Кардиоваскулярная профилактика у детей и подростков

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

20. Кардиоваскулярная профилактика у детей и подростков

Известно, что истоки многих болезней лежат в детском и подростковом возрасте и их профилактика проще и эффективнее всего осуществляется в этот период. Это в полной мере относится к ССЗ.

Атеросклероз – заболевание с очень ранним началом. Первые признаки атеросклероза – липидные пятна и полоски (ранние предвестники АСБ) появляются в аорте в раннем детстве, до 10 лет, липидные пятна в коронарных артериях возникают позже, в подростковом возрасте, а настоящие АСБ начинают формироваться уже к 13–19 годам.

В этой связи, очевидно, что профилактику атеросклероза нужно начинать как можно раньше и особенно активно проводить ее в подростковом возрасте, когда формируются поведенческие привычки, определяющие ОЖ взрослого человека. Исследование PDAY показало, что у подростков 15 лет, умерших от травм, несчастных случаев и др., выраженность атеросклеротического поражения сосудов была тесно взаимосвязана с неблагоприятным профилем традиционных ФР. У детей могут выявляться те же классические ФР ССЗ, что и у взрослых – АГ, курение, гиподинамия, наследственная отягощенность по преждевременному развитию ССЗ у ближайших родственников, избыточная МТ и ожирение, дислипидемии, нарушения углеводного обмена; более того, во всем мире их распространенность растет. ОЖ значительной части населения изменился таким образом, что у детей подвижные игры на свежем воздухе вытесняются долгими часами, проведенными перед телевизором и компьютером, да еще и в сочетании популярными “нездоровыми” продуктами – чипсами, фастфудом, сладкими напитками и пр. Подсчитано, что еще пятьдесят лет назад дети тратили в сутки на 600 ккал больше, чем их теперешние сверстники [312]. Как следствие, среди детей и подростков растет распространенность ожирения, что привело к увеличению заболеваемости СД II типа, который ранее крайне редко встречался в педиатрической практике [313–316]. Кроме того, существуют еще и специфические ФР ССЗ, выявляемые главным образом у детей, такие как перенесенная болезнь Кавасаки или внутриутробная задержка роста плода.

Кардиоваскулярная профилактика у детей, как и у взрослых, основана на стратификации риска. Рекомендован скрининг детей в отношении следующих ФР [315]:

• Отягощенный семейный анамнез. Следует оценивать наличие основных ФР и преждевременное развитие ССЗ у родителей, бабушек и дедушек ребенка (эти сведения должны регулярно обновляться).
• Избыточная МТ и ожирение. Рост, МТ и ИМТ должны оцениваться при каждом осмотре. ИМТ > 85 процентили для данного пола и возраста свидетельствует о риске избыточной МТ, > 95 процентили – об избыточной МТ.
• АГ. Начиная с 3-х лет АД должно измеряться при каждом осмотре. САД и/или ДАД > 90 процентили для данного возраста, пола и роста соответствует высокому нормальному АД, > 95 процентили – АГ [317].
• Нерациональное питание и недостаточная ФА. Соответствующие вопросы должны задаваться при каждом осмотре.
• Курение. При каждом осмотре следует оценивать статус курения родителей и проживающих с ребенком членов семьи; начиная с 9–10 лет, этот вопрос следует задавать самому ребенку.
• Начиная с 2-летнего возраста, следует определять уровни липидов крови натощак у детей и подростков, когда:
  • родители, бабушки или дедушки ребенка имеют (или имели) какие-то признаки ИБС, поражения сосудов мозга, периферических сосудов в возрасте до 55 лет;
  • когда у одного из родителей в молодом возрасте (до 50–55 лет) когда-либо обнаруживался повышенный ОХС (> 240 мг/дл или 5,2 ммоль/л);
  • когда у ребенка имеются другие ФР ССЗ – АГ, ожирение, СД.

Характеристика уровней ОХС представлена в таблице 17. ХС-ЛВП у детей должен быть больше 0,9 ммоль/л (35 мг/дл), ТГ– менее 1,7 ммоль/л (150 мг/ дл).

Таблица 17. Характеристика уровней ОХС у детей и подростков

В общей популяции детей и подростков должна проводиться первичная профилактика, направленная главным образом на оздоровление ОЖ как ребенка, так и всех членов его семьи. Дети и их родители должны получать в доступной для них форме информацию о ЗОЖ, имеющихся у них ФР и их возможных последствиях.

Очень важно на всех уровнях, включая государственный, обеспечить ежедневную доступность для детского населения здорового питания (в детских садах, школах, во время организованного отдыха). Для профилактики ССЗ важны следующие параметры рациона [315]:

• Соответствие энергетической ценности рациона энерготратам с учетом специфических потребностей растущего организма. При необходимости снижения МТ вносятся соответствующие коррективы.
• Достаточное потребление фруктов, овощей, злаков, молочных продуктов, рыбы, птицы, нежирного мяса, бобовых.
• Потребление жиров не ограничивается до достижения ребенком 2-летнего возраста. По достижении 2-х лет потребление насыщенных жиров должно быть менее 10 % энергетической ценности рациона, холестерина – менее 300 мг в сутки; также следует ограничивать потребление трансизомеров жирных кислот.
• Потребление соли менее 6 г в сутки.
• Ограничение потребления сахара и сладостей.

Характер питания ребенка определяется, прежде всего, семьей. Пищевые предпочтения родителей влияют и даже определяют питание детей. Поэтому важно заложить здоровые семейные привычки питания – например, привычки к потреблению большого количества овощей и фруктов, недосаливанию пищи, использованию растительного масла, каш из цельных злаков, продуктов из обезжиренного молока. То же касается и отношения к ФА.

Как и питание, ФА ребенка должна оцениваться при каждом осмотре по следующим основным параметрам:

• Дети и подростки должны, по меньшей мере, 60 минут в день заниматься ФА умеренной или высокой интенсивности;
• ФА должна быть развлечением для ребенка;
• Подростки могут наряду с динамической активностью заниматься и резистивными тренировками умеренной интенсивности (10–15 повторений);
• Время, когда ребенок физически бездействует, должно ограничиваться (например, не более 2 часов просмотра телепередач в день).

Еще одним важным аспектом первичной профилактики ССЗ является защита детей от курения, как активного (что в большей степени актуально для подростков), так и пассивного. Последнее требует как мер по ограничению курения в местах, где бывают дети, так и активного выявления курящих среди членов семьи при каждом осмотре ребенка.

При выявлении у ребенка ФР ССЗ общим принципом является начало их коррекции с немедикаментозных мероприятий – нормализации МТ, повышения ФА, гиполипидемической диеты, снижения потребления соли и т. д. Медикаментозное лечение начинается только при неэффективности изменения ОЖ или наличии маркеров высокого риска – признаков поражения органов-мишеней для назначения АГП, четких указаний на преждевременное развитие ССЗ в семейном анамнезе или наличия множественных дополнительных ФР для начала медикаментозной гиполипидемической терапии (препаратами выбора у детей являются статины и секвестранты желчных кислот).

При этом следует помнить о наличии групп детей с очень высоким риском [318], у которых активные вмешательства следует начинать сразу, одновременно с оздоровлением ОЖ. К ним относятся пациенты с семейными гиперлипидемиями (особенно гомозиготной формой), СД 1 и 2 типов, ХПН, хроническими воспалительными заболеваниями, дети, перенесшие болезнь Кавасаки.

Таким образом, детская популяция является наиболее удачной мишенью для ранней профилактики ССЗ. Алгоритмы проведения первичной профилактики у детей и подростков во многом аналогичны таковым у взрослых и также основаны на стратификации индивидуального риска, но должны учитывать физиологические особенности детского возраста.

Предыдущий раздел | Содержание | Следующий раздел

Комментарии