Зима без гриппа: Дифференциальная диагностика

Опубликовано в журнале:
Медицина для всех № 3 (14), 1999 - »» В ЗИМУ - БЕЗ ГРИППА. ВАКЦИНАЦИЯ - ОСНОВНОЙ МЕТОД БОРЬБЫ С ГРИППОМ.

Н.А. МАЛЫШЕВ, доктор медицинских наук, главный врач ИКБ №1, главный инфекционист Комитета здравоохранения Москвы.
В соавторстве с К.З. СМАГУЛОВЫМ кандидатом медицинских наук, заведующим отделением. Клиника гриппа и острых респираторных заболеваний, вызываемых различными вирусами, из-за сочетания общетоксических симптомов и поражения дыхательных путей, имеет много сходных черт.

Однако при детальном изучении этих заболеваний, имеющих достоверное лабораторное подтверждение диагноза, выявлены существенные различия в течении каждого из них. К настоящему времени разработаны основные клинические дифференциально-диагностические критерии, позволяющие при типичном течении гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиального вирусного, аденовирусного, риновирусного заболеваний устанавливать диагноз у постели больного.

Необходимость установления диагноза в ранние сроки болезни, до получения результатов лабораторного обследования, обусловливается не только эпидемиологическими задачами, в том числе предотвращением перекрестного инфицирования в случае госпитализации, но и выбором тактики лечения (например, своевременное назначение ремантадина и противогриппозного гаммаглобулина при гриппе), но и своевременным выявлением осложнений, присущих каждой инфекции.

Известно, что даже в периоды эпидемий встречается довольно большой процент "негриппозных" больных. В то же время осенью и весной, когда основная часть ОРВЗ у взрослых связана с вирусами парагриппа, в 5-10% случаев регистрируется грипп. Кроме того, в зимний сезон неизменно наблюдаются случаи PC-вирусного заболевания и на протяжении всего года - аденовирусная инфекция.

Для клинической диагностики этих заболеваний важно знать не только наличие и частоту встречаемости тех или иных симптомов, но и степень их выраженности, что определяет особенности течения каждой этиологически отличной острой респираторной вирусной инфекции.

Грипп - острое высоко контагиозное заболевание, вызывается вирусом типа А и В, отличается резким токсикозом, развитием циркуляторных расстройств, умеренными катаральными явлениями с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов.

Грипп начинается остро. Инкубационный период - 1-2 дня. В первый же день температура повышается до 39&degС и выше, быстро наступают признаки токсикоза, озноб, сильная головная боль с локализацией в области лба и висков, в глазных яблоках, общая слабость, разбитость и ломота в теле. Больные часто вялы, адинамичны, сонливы. При более резком токсикозе наблюдается головокружение, нередко тошнота, рвота, кратковременные обморочные состояния, иногда судороги, гипертензионный синдром, нарушение сознания.

По силе токсикоза и быстроте развития клинических симптомов грипп выделяется из числа других ОРВЗ. Характерен внешний вид больных - гиперемия и одутловатость лица, выраженная инъекция сосудов склер и конъюнктив, повышенная потливость.

Для гриппа характерно наличие сосудистых расстройств, преимущественно на уровне периферического кровообращения. Поражение мелких сосудов, проявляющееся в снижении их тонуса, повышенной проницаемости и ломкости, - одно из главных звеньев патологического процесса при гриппе.

Даже при неосложненном течении болезни отмечается цианоз губ и слизистых оболочек, геморрагические проявления - от слабых носовых кровотечений, точечных геморрагий на мягком небе, микрогематории, до крайне выраженных молниеносных форм, что также имеет диагностическое значение.

При резком токсикозе, тяжелых формах гриппа сосудистые расстройства особенно значительны, в результате чего создаются условия для застоя в капиллярной сети, возникновения отечного геморрагического синдрома, развития в различной степени выраженности дыхательной недостаточности, вплоть до отека легких, а также отека мозга у отдельных больных.

В целом в клинической картине гриппа, в отличие от других ОРВЗ, с первых же часов преобладают признаки токсикоза, которые в основном и определяют тяжесть болезни. В первые два дня обычно уже имеется развернутая картина заболевания.

По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора в 1998 г. у нас в стране зарегистрирован 3688431 случай заболевания гриппом.

Клинические признаки поражения дыхательных путей при гриппе также отличаются некоторым своеобразием. К особенностям гриппа относится как бы "запаздывание" катаральных симптомов на несколько часов или 1-2 дня. Катаральные явления иногда могут быть очень слабыми, но имеются всегда.

Ринит, как правило, умеренный, недлительный - в среднем от 3 до 6 дней в отдельные эпидемии. Гриппу свойственны гиперемия, цианотичность, сухость слизистой оболочки полости носа и глотки. Наблюдается набухлость и цианоз нижних носовых раковин, но дыхание через нос чаще сохранено. Отделяемое скудное, серозного и серозно-слизистого характера. Слизистая оболочка мягкого неба и задней стенки глотки также ярко гиперемирована с инъекцией сосудов, часто цианотична, суховата, иногда с точечными кровоизлияниями. Кашель - один из самых частых симптомов гриппа, у большинства сухой, в ряде случаев - влажный, с выделением необильной слизистой мокроты.

В поражении дыхательных путей типичным для гриппа является развитие трахеита, когда появляется боль по ходу грудины и болезненный кашель. Ларингит встречается редко, обычно в сочетании с трахеобронхитом. Иногда у лиц с неотягощенным анамнезом не с первых дней болезни наряду с кашлем в легких выслушиваются сухие, нередко и влажные хрипы, как правило, кратковременные.

Клинически выраженные признаки бронхита следует расценивать как осложнение гриппа. Наиболее опасными осложнениями являются пневмонии. Менее тяжело протекают ангины, отиты, синуситы, обострения различных хронических заболеваний.

Если грипп протекает без осложнений, лихорадочный период продолжается 2-4 дня и болезнь заканчивается быстро, в течение 5-7 дней. У части больных продолжительное время сохраняется астения. Тяжелая форма чаще наблюдается у лиц с хроническими поражениями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринными нарушениями.

Клиническому распознаванию гриппа помогает преобладание токсикоза с первых часов болезни, наличие сосудистых изменений при сравнительно умеренном поражении дыхательных путей с признаками трахеита, а также склонность к лейкопении.

При парагриппе всегда вовлекаются в патологический процесс дыхательные пути, что, в основном, и определяет картину болезни.

Один из самых частых симптомов - насморк, который проявляется набуханием слизистой оболочки носа, часто с затруднением носового дыхания, слизистыми выделениями. Однако насморк обычно умеренный. Изменения со стороны верхних дыхательных путей сходны с гриппом, но отмечается менее яркая гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки без цианотичного оттенка. Больные часто жалуются на першение, сухость в горле.

Для парагриппа наиболее типично развитие ларингита. У взрослых обычно наблюдаются умеренные признаки поражения гортани, выражающиеся болью в горле, упорным, чаще сухим кашлем, иногда грубым и напоминающим лающий кашель при крупе у детей. При этом часто меняется тембр голоса, он становится менее звонким, появляется охриплость, вплоть до афонии. Симптомы трахеита редки и встречаются при дальнейшем распространении процесса.

Типичным для PC-вирусного заболевания является раннее развитие и раннее обнаружение клинических признаков бронхита и бронхиолита. Кашель сухой или влажный. Характерные симптомы: чувство затрудненного дыхания, иногда даже "удушья", обычно недлительного - от нескольких часов до 1-2 дней. Затрудненное дыхание является как бы эквивалентом астматического синдрома, весьма характерного для PC-вирусного заболевания у детей. Отмечается цианотичность губ, слизистых оболочек, ногтей, острая эмфизема легких, гипоксемия.

Рано начинают выслушиваться сухие и влажные хрипы. Однако острый бронхит, даже весьма распространенный, довольно быстро претерпевает обратное развитие. Иногда возникают симптомы нерезко выраженной, быстро проходящей дыхательной недостаточности у больных с незначительными признаками бронхита.

Свойственный аденовирусной инфекции экссудативный характер поражения дыхательных путей проявляется набухлостью, отечностью слизистой оболочки полости глотки и носа. Ринит протекает с обильным серозно-слизистым отделяемым, выраженной заложенностью носовых ходов. Мягкое небо изменяется мало. В процесс постоянно вовлекается задняя стенка глотки и миндалин. Фарингит характеризуется гиперплазией лимфоидных образований (гранулезный фарингит, иногда может быть пленчатым).

При гранулезном фарингите слизистая оболочка задней стенки глотки отечна, бледна, на ней контрастно выделяются гиперемирован-ные и гипертрофированные фолликулы лимфоидной ткани.

Миндалины, как правило, увеличены, отечны. Однако при аденовирусном заболевании часто наблюдается обострение хронического тонзилита в виде лакунарной и фолликулярной ангины.

Конъюнктивит - катаральный, фолликулярный, пленчатый, чаще односторонний - один из важных симптомов, позволяющий дифференцировать аденовирусное заболевание среди других респираторных инфекций.

Благодаря различному сочетанию и выраженности отдельных симптомов аденовирусное заболевание отличается многообразием клинических форм и проявляется лихорадочным рино-фарингитом, рино-фаринго-тонзилитом, рино-фаринго-бронхитом.

В клинической картине риновирусного заболевания ведущим симптомом является риноррея.

О вакцинации против гриппа

Цели вакцинации

Вакцинация проводилась в рамках программы "Профилактика заболеваемости гриппом на предприятиях ЮАО г. Москвы". Всего было охвачено 445 предприятий, учреждений и организаций с общей численностью работающих 90 тысяч человек. Было привлечено 39 лечебно-профилактических учреждений г. Москвы, обеспечивающих проведение профилактических прививок с обязательным предварительным осмотром, соблюдением всех необходимых правил.

Вакцинация преследовала две цели. Во-первых, снизить заболеваемость гриппом. Во-вторых, определить экономическую эффективность (в виде сокращения затрат на лечение застрахованных по ОМС) использования средств резерва предупредительных мероприятий страховой медицинской организации на профилактику гриппа.

Охват вакцинацией

Учитывая, что вакцинация проводилась на добровольной основе, охват прививками варьировал от 13 до 87%. Всего было провакцинировано 43 тысячи человек, наибольшее количество приходилось на промышленные предприятия (40%) и медучреждения (21%).

Оценка эффективности

Осуществляется путем обработки анализа учетной информации о медицинской помощи, которая оказывалась пациентам привитой и контрольной групп в ЛПУ Москвы за период с ноября 1997 г. по апрель 1998 г.

Анализ и расчеты проводились на основе информации о медицинской помощи пациентам, застрахованным в ЗАО "МАКС-М" (54,8% от общего количества провакцинированного контингента), которая поступала от всех лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС Москвы.

Анализировалось влияние вакцинации на заболеваемость гриппом и ОРЗ по обращаемости, а также на заболеваемость с временной утратой работоспособности.

Принципы отбора контрольной группы

Контрольная группа была сформирована методом случайной выборки из более чем 1,5 млн взрослых, застрахованных ЗАО "МАКС-М" по программе ОМС, с соблюдением идентичности привитому контингенту по полу и возрасту.

Привитой контингент, застрахованный в ЗАО "МАКС-М", составил примерно 20 тысяч человек.

Влияние вакцинации на заболеваемость

У непривитых заболеваемость была больше, чем у привитых, в феврале - на 94%, в марте - на 46%.

Кроме того, в период подъема заболеваемости гриппом (февраль, март) уровень заболеваемости у привитых не превышал уровня предыдущих периодов, тогда как в контрольной группе заболеваемость острыми респираторными инфекциями возросла более чем вдвое.

При сравнении показателей заболеваемости гриппом и ОРЗ (по обращаемости) было отмечено, что в контрольной группе они значительно выше, чем в привитой группе, в том числе гриппом - на 63%, ОРЗ - на 28%.

Экономические аспекты

Оценка экономической эффективности проведенной вакцинопрофилактики осуществлялась в ЗАО "МАКС-М" на основе анализа влияния на расходы по оплате медицинской помощи, оказанной заболевшим гриппом и ОРЗ по обращаемости, а также влияния на расходы по оплате временной нетрудоспособности вследствие заболевания гриппом и ОРЗ.

В результате проведенного эксперимента было сделано заключение, что максимальный экономический эффект от проведения вакцинации среди работающего контингента получает Фонд социального страхования за счет экономии средств на оплату временной нетрудоспособности по причине заболеваемости гриппом и ОРЗ, а также отчисления взносов из фонда оплаты труда лиц, не заболевших вследствие вакцинопрофилактики.

Возникает парадоксальная экономическая ситуация, при которой затраты на профилактику инфекционной заболеваемости (гриппа в том числе) среди работающего контингента, осуществленные Фондом обязательного медицинского страхования (оплата медицинской помощи), медицинскими учреждениями (оплата средств профилактики и труда медработников), предприятиями (оплата "простоя" во время профилактики и отчислений взносов за незаболевших), страховым медицинским обществом (направление резервов на приобретение средств профилактики), приводят к росту доходов фонда социального страхования.

Как следует из проведенных расчетов, затраты страхового медицинского общества на оплату лечения в ЛПУ больных гриппом в привитой группе были на 18% ниже затрат в контрольной группе, а затраты на оплату лечения больных ОРЗ - на 21% ниже среди привитого контингента.

Исходя из полученных данных, можно прогнозировать, что при выраженном эпидемическом подъеме заболеваемости гриппом расходы страхового медицинского общества на оплату медицинской помощи вакцинированному контингенту по сравнению с непривитым будут значительно ниже.

Все изложенное позволяет сделать вывод об эффективности проведенной вакцинопрофилактики гриппа и целесообразности использования для этой цели средств резерва предупредительных мероприятий страхового медицинского общества.

Комментарии