Применение винпотропила при дисциркуляторной энцефалопатии с недементными когнитивными нарушениями

Опубликовано в журнале:
«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ», 2010, № 11, с. 13-16

Акад. РАМН, проф. Н.Н. Яхно, д.м.н. В.В. Захаров
Кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Vinpotropil in the treatment of dyscirculatory encephalopathy with cognitive impairment without dementia

Винпотропил (комбинация 5 мг винпоцетина и 400 мг пирацетама) назначался 349 пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией I—II стадии с легкими или умеренными когнитивными нарушениями по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3 мес. На фоне терапии по результатам повторного нейропсихологического тестирования был отмечен достоверный регресс выраженности когнитивных нарушений дизрегуляторного характера, что свидетельствовало об улучшении функции лобных долей головного мозга. Регресс когнитивных нарушений сопровождался улучшением самочувствия пациентов в виде уменьшения выраженности головной боли, головокружения, шума в голове, утомляемости и расстройств сна. Препарат характеризовался удовлетворительным профилем безопасности и переносимости при использовании у пожилых лиц с цереброваскулярной недостаточностью.

Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистые когнитивные нарушения, вазоактивная терапия, ноотропы, винпотропил.

The fixed combination containing 5 mg of vinpocetine and 400 mg of pyracetam (vinpotropil) was prescribed to 349 patients with dyscirculatory encephalopathy, I—II stages in dose one capsule three times a day during 3 months. After this treatment, repeated neuropsychological testing showed significant diminishing of dysexecutive cognitive impairment linked with frontal lobes dysfunction. The cognitive improvement was associated with the regress of subjective neurological symptoms like headache, dizziness, tinnitus, fatigue and insomnia. Vinpotropil was safe and well tolerated in elderly patients with chronic cerebral vascular insufficiency.

Key words: dyscirculatory encephalopathy, vascular cognitive impairment, vasoactive treatment, nootropics, vinpotropil.

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) является одной из наиболее распространенных причин когнитивных нарушений в пожилом возрасте. Из-за анатомо-физиологических особенностей кровоснабжения головного мозга стратегические для когнитивной деятельности структуры, такие как полосатые тела, таламус, внутренняя капсула, глубинные отделы белого вещества головного мозга, представляют собой типичную локализацию лакунарных инфарктов и лейкоареоза [3, 4, 11, 13, 24, 28]. Проведенные исследования свидетельствуют, что когнитивные расстройства развиваются в подавляющем большинстве случаев ДЭ, в том числе и на самых ранних стадиях хронической сосудистой мозговой недостаточности, и существенно снижают качество жизни пациентов и их родственников. Наиболее типичны когнитивные нарушения дизрегуляторного характера, в основе которых лежит дисфункция подкорково-лобных связей. При неблагоприятном течении основного патологического процесса когнитивные нарушения при ДЭ прогрессируют вплоть до развития сосудистой деменции [4, 12, 14, 17—21].

Терапевтическая тактика в отношении когнитивных нарушений при ДЭ определяется их выраженностью. При сосудистой деменции приоритетны нейротрансмиттерные препараты: ингибиторы ацетилхолинэстеразы и/или антагонисты NMDA-рецепторов. На этапе недементных (легких или умеренных) когнитивных нарушений обычно используются вазоактивные препараты, оптимизирующие церебральную микроциркуляцию, а также ноотропные лекарственные средства. Широко используется комбинированная терапия вазоактивным и ноотропным препаратом [4, 7, 14, 20, 21].

Винпотропил представляет собой комбинацию винпоцетина (5 мг) и пирацетама (400 мг). Оба указанных препарата являются одними из самых назначаемых в группах вазоактивных и ноотропных препаратов соответственно. Проведенные исследования и многолетний опыт практического применения свидетельствуют о благоприятном эффекте как винпоцетина, так и пирацетама в отношении когнитивных расстройств и других неврологических симптомов ДЭ [1, 2, 22, 23, 26, 27, 29—31]. Одновременное назначение винпоцетина и пирацетама длительное время используется в повседневной клинической практике. К настоящему времени накоплен также положительный опыт использования комбинированного препарата винпотропил [5, 6, 8—10, 15]. Следует отметить, что применение фиксированных комбинаций имеет преимущество перед приемом препаратов по отдельности, так как позволяет уменьшить число принимаемых таблеток и, таким образом, способствует повышению приверженности пациентов проводимой терапии.

Важным этапом оценки эффективности лекарственных средств являются так называемые «натуралистические наблюдения», обобщающие опыт применения того или иного препарата в повседневной клинической практике. Очевидно, что условия клинического исследования и практического применения имеют ряд отличий. Так, в клиническом исследовании участвует относительно небольшое число пациентов, которые, как правило, достаточно однородны по возрасту, наличию основной и сопутствующей патологии, иной проводимой терапии. Также для клинических исследований характерна, в целом, более высокая приверженность лечению. Указанные особенности, несомненно, позитивно влияют на результаты лечения.

Поэтому после клинических исследований целесообразно проведение натуралистических наблюдений, максимально приближенных к обычной врачебной деятельности.

Целью нашего исследования была оценка терапевтической эффективности винпотропила при ДЭ с недементными когнитивными нарушениями в условиях повседневной клинической практики.

Материал и методы

В исследовании принимали участие 33 врача-невролога и 33 врача-терапевта амбулаторного звена из 10 городов России (Москва, Санкт-Петербург, Ростов-на-Дону, Волгоград, Самара, Казань, Нижний Новгород, Новосибирск, Томск, Новокузнецк)1. Каждый врач наблюдал от 2 до 10 пациентов с ДЭ и недементными когнитивными нарушениями, которые принимали винпотропил. Всего лечение винпотропилом получили 349 пациентов, из них 115 (33%) мужчин и 234 (67%) женщин в возрасте от 40 до 87 лет (средний возраст — 59,1±10,3 года). Распределение пациентов по возрастным группам представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрастным группам

Критериями включения пациентов в наблюдение были: возраст не менее 40 лет; диагноз ДЭ I или II стадии; наличие легких или умеренных когнитивных нарушений, подтвержденных с помощью нейропсихологических методов исследования.

Диагноз ДЭ и ее стадия устанавливались в соответствии с общепринятыми критериями [16]. У 131 (37,5%) пациента была диагностирована ДЭ I стадии, у 218 (62,5%) — ДЭ II стадии. В неврологическом статусе помимо недементных когнитивных нарушений выявлялись: симптомы орального автоматизма (23,2%); асимметрия сухожильных рефлексов (26,1%); патологические кистевые и стопные знаки (4,9%); дискоординаторные расстройства в пальце-носовой и/или пяточно-коленной пробах (29,2%); неустойчивость в пробе Ромберга (44,4%); пошатывание при ходьбе (16,0%).

Наиболее распространенная сопутствующая патология была представлена гипертонической болезнью (59,6%), ишемической болезнью сердца (13,2%) и сахарным диабетом II типа (3,7%). В наблюдение не включались пациенты с тяжелой или нестабильной соматической патологией, другими (кроме ДЭ) неврологическими или психическими заболеваниями, а также пациенты с деменцией.

Все пациенты получали винпотропил по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3 мес. Лечащий врач осматривал пациентов не менее 3 раз: до приема первой дозы винпотропила, в середине лечения (на 45±5-й день) и по завершении 3-месячного курса лечения. Никто из наблюдаемых пациентов не получал другие (кроме винпотропила) вазоактивные или ноотропные препараты, а также психотропные лекарственные средства, стероидную или заместительную гормональную терапию.

Эффективность винпотропила в отношении когнитивных функций оценивалась с помощью нейропсихологических методов исследования: краткой шкалы оценки психического cтaтyca (MMSE), тестов нaпpaвленных вербальных ассоциаций и «символы и цифры». Нейропсихологическое тестирование проводилось до приема первой дозы винпотропила и по завершении 3-месячного курса лечения. Кроме того, оценивалась динамика выраженности жалоб с помощью формализованной шкалы.

Безопасность и эффективность проводимой терапии оценивалась по частоте и выраженности нежелательных явлений, связанных, по мнению лечащего врача, с используемым лекарственным препаратом. Фиксировались все неблагоприятные изменения в состоянии больного, возникшие после приема первой дозы винпотропила и до окончания срока наблюдения.

Обработка данных производилась с помощью статистического пакета SPSS 16.0 с использованием описательной статистики, t-критерия Стьюдента и критерия Манна—Уитни.

Результаты

На фоне лечения винпотропилом была зафиксирована статистически значимая положительная динамика результатов нейропсихологических тестов вербальных ассоциаций и «символы и цифры».

В тесте вербальных ассоциаций было отмечено достоверное увеличение числа как литеральных (до лечения — 14,1±0,22; после лечения — 16,2±0,36; рВ тесте «символы и цифры» было зафиксировано статистически значимое увеличение концентрации внимания (число квадратиков, правильно заполненных за 90 с: до лечения — 38,0±1,26; после лечения — 44,2±1,34; рСуммарный балл по MMSE на фоне терапии винпотропилом достоверно не изменился: до лечения он составлял 28,1±1,41, после лечения — 28,3±0,20.

Применение винпотропила способствовало регрессу основных жалоб пациентов с ДЭ. После проведенного курса лечения было отмечено достоверное уменьшение частоты и выраженности головной боли, головокружения, шума в голове, нарушений сна, субъективного ощущения снижения памяти и утомляемости (табл. 2).

Таблица 2. Динамика жалоб пациентов с ДЭ на фоне лечения винпотропилом

В ходе исследования был зафиксирован ряд не опасных для жизни и здоровья нежелательных явлений. С исследуемым препаратом были связаны слабые по интенсивности и недлительные (менее 2 дней) побочные эффекты, которые самостоятельно купировались, не требуя дополнительных назначений, и не приводили к отмене препарата. Они наблюдались в 1,1% случаев (n=4) и были представлены головной болью (n=2), тошнотой (n=1), нарушением ночного сна (n=1).

Обсуждение

Проведенное исследование показало, что на фоне применения комбинированного препарата винпотропил отмечается достоверный регресс выраженности когнитивных нарушений дизрегуляторного характера. Лечение винпотропилом способствовало увеличению активности когнитивных процессов (тест литеральных и семантических категориальных ассоциаций), а также концентрации и избирательности внимания (тест «символы и цифры»). Указанные когнитивные показатели напрямую связаны с регуляцией произвольной деятельности и отражают функциональное состояние передних отделов коры головного мозга. В то же время не претерпел статистически значимой динамики суммарный балл MMSE, которая, по общепринятому мнению, в большей степени чувствительна к симптомам патологии гиппокампа, височных и теменных долей головного мозга.

Многочисленные нейропсихологические исследования свидетельствуют, что ядро когнитивных нарушений при ДЭ образуют расстройства дизрегуляторного характера, такие как психическая инактивность, снижение интеллектуальной гибкости (инертность), повышенная импульсивность и отвлекаемость [12, 14, 17—19, 21]. В основе данных нарушений лежит вторичная дисфункция лобных долей головного мозга в результате разобщения их с подкорковыми структурами и другими церебральными отделами. Первичные нарушения запоминания, характерные для патологии структур гиппокампового комплекса, также могут присутствовать, но отмечаются у меньшего числа пациентов и, предположительно, связаны с сопутствующим дегенеративным процессом [18]. Направленное воздействие винпотропила на наиболее специфические для ДЭ когнитивные нарушения может свидетельствовать о патогенетическом влиянии исследуемого препарата при хронической недостаточности мозгового кровообращения. Можно предположить, что положительные когнитивные эффекты винпотропила связаны с улучшением взаимосвязи между лобными отделами головного мозга, подкорковыми структурами и другими отделами в результате улучшения церебральной микроциркуляции и оптимизации нейрометаболических процессов.

Другим положительным эффектом, отмеченным на фоне применения винпотропила, было улучшение общего самочувствия пациентов. В данном наблюдении был выявлен достоверный регресс выраженности всех основных жалоб, характерных для ДЭ: головной боли, головокружения, шума в голове, утомляемости, нарушений сна и субъективного ощущения снижения памяти. Следует отметить, что сам по себе регресс указанных жалоб является весьма ненадежным мерилом эффективности проводимой терапии, так как он может происходить спонтанно, в том числе на фоне утяжеления объективных проявлений ДЭ. Однако в сочетании с достоверным регрессом когнитивных расстройств дизрегуляторного характера уменьшение выраженности субъективных симптомов может расцениваться как дополнительное подтверждение клинической эффективности проводимой терапии. С практических позиций регресс субъективных симптомов ДЭ имеет большое значение, так как отражает повышение качества жизни пациентов и способствует большей приверженности лечению.

Результаты, полученные в настоящем наблюдении, согласуются с данными предыдущих исследований. Так, в открытом многоцентровом исследовании, проведенном на базе клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, Научного центра неврологии РАМН и Российского государственного медицинского университета [6], было показано, что применение винпотропила способствует повышению объема и концентрации внимания, увеличению активности когнитивных процессов и объема кратковременной памяти. Так же, как и в настоящем исследовании, улучшение когнитивных функций у пациентов с ДЭ сопровождалось достоверным регрессом выраженности жалоб. Можно констатировать, что использование винпотропила в условиях повседневной неврологической практики в целом воспроизводит результаты, полученные в рамках более строгих клинических исследований.

В настоящем наблюдении на значительном клиническом материале был продемонстрирован удовлетворительный профиль безопасности и переносимости винпотропила у пожилых пациентов с цереброваскулярной недостаточностью. Побочные эффекты терапии наблюдались редко, не представляли какой-либо опасности для жизни и здоровья пациентов и не препятствовали продолжению терапии исследуемым препаратом. Полученные данные согласуются с результатами предыдущих исследований [5, 6, 8—10, 15].

Таким образом, применение комбинированного вазоактивного и ноотропного препарата винпотропил способствует регрессу когнитивных нарушений подкорково-лобного характера и улучшению самочувствия пациентов с ДЭ I—II стадии. Препарат безопасен, хорошо переносится и может быть рекомендован для широкого клинического применения при хронической сосудистой мозговой недостаточности с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

ЛИТЕРАТУРА
1. Блохин А.Б. Кавинтон — достигнутый успех и перспективы применения. Рус мед журн 2001; 9: 12: 31—42.
2. Бурцев Е.М., Савков B.C., Шпрах В.В., Бурцев М.Е. 10-летний опыт применения кавинтона при цереброваскулярных нарушениях. Журн невропатол и психиат 1992; 92: 1: 56—60.
3. Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Сосудистая мозговая недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста (клинико-компьютерно-томографическое исследование). Журн неврол и психиат 1993; 93: 2: 10—13.
4. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н. Яхно. М 2002; 85.
5. Жулев Н.М., Сайкова Л.А., Васильев Н.С. и др. Применение винпотро-пила для лечения больных цереброваскулярными заболеваниями.
6. Захаров В.В., Локшина А.Б., Стаховская Л.В., Тимирбаева С.Л. Опыт применения комбинированного препарата винпотропил при дис-циркуляторной энцефалопатии I—II стадии. Журн неврол и психиат 2007; 107: 9: 76—78.
7. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушение когнитивных функций в пожилом возрасте. Врач 2008; 9: 28—32.
8. Иванова Н.Е., Панунцев B.C. Опыт применения винпотропила при хронической ишемии мозга. Журн неврол и психиат 2008; 108: 1: 73—75.
9. Иващенко Е.И., Фокин В.Ф. Влияние винпотропила на клинико-физиологические характеристики пациентов с начальными признаками недостаточности кровообращения мозга в санаторно-курортных условиях. Курортное дело 2007; 2:
10. Кузнецов А.Н., Даминов В.Д. Применение винпотропила в восстановительном лечении больных, перенесших церебральный инсульт. Лечение нервных болезней 2008; 23: 1: 36—40.
11. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества и проблема сосудистой деменции. В кн.: Достижения в нейрогериатрии. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулин (ред.). М 1995; 189—231.
12. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврол журн 2006; 11: Приложение 1: 57—63.
13. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства. Неврол журн 2006; 11: Приложение 1: 31—36.
14. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические проявления, диагностика, лечение. Неврол журн 2007; 12: 5: 45—50.
15. Филимонов В.А., Клюева В.Н., Кондрашова И.Н. Винпотропил в лечении сосудистых заболеваний головного мозга. Журн неврол и психи-ат 2007; 107: 2: 58—60.
16. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного мозга. Журн неврол и психиат 1985; 85: 1281—1288.
17. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. Неврол журн 2001; 6: 3: 10—19.
18. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. Журн неврол и психиат 2005; 105: 2: 13—17.
19. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. Клин ге-ронтол 2005; 11: 9: 38—39.
20. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврол журн 2006; 11: Приложение 1: 4—12.
21. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте. Журн неврол и психиат 2006; 106: 2: 58—62.
22. Bartus R.T. Drug to treat age related nerodegenerative problems. J Am Ger Soc 1990; 38: 680—695.
23. Claus J.J., Ludvig C., Mohr E. et al. Nootropic drugs in AD. Neurology 1991; 41: 570—574.
24. Erkinjuntti T. Types of multi-infarct dementia. Acta Neurol Scand 1987; 75: 391—399.
25. Erkinjuntti Т., Hachinski V.C. Rethinking vascular dementia. Cerebrovasc Dis 1993; 3: 3—23.
26. Growdon J.S., Corkin S., Huff J., Rosen T.J. Piracetam combined with lecitin in treatment of AD. Neurobiol Aging 1986; 7: 269—276.
27. Heiss W.D., Hebold I., Klinlhammer P. et al. Effect of piracetam on cerebral glucose metabolism in AD as measured by PET. J Cereb Blood Flow Metab 1988; 8: 613—617.
28. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia. In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. by J.C. Morris. New York etc.: Marcel Dekker, Inc., 1994; 335—351.
29. Kiss В., Karpati E. Mechanism of action of vinpocetine. Acta Pharm Hung 1996; 66: 5: 213—224.
30. Ley B.M. Vinpocetine: revitalize your brain with periwinkle extract. Detroit: BL Publications 2000; 17.
31. Smith R.S., Vroulis R., Johnson A. et al. Therapeutic response to long treatment of lecithin versus piracetam plus lecithin in AD patients. Psychophar-macol Bull 1984; 20: 542—545.

Комментарии