Экстрагенитальная патология в акушерстве: Лечение беременных с системными заболеваниями соединительной ткани

Под редакцией Соколовой М.Ю.

При назначении лекарственной терапии беременным с СКВ и другими системными заболеваниями соединительной ткани соблюдают основной принцип: спектр применяемых препаратов и их дозировка должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного развития беременности, течения родов и послеродового периода и минимального действия препарата на эмбрион и плод.

Возможность применения отдельных групп препаратов у беременных с системными заболеваниями соединительной ткани.
Кортикостероидные препараты - базисная терапия. Наступление беременности у больных системными заболеваниями соединительной ткани рекомендуется в фазе ремиссии или низкой активности заболевания, когда больные получают поддерживающую дозу кортикостероидного препарата (5-15 мг/сут. в пересчете на преднизолон). Прием преднизолона, как и других кортикостероидов недлительного действия (метипреда, медрола), в подобных дозах не вызывает осложнений у беременной и плода.

Кортикостероиды длительного действия (дексаметазон, бетаметазон), в отличие от преднизолона, проникают через фетоплацентарный барьер, почти не подвергаясь разрушению, поэтому их назначение должно быть ограниченным случаями, требующими создания повышенной концентрации кортикостероидного препарата в плодной циркуляции, например, при внутриутробной полной поперечной блокаде, для профилактики дистресс-синдрома у плода при досрочном родоразрешении..

Активация диффузных заболеваний соединительной ткани на фоне гестации требует увеличения доз принимаемых кортикостероидов, несмотря на нарастание вероятности развития побочных эффектов у беременных (повышенной чувствительности к инфекции, развитию гестационного диабета, гипертензионного синдрома и остеопороза).

Убедительных доказательств тератогенного эффекта кортикостероидов на плод человека нет. Отсутствие врожденных аномалий, случаев недостаточности надпочечников у новорожденных нормальное физическое и интеллектуальное развитие детей, матери которых получали преднизолон во время беременности и в период лактации подтверждают безопасность для плода применения низких и средних терапевтических доз преднизолона в период грудного вскармливания.

Глюкокортикостероиды необходимо включать в комплексное лечение больных ССД, в первую очередь, при наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной активности и/или отчетливых иммунологических сдвигов. Решающим для выбора терапии ими является подострое течение ССД, при котором эти изменения (артрит, миозит, серозит, миокардоз, ускоренная СОЭ, увеличение СРБ, ЦИК, АНФ, РФ и др.) наиболее выражены. Хроническое течение ССД с преобладанием процессов склероза и атрофии тканей наряду с выраженными сосудисто-трофическими изменениями не требует, как правило, применения глюкокортикостероидов, за исключением коротких курсов в периоде обострений.

Переносимость ГКС обычно удовлетворительная. У больных с явлениями эзофагита, гастрита их применение сочетают с антацидами.

В период гестации важно учитывать лечение, проводимое до зачатия. При наступлении беременности на фоне поддерживающей глюкокортикостероидной терапии показано продолжение приема глюкокортикостероида в дозе, принимаемой на момент зачатия, так как ее уменьшение, а тем более отмена препарата повышают риск обострения болезни и, как следствие, угрозу потери плода.

У беременных с РА пероральные кортикостероиды применяют при обострениях болезни. По показаниям допустимо внутрисуставное введение гидрокортизона до 250 мг (или метипреда 40 мг).

Общее системное лечение болезни Шегрена глюкокортикостероидами определяется в первую очередь терапией основного заболевания (ревматоидный артрит, системная склеродермия, системная красная волчанка или хронический активный гепатит).

Особого рассмотрения требует тактика ведения больных в день родоразрешения. Всем больным, получающим кортикостероиды, в этот день и последующие два дня (т.е. в течение 3-х дней) дополнительно внутримышечно необходимо вводить кортикостероиды по следующей схеме: в 1-й день - 250 мг гидрокортизона, во 2-й и 3-й дни по 125 мг при сохранении дозы преднизолона, принимаемой внутрь.

Всем больным, принимавшим глюкокортикостероиды, после родоразрешения, учитывая вероятность обострения заболевания, рекомендуется продолжать прием прежней дозы преднизолона не менее 2-х месяцев.

Цитостатические препараты и аминохинолиновые препараты беременным и лактирующим родильницам противопоказаны.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) нередко применяются при СКВ и АФС, ССД, при РА, болезни Шегрена. Использование НПВП у беременных с СКВ возможно, а в ряде случаев и показано. В настоящее время менее "опасными" из НПВП считаются диклофенак (в дозе 25 мг 3 раза в день) и ибупрофен (0,4 г 3 раза в день). Назначение диклофенака не рекомендуется в III триместре беременности. Побочные эффекты НПВП у беременных с СКВ аналогичны таковым и у небеременных.

Кроме развития побочных эффектов этой группы препаратов у матери, в литературе описаны осложнения у плода и новорожденных. Снижение при беременности степени связывания НПВП с сывороточными белками крови приводит к повышению их концентрации в крови плода, что и определяет возможные осложнения у новорожденных, прежде всего - тенденцию к кровоточивости. Наиболее тяжелое осложнение у новорожденных - легочная гипертензия. В эксперименте показано, что ее развитие связано с сужением у плода артериального протока из-за разрастания соединительной ткани. Вместе с тем, этот эффект НПВП применяется в неонатологической практике при лечении незаращения боталлова протока. В связи с этим применение данной группы препаратов с осторожностью и четко сформулированным показаниям.

Наличие у большинства женщин с коллагенозами различных клинических проявлений системности, таких как повышение температуры тела, стойкие, нередко мучительные полиартралгии, полиартрит и серозит, когда создаются все предпосылки для назначения активной терапии. Лечение всегда должно начинаться с нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) - бруфена по 1200-2000 мг/сут, вольтарена по 100-150 мг/сут, напросина по 750-1000 мг/сут. Продолжительность приема определяется эффективностью и переносимостью лекарственного средства, но следует учесть, что длительный, более 6 месяцев, прием больших доз этих препаратов может неблагоприятно повлиять на плод, способствует перенашиванию беременности, значительно удлиняет продолжительность родов из-за замедления синтеза простагландинов. Менее опасным среди противовоспалительных препаратов является аспирин и парацетомол.

Антипростагландиновый эффект НПВП используется и в акушерской практике при угрозе прерывания беременности, в профилактике коагулопатических нарушений, наблюдаемых у беременных с АФС, и таких осложнений гестации как поздний токсикоз и внутриутробная задержка развития плода и др., но систематический прием этих препаратов может таить опасность для нормального развития беременности, удлиняя ее сроки и продолжительность родов.

Антикоагулянты. Препараты данной группы нашли широкое применение у больных СКВ в сочетании с АФС и связанными с ними тромботическими осложнениями. Использование прямых и непрямых антикоагулянтов возможно с учетом их неблагоприятных эффектов: развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, прогрессирования остеопороза и кровотечения при ведении в родах.

Гепарин обладает большой молекулярной массой, практически не проникает через плаценту и поэтому не оказывает повреждающего воздействия на плод. При показаниях к применению антикоагулянтов лечение следует начинать с гепарина.

Атикоагулянты непрямого действия с небольшим молекулярным весом, напротив, свободно проникают через плаценту и, если беременная принимала антикоагулянты в период интенсивного органогенеза, могут вызвать "варфариновый синдром" у новорожденного, при котором наблюдаются гипоплазия носа (седловидная форма), широкие короткие кисти, укороченные дистальные фаланги пальцев. Применение препарата в более поздние сроки гестации в ряде случаев вызывает геморрагический синдром у плода.

Следовательно, лечение беременных синтетическими антикоагулянтами представляет серьезную опасность для плода: не следует назначать его на ранних сроках беременности (до 12 недель). За 3 недели до родов непрямые антикоагулянты целесообразно заменить гепарином.

Применение микродоз (75-100 мг/сут.) аспирина и курантила (75-150 мг/сут) при СКВ и ССД.. Дезагрегационный эффект аспирина обусловлен действием на простагландиновый синтез: аспирин подавляет синтез тробмоксана в тромбоците, не влияя на синтез простациклина в стенке сосуда, реализуя таким образом свой антитромботический эффект. Курантил способен повышать выработку простациклина сосудистым эндотелием и/или замедлять метаболизм простациклина в легких. В результате приема малых доз аспирина в сочетании с курантилом значительно повышается простациклин-тромбоксановое соотношение как в системной, так и в плацентарной циркуляции и, таким образом, удается снизить частоту осложнений, связанных с тромботическими процессами и плацентарной недостаточностью.

Больные нуждаются в динамическом наблюдении в течение всего гестационного периода: появление первых симптомов активации СКВ требует коррекции лечения. Для купирования выраженного обострения СКВ и успешного исхода беременности возможно назначение дополнительного парентерального введения до 750-3000 мг/курс (от 250 до 750 мг/сут.) метипреда или солюмедрола. В последние годы при тяжелых обострениях СКВ, наличии анти-Rо/Lа-антител, плохо контролируемых различными вариантами иммунодепрессивной терапии, у беременных используется и плазмаферез.

Показаниями к назначению лечения при обнаружении АФА являются наличие в анамнезе повторных выкидышей и тромботических эпизодов. Возможны следующиее схемы лечения:

1. Иммуносупрессивная терапия, цель которой - подавление образования АФА, включающая применение кортикостероидов;
2. Терапия, направленная на предупреждение тромбозов: назначение антикоагулянтов, антиагрегантов и сосудистых препаратов;
3. Попытки механического удаления АФА, включая плазмаферез и селективное выведение антикардиолипиновых антител.

Наиболее целесообразным признается комбинированное использование умеренных доз преднизолона (20-30 мг/сут) и микродоз аспирина (75-80 мг/сут).

Д-пеницилламин является основной базисной терапией ССД вне беременности, но учитывая его выраженное тератогенное и эмбрио-фетотоксическое действие, он не используется.

При ССД применение сосудистых препаратов наряду с кортикостероидами оказывает важнейшее влияние на исходы беременности. Принципиально важно уже с начала беременности воздействие на систему микроциркуляции и синдром Рейно. Используют следующие средства:

1) вазодилятаторы - группу антагонистов Са²⁺ (нифедипин 10-20 мг 3-4 раза в день и др.); применение их показано на любом этапе синдрома Рейно, даже при наличии серьезных трофических изменений и начальной гангрены пальцев;
2) дезагреганты, назначаемые при увеличении агрегационной активности клеточных элементов крови, развитии сладж-синдрома;
3)антикоагулянты, назначаемые при избыточной (для срока беременности) гиперкоагуляции, особенно при развитии ДВС-синдрома.

При наличии стойкой ремиссии РА в период беременности возможна временная отмена приема лекарственных препаратов с последующим возобновлением после родоразрешения, учитывая высокую частоту послеродовых рецидивов.

Препараты золота (кризанол и др.), депеницилламин беременным с РА назначать не рекомендуется, поскольку не выяснено влияние их на плод. Колхицин противопоказан.

Из других методов общего лечения болезни (синдрома) Шегрена возможно применение бромгексана (бисольвона). Его назначают по 8-16 мг 3 раза в день. Было отмечено улучшение состояния секреторной активности слезных желез уже после 7-10 дней лечения.

Наряду с общим противовоспалительным и иммунодепрессивным лечением при болезни (синдроме) Шегрена большое значение имеет местная терапия ксерофтальмии и ксеростомии. Применение местной заместительной терапии имеет огромное значение для профилактики кератоконъюнктивита и особенно его осложнения - перфорации роговицы и развития слепоты. Наибольшее распространение получило использование искусственных слез - 5-10% раствор ацетилцистеина, 5% раствор метилцеллюлозы и других, которые необходимо закапывать каждые 1-2 часа.

Для лечения паротита (сиалоаденита) с большим эффектом применяется диметилсульфоксид (ДМСО) в виде местных аппликаций 30% раствора или в сочетании с 5% раствором аскорбиновой кислоты, гепарином (25000 ЕД на 150 мг 30% раствора ДМСО ) и гидрокортизоном (125 мг на 150 мг 30% раствора ДМСО). Из других методов лечения рецидивирующего паротита показаны местные новокаиновые блокады, внутрипротоковое введение антибиотика (50000 ЕД. пенициллина на 0,5% растворе новокаина), при наличии стафилококков в секрете слюнных желез используют внутрипротоковое введение стафилококкового бактериофага или стафилококкового анатоксина; в случаях гнойного паротита - курсы антибиотиков парентерально.

При сухости слизистой оболочки влагалища целесообразно использовать местно калиево-йодистое желе, 5-10% метилурациловую и солкосериловую мазь.

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Комментарии