытых учреждений // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. материалов конгресса. Тезисы до-кладов.– М., 2006.– с. 469.
21. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Ревякина В.А., Филатова Т.А., Сизякина Л.П., Соболева Н.Г., Куприна Н.П., Кокорева С.П. Новые аспекты применения иммуномодулирующей терапии у пациентов из групп риска. // Поликлиника. – 2007. №6 с. 95–98.
22. Симованьян Э.Н., Осидак Л.В., Тимченко В.Н., Бабаченко И.В., Перевощикова Н.К. Иммуноориенти-рованная терапия при инфекционных заболеваниях в педиатрии // Поликлиника. – 2007. №1. с. 58–61.
23. Филиппова Г.М., Иванов И.В., Ефименко О.Е., Манченко С.М., Сидорова О.С. Применение Анаферона детского в комплексной терапии острых вирус-но-бактериальных кишечных инфекций у детей. // Инфекционные болезни. – 2008. Т6. №1 с. 65–68.
24. Дондурей Е.А., Осидак Л.В., Головачева Е.Г., Данини Г.В., Голованова А.К., Габбасова Ф.А., Николаева В.А., Минченко С.И., Сироткин А.К. Эффективность Анаферона детского при смешанных инфекциях у детей. // Детские инфекции. 2006. №1. с. 55–60.
