Некоторые итоги и уроки эпидемии гриппа и ОРВИ-2013
Статьи Опубликовано в журнале:
« ВИРУСОЛОГИЯ » апрель, 2013г. Г.Н. Кареткина, канд. мед. наук, доц., заслуженный врач России
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Резюме
В полном соответствии с ранее высказанным экспертами прогнозом эпидемия гриппа и ОРВИ в России началась в конце января 2013 г., пик ее пришелся на февраль-март, и до настоящего времени в некоторых регионах Российской Федерации регистрируется превышение эпидемического порога по этим заболеваниям. 1
Заканчивающаяся эпидемия гриппа и ОРВИ этого года была умеренной интенсивности, тем не менее летальных исходов избежать не удалось, что связано прежде всего с запоздалым назначением противовирусной терапии. Среди циркулировавших на высоте эпидемии возбудителей преобладали вирусы пандемического гриппа А(Н1N1)-2009, а также А(Н3N2), одновременно выделялись негриппозные вирусы – парагриппа, аденовирусы, РС-вирусы. На спаде эпидемии увеличилась доля вируса гриппа типа В, а также возбудителей других острых респираторных вирусных инфекций. 1
Многолетняя практика, в т.ч. во время эпидемии этого года, свидетельствует, что в ряде случаев клинически отличить грипп (особенно вызванный вирусом типа В) от других ОРВИ не всегда представляется возможным, а лабораторные методы диагностики для большинства врачей, работающих в амбулаторной сети, пока недоступны.
Между тем несвоевременно начатое лечение (позднее 2-го дня от начала клинических проявлений) может привести к тяжелому, осложненному течению болезни, в т.ч. к смерти. Причем если прежде это положение относилось только к гриппу, то в последние годы мы наблюдали летальные исходы и от других ОРВИ, в частности от аденовирусного заболевания и парагриппа. Кроме того, грипп и другие ОРВИ часто приводят к обострению хронических заболеваний легких, в т.ч. бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).4 В связи с продолжающейся циркуляцией вирусов гриппа целесообразно напомнить основные этапы патогенеза, а также клинические особенности как обычного сезонного, так и пандемического гриппа.
| Трудность точной этиологической расшифровки диагноза у больных с остро начавшимся заболеванием, катаральным синдромом, повышением температуры тела усугубляется частым сочетанием нескольких ОРВИ у одного пациента одновременно (например, грипп + парагрипп, аденовирусное заболевание + риновирусная инфекция и т.д.), что наблюдалось и в прошлые годы, и в текущем 2013 г. 2,3 |
Основные этапы патогенеза гриппа:
- проникновение вируса через верхние дыхательные пути;
- репродукция вируса в цилиндрических клетках эпителия респираторного тракта;
- выработка интерферона инфицированными клетками;
- вирусемия, токсинемия;
- поражение сосудистой системы;
- нейротоксический синдром; транзиторный вторичный иммунодефицит;
- присоединение бактериальной инфекции.
- острое начало, высокая температура тела с первых часов болезни;
- выраженные симптомы интоксикации: озноб, силь ная головная боль, миалгия, артралгия, резкая слабость, головокружение;
- умеренные катаральные явления: трахеит, ринит;
- гиперемия и одутловатость лица, склерит, конъюнктивит, цианоз губ.
| NB! Грипп, поражает не только систему органов дыхания, но и сердечно-сосудистую и нервную системы. |
|---|
Для клинической диагностики важно, что при типичном течении сезонного гриппа катаральный синдром появляется в течение первых суток после дебюта болезни и уступает по выраженности синдрому интоксикации.
Самые распространенные симптомы гриппа А(H1N1) пандемического - кашель (с него нередко и начинается болезнь), боль в горле, высокая температура тела, симптомы умеренной интоксикации: слабость, головная боль, ломота в мышцах и суставах. Иногда наблюдаются рвота, диарея. У части больных отмечается стремительно прогрессирующее поражение нижних дыхательных путей и развитие тяжелой первичной вирусной пневмонии, приводящей к дыхательной недостаточности, острому респираторному дистресс-синдрому и, возможно, к смерти. Другие зарегистрированные осложнения тяжелых случаев гриппа - вторичные бактериальные инфекции, миокардит, панкреатит.
Основные клинические проявления пандемического гриппа:
- подострое развитие заболевания;
- кашель в начале заболевания;
- повышение температуры тела до 38-39 °С;
- головная боль;
- слабость;
- ухудшение состояния на 4-5-й день болезни с резким развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН).
| NB! Во время пандемии 2009–2010 гг. и в 2013 г. отмечено тяжелое течение гриппа у беременных женщин. |
|---|
Именно вследствие подострого начала пандемического гриппа с нечастого сухого кашля пациенты обычно не обращаются к врачу в первый день болезни, однако в последующие дни кашель становится все более частым, приступообразным, иногда температура тела достигает высоких значений, что и побуждает больных обратиться к врачу.
Сопутствующие заболевания, отягощающие течение гриппа:
- ожирение 2-4 ст.;
- хроническая алкогольная интоксикация;
- сахарный диабет и другие эндокринные заболевания;
- бронхиальная астма;
- ХОБЛ;
- сердечно-сосудистые заболевания.
| NB! Пациенты с сопутствующими заболеваниями, имеющие факторы риска тяжелого течения гриппа, должны быть госпитализированы. |
|---|
Синдромальные показания к госпитализации больных гриппом:
- гипертермия;
- нарушение сознания;
- судорожный синдром;
- многократная рвота;
- менингеальный синдром;
- геморрагический синдром;
- дыхательная недостаточность;
- сердечно-сосудистая недостаточность.
- одышка;
- затрудненное дыхание;
- цианоз;
- кровянистая мокрота;
- боль в груди;
- измененное психическое состояние;
- высокая температура, сохраняющаяся свыше 3 дней;
- пониженное кровяное давление.
| NB! Необходимо учитывать высокую частоту смешанных ОРВИ. |
|---|
Хорошо известен практическим врачам новый отечественный препарат Эргоферон с комбинированным механизмом действия: противовирусным, противовоспалительным и анти-гистаминным. Тройной эффект Эргоферона обеспечивают входящие в его состав релиз-активные антитела к ИФН-гамма, СD4-клеткам и гистамину.
Введение в организм релиз-активных модификаторов активности биологических молекул наряду с эффективностью обеспечивает высокую безопасность препарата. Трехкомпонентный состав Эргоферона позволяет воздействовать на различные механизмы инфекционно-воспалительного процесса и формировать адекватный противовирусный ответ широкого спектра. Так, экспериментально доказано, что анти-ИФН-гамма повышают экспрессию ИФН-гамма, ИФН-альфа, рецепцию ИФН-гамма и нормализуют цитокиновый статус.6 Анти-CD4 -регулирует активность CD4-рецептора, который представлен на антигенпрезентирующих клетках (макрофагах, дендритных клетках), а также на Т-хелперных лимфоцитах 1-го и 2-го типов.
Воздействие Эргоферона на систему интерферонов в сочетании с активацией процессов распознавания вирусов системой CD4 + клеток, обеспечивает мощное противовирусное действие, сопоставимое с действием осельтамивира.7
Противовоспалительное и анти-гистаминное действие Эргоферона проявляется за счет его способности оказывать регулирующее влияние на гистаминзависимые реакции, что уменьшает выраженность и продолжительность отека слизистых, бронхоспазма и кашля. На экспериментальных моделях in vitro, вызванной РС-вирусом, риновирусом, а также БА, осложненной риновирусной инфекцией, установлена противовирусная активность Эргоферона.
| В процессе производства Эргоферона используется фармакопейный метод многократного разведения, что приводит к высвобождению особой физико-химической, биологической и фармакологической активности, названной релиз-активностью. Форму, содержащую приготовленный таким образом компонент, называют релиз-активной формой. Антитела в этой форме выступают в качестве модификаторов активности эндогенных регуляторов и других биологически активных молекул. |
В 2011–2012 гг. проведено многоцентровое сравнительное рандомизированное клиническое исследование эффективности Эргоферона и осельтамивира в лечении гриппа. Эргоферон назначали по схеме: в 1-е сутки лечения 8 таблеток (в первые 2 часа по 1 таблетке каждые 30 минут, затем еще 3 раза по 1 таблетке через равные промежутки времени), со 2 по 5-е сутки препарат применяли по 1 таблетке 3 раза в день.7-9
Максимальная эффективность Эргоферона проявлялась на 2-е сутки лечения, когда почти у половины исходно лихорадивших больных (48%) нормализовалась температура тела (против 28% пациентов, получавших осельтамивир, χ2 = 7,1; p = 0,008).
Очень важно с практической стороны, что Эргоферон снижает необходимость назначения жаропонижающих средств, начиная уже с 1-го дня терапии. Вместе с тем, Эргоферон даже при поздно начатом лечении способствует профилактике бактериальных осложнений, требующих назначения антибиотиков. Данное исследование продемонстрировало, что при лечении гриппа клиническая эффективность Эргоферона была сопоставима с эффективностью осельтамивира.
Препарат Эргоферон имеет высокий профиль безопасности в сочетании с хорошей переносимостью и без риска формирования резистентных штаммов вирусов. Высокая эффективность и безопасность Эргоферона была продемонстрирована в клиническом исследовании у больных аллергологического профиля, находящихся в стационаре по поводу обострения хронических заболеваний легких на фоне ОРВИ.4
Таким образом, новый отечественный оригинальный препарат Эргоферон показан для лечения гриппа и ОРВИ у пациентов различного терапевтического профиля, в т.ч. с хроническими заболеваниями легких и отягощенным аллергоанамнезом.
Эргоферон фактически не имеет противопоказаний и сочетается со всеми симптоматическими и антибактериальными препаратами, которые применяются в лечении гриппа и ОРВИ. Эффект от лечения наступает быстро, а комплексное действие Эргоферона соответствует современным принципам терапии гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. А учитывая то, что этиологическая диагностика возбудителя в реальной амбулаторной практике практически недоступна, с назначением препаратов с широким спектром противовирусной активности, как у Эргоферона, решается проблема неизвестного возбудителя. И, конечно, отсутствие риска формирования резистентных штаммов вируса в сочетании с доказанной клинической эффективностью позволяют нам считать Эргоферон эффективным препаратом в лечении гриппа и ОРВИ.
В заключение остается добавить: несмотря на то что мы подводим итоги нынешней эпидемии гриппа и ОРВИ, расслабляться не приходится - с этими заболеваниями нам приходится сталкиваться круглый год, и независимо от вариантов развития эпидемической ситуации предстоящей осенью, подходы к ведению пациентов остаются прежними. Будет ли новый штамм вируса гриппа, смешанная инфекция или ОРВИ негриппозной этиологии, необходимо раннее назначение этиотропной противовирусной терапии (желательно препаратами широкого спектра при невозможности этиологической диагностики возбудителя), применение симптоматических, антигистаминных и дезин-токсикационных средств, и, конечно, необходимо учитывать факторы риска и сопутствующую патологию у пациентов.
Литература
2Грипп и другие ОРВИ/Под ред. проф. В.П. Малого, проф. М.А. Андрейчина. М., ГЭОТАР-Медиа, 2012, 320 с.
3Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика/Под ред. акад. РАМН, проф. О.И. Киселева, докт. мед. наук, Л.М. Цыбаловой, акад. РАМН, проф. В.И. Покровского. М., ООО Издательство «Медицинское информационное агенство», 2002, 496 с.
4Княжеская Н.П. Перспективные алгоритмы лечения ОРВИ и гриппа у пациентов с хроническими болезнями органов дыхания// Эффективная фармакотерапия, №3, 2012, с. 3–4.
5Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М., 2005, 356 с.
6Малышев Н.А., Колобухина Л.В., Меркулова Л.Н., Ершов Ф.И. Современные подходы к повышению эффективности терапии и профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций//CONSILIUM MEDICUM, т. 7, №10, 2005, с. 831–835.
7Аверьянов А.В., Бабкин А.П., Барт Б.Я. и др. Эргоферон и Осельтамивир в лечении гриппа – результаты многоцентрового сравнительного рандомизированного клинического исследования//Антибиотики и химиотерапия, т. 57, №7–8, 2012, с. 23–30.
8Кареткина Г.Н. Инфлюэнца, испанка, ОРВИ//iDOCTOR, №9, 2012, с. 10–15.
9Веревшиков В.К., Борзунов В.М., Шемякина Е.К. Оптимизация этиопатогенетической терапии гриппа и ОРВИ у взрослых при применении эргоферона//Антибиотики и химиотерапия, т. 56, №9–10, 2011, с. 23–26.
