Биоэлектрическая активность головного мозга при лечении тикозных гиперкинезов у детей тенотеном детским (клинико-электроэнцефалографическое исследование)
СтатьиОпубликовано в журнале:
Функциональная диагностика № 2 2010
Л.Б. Иванов, А.В. Будкевич, Г.М. Джанумова
КДЦ при ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского г. Москва Л.Б. Иванов — канд. мед. наук, зав. отделением, детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского (Москва).
А.В. Будкевич — канд. мед. наук, детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского (Москва).
Г.М. Джанумова — канд. мед. наук, детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского (Москва).
Проведено исследование терапевтического эффекта тенотена детского при лечении 50 детей с локальными, распространенными и генерализованными и тиками. Эффективность оценивалась по клиническим показателям (по количеству тиков за единицу времени и бальной шкале тревожности). Было установлено, что препарат оказался высокоэффективным при использовании его в группах детей с локальными и распространенными тиками, как по показателям угасания гиперкинетической симптоматики, так и по состоянию поведенческих реакций. Позитивная динамика клинических симптомов сопровождалась тенденцией к нормализации спектрально-когерентных показателей ЭЭГ, которая зависела от исходной картины биотоков мозга. Судя по особенностям разнонаправленной динамики нормализации электроэнцефалограммы при курсовом лечении тиков можно заключить, что тенотен не обладает прямым действием на синхронизирующие и десинхронизирующие механизмы регуляции функции коры головного мозга, а способствует установлению оптимального регулирующего баланса между этими системами опосредованно через нормализацию иных систем.
Ключевые слова: электроэнцефалография, гиперкинез, тенотен.
Bioelectrical brain activity during Tenoten treatment of children with tic hyperkinesis (clinical-electroencephalographic research)
Ivanov L.B., Budkevich A.V., Djanumova G.M. It was researched tenoten «infant» therapeutic eff ect in treatment of 50 children with local, disseminated and generalized tics. The eff ectiveness was evaluated by the clinical signs (tics number in the time unit and point anxiety scale). It was detected high eff ectiveness of the drug in local and disseminated tics treatment by the indices either hyperkinetic symptoms decreasing or behavior reactions. The positive dynamics of clinical symptoms was followed by the tendency to spectral-coherence EEG indices normalization which depended from the initial picture of brain biological currents. According to the peculiarities of diff erent directed dynamics of EEG normalization it’s possible to conclude that tenoten doesn’t have any direct eff ect on synchronized and desynchronized regulation mechanisms of brain cortex function, but tenoten promotes to arrangement of optimal regulation balance between these systems by normalization of other systems.
Key words: electroencephalography, hyperkinesia, tenoten.
Тикозные расстройства встречаются у детей и подростков с частотой от 5 до 24%, [3]. Тики у детей до 50% случаев сопровождаются синдромом дефицита внимания и гиперактивности [6], также параллельно с тиками регистрируются такие коморбидные состояния, как энурез, когнитивные нарушения, двигательные стереотипии, диссомнии, тревожные и обссесивные расстройства. Дети с тиками характеризуются повышенным уровнем тревожности [10].
Лечение тиков — это сложное дело и является длительным и непрерывным процессом. Используется огромное количество медикаментозных средств [2], выбор которых определяется в зависимости от формы заболевания и от индивидуального ответа на проводимую терапию. Универсального метода лечения пока не существует.
В последнее время достаточно широкое распространение в неврологической практике получил препарат Тенотен детский. Он содержит сверхмалые дозы антител к мозгоспецифическому белоку S100, который участвует в метаболических процессах информационной нейропередачи в мозговой ткани [11]. Препарат обладает мягким анксиолитическим, вегетотропным, ноотропным, нейропротективным, антистрессорным, противогипоксическим действием. Согласно представлению фирмы производителя (ООО НПФ «Материа Медика Холдинг») он отличается отсутствием побочных эффектов, присущих современным психотропным препаратам. Это подтверждается исследователями, которые использовали его у детей с задержкой психического развития [8], вегетососудистой дистонией [7]. В этом плане применение тенотена в детской практике при различных неврологических заболеваниях представляется перспективным, в частности при лечении пациентов с тикозными гиперкинезами.
Цель исследования
Оценка эффективности препарата «Тенотен детский» (ООО НПФ «Материа Медика Холдинг», Россия) при лечении тикозных гиперкинезов у детей по динамике клинических проявлений и показателей компьютерной электроэнцефалограммы (ЭЭГ).
Объект и методы
Исследование проводилось на базе диагностического отделения КДП при ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, г. Москва. В исследование были включены 50 детей с тикозными гиперкинезами, в возрасте от 3 до 15 лет, получавших в течение 2 месяцев в качестве монотерапии препарат Тенотен детский по 1 таблетке 3 раза в сутки под язык. Оценка эффективности терапии осуществлена по клиническим и электроэнцефалографическим показателям. Выделено три группы по форме клинического проявления: с локальными тиками было 20 детей, с распространенными — 20, с генерализованными — 10.
В динамике всем больным проводился клинический осмотр, с оценкой неврологического статуса, наличия и распространенности тикозных гиперкинезов, с применением методики подсчета тиков за 20 мин с оценкой коэффициента эффективности (КЭ) терапии, который вычислялся по методике Зыкова В.П., где КЭ принимался за низкий — 0–33%, умеренный — 34–67%, высокий — 68–100% [3]. Оценка уровня тревожности в баллах проводилась по шкале Г.П. Лаврентьевой и Т.М. Титаренко.
Регистрировали ЭЭГ по системе 10–20 с использованием компьютерного комплекса «Нейрокартограф» фирмы МБН (г. Москва) на усилителе с частотой квантования 480 Гц. Обработка электроэнцефалограмм включала ряд последовательных этапов. После регистрации осуществлялась визуальная оценка нативной ЭЭГ с описанием диффузных изменений, межполушарной асимметрии, очаговых проявлений и других вариантов патологических видов активности. Затем проводился спектральный анализ с количественной оценкой частотно-энергетических характеристик преимущественно альфа-диапазона по всем отведениям с акцентом на затылочную область. Интерпретация результатов когерентного анализа осуществлялась с использованием внутри- и межполушарных пар. За основу анализа были выбраны значения средней когерентности от 1 до 16 Гц и значения доминирующей частоты, при строгой регламентации выполнения режимных условий (суммарная длительность эпох анализа не менее 40 с, построение графиков когерентности при быстром преобразовании Фурье 512 точек, при коэффициенте сглаживании равном нулю). Оценка степени нарушения уровня межполушарных связей осуществлялась в сопоставлении с нормативными значениями средней когерентности, опубликованными нами ранее [4]. Кроме того, для оценки состояния пространственной синхронизации основного ритма использована методика интерполяции графиков спектра когерентности [5] и выборочно показатель парадоксальной когерентности (в парах Fp1–O1 и Fp2–O2).
Исследование состояния биоэлектрической активности головного мозга до и после курса тенотеном детским осуществлено без деления их на подгруппы по клинической классификации на локальные, распространенные и генерализованные, т.к. многообразие вариантов нарушения биоэлектрической активности головного мозга при тикозных гиперкинезах требует мультипараметрического подхода к анализу происходящей динамики изменений на фоне терапии.
Результаты
Среди наблюдаемых больных преобладали дети в возрасте 4–12 лет (табл. 1), что, видимо, связано с активным созреванием гипоталамо-гипофизарной системы. Во всех группах, помимо гиперкинетической симптоматики в неврологическом статусе часто регистрировались признаки вегетодисфункции, в некоторых случаях гиперрефлексия, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, энурез, парасомнии, обсессивно-компульсивный синдром. Основным клиническим проявлением тиков является наличие периодических навязчивых движений любой частью тела или лица. Они могут быть локальными, распространенными или генерализованными. Локальный тикозный гиперкинез захватывает одну мышечную группу, в основном мимическую мускулатуру, чаще всего отмечается учащенные мигания, зажмуривания, движения угла рта и крыльев носа. Распространенный тикозный гиперкинез характеризуется вовлечением нескольких мышечных групп: мимических, мышц головы и шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, мышц живота и спины. В распространенном гиперкинезе участвуют мышцы шеи и головы: повороты, наклоны, запрокидывания головы назад. Наиболее частые сочетания непроизвольных движений: частое мигание и заведение взора; заведение взора и подергивания плеча; заведение взора и повороты головы. Генерализованный тикозный гиперкинез — прогрессирующее заболевание экстрапирамидной системы, характеризующееся разнообразными варьирующими по своей продолжительности и течению моторными и вокальными тиками.
Таблица 1. Распределение больных по возрасту и по тяжести заболевания
| Возраст (лет) | Локальный тик | Распространенный тик | Генерализованный тик |
|---|---|---|---|
| до 4-х | 2 | 1 | 0 |
| 4-7 | 9 | 10 | 3 |
| 8-12 | 7 | 7 | 5 |
| 13-15 | 2 | 2 | 2 |
| Всего | 20 | 20 | 10 |
Оценка эффективности терапии тенотеном детским по количеству тиков
Анализ количества тиков за единицу времени (за 20 мин) до и после лечения у детей с разными формами гиперкинезов представлен в табл. 2.
Таблица 2. Оценка результатов терапии детей с тикозными гиперкинезами Тенотеном детским
| Локальный тик | Распространенный тик | Генерализованный тик | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Количество тиков за 20 мин | |||||
| До лечения (М±m) | После лечения (М±m) | До лечения (М±m) | После лечения (М±m) | До лечения (М±m) | После лечения (М±m) |
| 14,8 ± 0,6 | 4,7 ± 0,4 p КЭ — высокий |
12,0 ± 0,7 | 4,7 ± 2,7 p КЭ — средний |
18,8 ± 1,7 | 14,2 ± 1,3 p > 0,05 КЭ — низкий |
У детей с локальными тиками исходно (до лечения Тенотеном детским) наблюдалось в среднем около 15 тиков за 20 мин. После двух месячного курса терапии количество тиков снизилось до 4–5 за тот же отрезок времени. Полностью исчезновение тикозных гиперкинезов установлено у 7 детей, общее уменьшение частоты тиков в этой группе составило 68%. Коэффициент эффективности квалифицирован, как «высокий».
У детей с распространенными тиками исходно (до лечения) наблюдалось в среднем 12 тиков за 20 мин. После двухмесячного курса терапии тенотеном количество тиков снизилось до 5–6 за тот же отрезок времени. Полностью исчезновения тикозных гиперкинезов не отмечено ни у одного пациента. Общее уменьшение частоты тиков в этой группе составило 60%. Коэффициент эффективности квалифицирован как «средний».
Применение тенотена в группе детей с генерализованными тиками по подсчету количества тиков за единицу времени до и после лечения не выявило достоверных различий и показало невысокую его эффективность. Лишь в одном наблюдении отмечена редукция гиперкинезов.
Оценка эффективности терапии по уровню тревожности
В результате лечения тенотеном детским количество детей в группах при локальных тиках со средним уровнем тревожности сократилось в 2,3 раза, с высоким — в 3 раза. У детей с распространенным тикозными гиперкинезами, получавших тенотен детский, также налюдалась отчетливая тенденция к снижению уровня тревожности.
Несмотря на то, что в процессе лечения тенотеном детей с генерализованной формой тикозных гиперкинезов по показателю редукции количества тиков, получен низкий коэффициент эффективности, уровень тревожности у 7 пациентов в этой группе снизился (табл. 3).
Таблица 3. Динамика уровня тревожности у детей с тикозными гиперкинезами в зависимости от топико-клинической формы заболевания
| Уровень тревожности (в баллах) |
Локальные тики (n = 20) |
Распространенные (n = 20) |
Генерализованные (n = 10) |
|||
|---|---|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| Низкий | 3 | 13 | 3 | 11 | 0 | 2 |
| Средний | 12 | 5 | 11 | 7 | 4 | 7 |
| Высокий | 5 | 2 | 6 | 2 | 6 | 1 |
Оценка эффективности лечения по показателям электроэнцефалограммы
Анализ ЭЭГ у большинства больных детей с тикозными гиперкинезами показал, что биоэлектрическая активность головного мозга изменена с высокой степенью вариабельности. У 20 пациентов (40%) преобладали дизритмические проявления. Из них у части больных дизритмия характеризовалась как среднего вольтажа. У 12 пациентов (24%) нарушения общемозговой ритмики имели меньшую выраженность в виде дезогранизации основного ритма. У 6 детей (12%) встречались изменения по типу низковольтной дизритмии. В 12 случаях (24%) имело место особое изменение ритмики в виде пространственного расширения представительства альфа-ритма включая височные отделы (табл. 4).
Таблица 4. Характеристика общемозговых изменений на ЭЭГ у 50 детей с тикозными гиперкинезами до назначения курса лечения тенотеном детским
| Характеристика общемозговой ритмики | Количество пациентов (n = 50) |
|
|---|---|---|
| n | % | |
| Дизритмия среднего вольтажа | 20 | 40 |
| Дезорганизация основного ритма | 12 | 24 |
| Низковольтная дизритмия | 6 | 12 |
| Расширенная зона альфа-ритма (включая височные отделы) | 12 | 24 |
| Удовлетворительная организация альфа-ритма с нормальным пространственным распределением |
0 | 0 |
| Всего | 50 | 100 |
Кроме того, как правило, на ЭЭГ при любом исходном фоне выявлялись признаки повышения активности глубинных образований в виде билатеральных вспышек тета, альфаподобных волн или вспышек низкочастотных бета-колебаний высокой амплитуды. У многих больных регистрировались одиночные или распространенные острые волны, которые по своему генезу не являлись эпилептическими и носили неспецифический характер. Очаговые расстройства электрогенеза головного мозга носили условный характер. Это выражалось или преобладанием негрубых острых волн в одном из полушарий, асимметрией по тета- или альфа-ритму, или преобладание неопределенной ритмики в височных отделах, чаще справа. Достоверные эпилептиформные знаки с отчетливой полушарной или локальной проекционной зоной встречаются редко, поэтому в анализируемую группу пациенты с такого рода графическим компонентами ЭЭГ не были включены. Довольно часто наблюдалась односторонняя полиритмия по альфа-ритму, что на спектрограммах ЭЭГ проявлялось в виде поли- или двухмодального пика мощностных значений в альфа-диапазоне. При вариантах с распространенным альфа-ритмом выделяли специальные клинически значимые варианты его распределения, такие как аффективный, невротический паттерны ЭЭГ. Такие варианты ЭЭГ у детей с тикозными гиперкинезами встретились у 12 пациентов (24%).
Проведенный спектральный анализ обнаружил значимые изменение мощностных характеристик у 38 пациентов (76% случаев). Двухмодальный пик альфа-ритма отмечен у 14 пациентов (28%). Повышение мощности основного ритма установлено у 25 пациентов (50%), у 16 (32%) — отмечено существенное снижение относительно нормы (табл. 5).
Таблица 5. Динамика мощности доминирующего альфа-ритма до и после лечения детей с тикозными гиперкинезами тенотеном детским (мкВ.)
| Показатели электроэнцефалограммы | Норма* (M ± ð ± m) | До лечения (M ± ð ± m) | После лечения (M ± ð ± m) | Оценка достоверности | |
|---|---|---|---|---|---|
| Спектр мощности (альфа-пик) в затылочной области | Исходно сниженная мощность (n = 16) | 172 ± 47 ± 9,4 | 49 ± 17 ± 4,3 | 102 ± 28 ± 9,3 | p < 0,05 |
| Исходно повышенная мощность (n = 25) | 310 ± 56 ± 11,2 | 196 ± 46 ± 11,5 | p < 0,05 | ||
| В пределах нормальных значений (n = 9) | 135 ± 34 ± 11,3 | 138 ± 45 ± 15 | p > 0,5 | ||
Состояние внутримозговой интеграции электрических процессов мозга количественно оценивалось по значениям средней когерентности. По межполушарным парам отмечено снижение относительно нормы уровня внутримозговых связей в парах Fp2–Fp1 и F4–F3 и повышение в парах С4–С3 и Р4–Р3 у 27 пациентов (54%) как свидетельство ослабления уровня межлобных отношений и повышение межтеменных. Аномальное состояние внутриполушарных отношений было отмечено у 23 детей (46%) в виде снижения значений когерентности в парах Fp1–T3 и Fp2–T4 и повышения в парах Т3–О1 и Т4–О2 (табл. 6 и 7).
Таблица 6. Результаты изменения внутриполушарных отношений по средней когерентности ЭЭГ до и после лечения детей с тикозными гиперкинезами тенотеном детским
| Пары | Норма (М± т) | До лечения (М± т) | После лечения (М± т) | Оценка достоверности |
|---|---|---|---|---|
| Fp1-T3 | 0,34 ± 0,01 | 0,36 ± 0,02 | 0,34 ± 0,02 | р > 0,05 |
| Fp2-T4 | 0,31 ± 0,02 | 0,37 ± 0,02 | 0,38 ± 0,02 | р > 0,05 |
| T3-O1 | 0,15 ± 0,01 | 0,36 ± 0,02 | 0,22 ± 0,02 | р < 0,05 |
| T4-O2 | 0,16 ± 0,01 | 0,37 ± 0,02 | 0,26 ± 0,02 | р < 0,05 |
Таблица 7. Результаты изменения межполушарных отношений по данным средней когерентности ЭЭГ до и после лечения тенотеном детей с тикозными гиперкинезами
| Пары | Норма (М ± m) | До лечения (М ± m) | После лечения (М ± m) | Оценка достоверности |
|---|---|---|---|---|
| Fp1-Fp2 | 0,58 ± 0,01 | 0,41 ± 0,02 | 0,54 ± 0,02 | р < 0,05 |
| F4-F3 | 0,58 ± 0,01 | 0,41 ± 0,02 | 0,58 ± 0,02 | р < 0,05 |
| C4-C3 | 0,55 ± 0,01 | 0,59 ± 0,02 | 0,54 ± 0,02 | р < 0,05 |
| P4-P3 | 0,46 ± 0,01 | 0,55 ± 0,02 | 0,49 ± 0,01 | р < 0,05 |
Было установлено, что при лечении тикозных гиперкинезов тенотеном детским на фоне ослабления клинических признаков болезни происходят изменения в биоэлектрической активности головного мозга. Как и следовало ожидать, динамика электроэнцефалографических признаков у разных пациентов была не одинаковой и во многом зависела от исходных изменений на ЭЭГ. Реакция общемозговой ритмики в ответ на терапию у половины пациентов (21 из 38) выразилась в тенденции формирования лучшей организации основного ритма. В то же время в 17 случаях по окончанию курса терапии общемозговой фон на ЭЭГ сохранял прежний уровень дезорганизации. В этом плане обращает на себя внимание, что нормализация имела разнонаправленную тенденцию в зависимости от исходного состояния. Если по данным спектра мощности при первом исследовании дезорганизация основного ритма или дизритмия проявлялась снижением мощностных значений, то на фоне лечения тенотеном детским процесс нормализации ритмики сопровождался повышением мощности альфа-диапазона (табл. 8, рис. 1). И, наоборот, исходно избыточный уровень мощности волн альфа-диапазона под влиянием терапии имел направленность к снижению мощности колебаний в сторону нормализации.
Таблица 8. Динамика биоэлектрической активности головного мозга у детей с тикозными гиперкинезами после курса лечения тенотеном детским по визуальной оценке ЭЭГ и количественным значениям основного ритма спектра мощности
| ЭЭГ показатели | Исходно выявлено изменений | Тенденция к улучшению | Нормализация | Без динамики | |
|---|---|---|---|---|---|
| Дизритмия и дезорганизация (визуально) | 38 | 26 | 0 | 12 | |
| Расширенная представленность альфа-ритма (визуально) | 12 | 5 | 0 | 7 | |
| Мощность доминирующего альфа-ритма в затылочной области |
Исходно сниженная мощность | 16 | 9 | 1 | 4 |
| Исходно повышенная мощность | 25 | 16 | 7 | 2 | |
| В пределах нормы | 9 | ||||
| Теменно-затылочный градиент | 14 | 8 | 0 | 6 | |
Рис. 1. Ва-в Александр, 12 лет. Диагноз: Распространенный тик. СДВГ. На исходной ЭЭГ (а) регистрируется низковольтная дизритмия. Альфа-ритм не сформирован. На спектре мощности отмечается рудиментарный «намек» на пик в районе 9–10 Гц. После курса лечения тенотеном на ЭЭГ отмечено появление умеренно дезорганизованного альфа-ритма невысокой амплитуды в затылочной области (б). Соответственно на спектре мощности выявляется доминирующий пик 9 Гц невысокой мощности
Надо подчеркнуть, что восстановление альфаритма на ЭЭГ довольно ярко иллюстрирует эффективность лечения тиков даже у детей младшей возрастной группы при исходно нарушенном его формировании. При этом наблюдается типовая динамика нормализации корковой ритмики. Растет выраженность альфа-волн и соответственно падает активность волн дельта-диапазона. При этом на спектре мощности в динамике отмечается формирование пика основного ритма и ослабление активности медленных волн (рис. 2).
Рис. 2. П-лов Иван. 3 года. Локальный тик. Эмоциональная лабильность. На исходной ЭЭГ регистрируется выраженная дизритмия с отсутствием сформированного альфа-ритма в затылочной области (а). На спектре мощности отмечается рудиментарный пик малой мощности в районе 6–9 Гц. После курса лечения тенотеном на ЭЭГ сформировался альфа-ритм (б). Соответственно на спектре мощности выделяется доминирующий пик основного ритма 7,5–8 Гц с умеренно расширенной зоной представительства и снижение мощности медленных волн
Расширенная зона представительства альфаритма очень важный и информативный клинически значимый признак состояния функционального состояния мозга, обычно свидетельствует (в совокупности с другими признаками) о вероятной повышенной тревожности пациента [4]. Такие изменения на исходной ЭЭГ в исследуемой группе встретились в 12 наблюдениях. Для тикозных расстройств без сопутствующих тревожных проявлений расширение зоны альфа-активности нехарактерно. Однако изолированных, только тикозных симптомов, практически не бывает, и неврологами диагноз тики рассматривается, как совокупность аномальных двигательных и поведенческих проявлений, выраженность которых при лечении также снижалась. И, как следствие этого, на контрольной электроэнцефалограмме по завершению лечения происходило ослабление пространственного распространения альфаактивности (рис. 3).
Рис. 3. С-ин Дим, 10 лет. Диагноз: распространенный тик, невротические реакции. На исходной ЭЭГ выраженное расширение зоны представительства альфа-ритма, включая теменные, центральные и слабее — лобные отделы (а). На спектре существенно повышена мощность в задних отделах. После курса лечения тенотеном на ЭЭГ сохраняется расширение зоны представительства альфа-ритма, но выраженность его существенно слабее (б). На спектре отмечено снижение мощностных величин с 250 мкВ2 до 150 мкВ2
Для ЭЭГ с распространенным альфа-ритмом характерно наличие избыточного уровня межполушарного взаимодействия. Это проявляется повышением значений поперечной когерентности в виде характерной картины конфигурации интерполированных графиков и высоких значений когерентности на частоте основного ритма. После лечения тенотеном детским наряду с ослаблением выраженности клинических симптомов, как самих тиков, так и сопутствующих невротических проявлений, происходит понижение величин поперечной когерентности (рис. 4).
Рис. 4. К рисунку 3. До лечения отмечается на интерполированных графиках наличие типичного пика повышения поперечной когерентности на частоте основного ритма (график слева). После курса терапии тенотеном детским отмечается ослабление уровня межполушарного взаимодействия (график справа). На графиках поперечной когерентности по межполушарным парам на частоте основного ритма (график внизу) на фоне лечения тенотеном отражено снижение значений поперечной когерентности по всем областям
Для объективности оценки динамики очень удобен такой показатель, как теменно-затылочный градиент альфа-ритма. В норме, когда амплитуда альфа-ритма выше, чем в теменных отделах, градиент всегда ниже или равен единице. При нарастании в клинике поведенческих расстройств отмечается рост амплитуды в теменных отделах и как следствие повышается значение теменнозатылочного градиента альфа-ритма (рис. 5а). В наших наблюдениях повышение значений этого показателя до единицы и выше было отмечено в 14 случаях. После проведения лечения тенотеном детским снижение его в сторону нормализации (рис. 5б) произошло у 8 пациентов. При этом параллельно происходила нормализация внутриполушарных отношения средней когерентности по данным интерполированных графиков и топограмм средней когерентности (рис. 5в).
Рис. 5. Ф-ва Анастасия. 9 Лет. Диагноз: Генерализованный тик. Повышенная раздражительность. Эмоциональная лабильность. До лечения на ЭЭГ аномальное преобладание альфа-активности в теменно-центральных отделах (а), инверсия переднезаднего соотношения средней когерентности по внутриполушарным парам (в, слева). После лечения на ЭЭГ правильная пространственная организация альфа ритма (б) и нормализация переднезаднего соотношения значений когерентности (в, справа)
Таким образом, на ряду с нормализацией частотно-амплитудных характеристик альфа волн под влиянием тенотена детского отмечена позитивная динамика состояния внутримозговых связей, что отражено в табл. 9.
Таблица 9. Динамика биоэлектрической активности головного мозга у детей с тикозными гиперкинезами после курса лечения тенотеном детским по количественным параметрам когерентного анализа ЭЭГ
| ЭЭГ показатели | Исходно выявлено изменений | Тенденция к улучшению | Нормализация | Без динамики | |
|---|---|---|---|---|---|
| Средняя когерентность (1-16 Гц) |
Сглаженность и инверсия переднезаднего соотношения (внутриполушарно) | 23 | 9 | 0 | 14 |
| Пространственное распределение с максимумом в теменно-центральных отделах (межполушарно) | 27 | 17 | 0 | 10 | |
| Степень межполушарной синхронизации (по данным когерентного анализа) |
Выраженная | 2 | 0 | 0 | 2 |
| Умеренная | 10 | 5 | 2 | ||
| Легкая | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Степень внутриполушарной синхронизации (по данным когерентного анализа) |
Выраженная | 3 | 0 | 0 | 3 |
| Умеренная | 6 | 2 | 0 | 4 | |
| Легкая | 3 | 0 | 0 | 3 | |
| Избыточный уровень парадоксальной когерентности (более 0,3) |
Выраженный >0,5 |
2 | 1 | 1 | |
| Умеренный >0,4 - >0,5 |
5 | 3 | 2 | ||
| Легкий >0,3 - >0,4 |
2 | 0 | 0 | ||
Обсуждение
Недостаточная эффективность существующих методов лечения детей с тикозными гиперкинезами, наличие существенных осложнений и побочных эффектов при их применении, диктуют необходимость поиска новых, безопасных методов терапии данного вида патологии. Многие препараты, оказывая позитивное действие на купирование тикозных гиперкинезов, сопровождаются нежелательными побочными эффектами (нейролептики, транквилизаторы) в виде снижения уровня бодрствования, что клинически это проявляется сонливостью, вялостью, падением работоспособности и т.д. Соответственно это проявляется в затруднении социальной адаптации детей. Снижение уровня бодрствования при лечении этими препаратами обусловлено, как правило, прямым воздействием на регуляторные механизмы сна и бодрствования гипоталамуса, путем подавления функции восходящих активирующих влияний и высвобождения активности восходящих синхронизирующих (тормозящих) влияний. Такое прицельное влияние на область регулирующих систем мозга сопровождается характерными изменениями на электроэнцефалограмме в виде сдвига в сторону медленных частот и усиления выраженности синхронизации колебаний альфа- и тетадиапазонов.
В доступной литературе нам не удалось обнаружить данных характеризующих особенности формирования корковой ритмики человека (тем более детей) под влиянием тенотена детского, а также освещение патофизиологических механизмов, которые могли бы лечь в основу толкования формирования электрической активности в результате его воздействия. Если предположить, что тенотен детский может иметь определенное избирательное действие на или активирующие восходящие, или тормозящие восходящие влияния, то следовало бы ожидать, что у определенной части пациентов возникнут противопоказания для назначения тенотена детского. Однако проведенное исследование показало, что ни у пациентов с выраженным преобладанием активности десинхронизирующих влияний, ни у пациентов с преобладанием синхронизирующих влияний, усугубления как клинической, так и электроэнцефалографической симптоматики не произошло. Более того, по характеру динамики показателей спектрального анализа мощности и когерентности на фоне лечения тенотеном детским отмечалось улучшение независимо от исходного преобладания одного из двух механизмов влияния на функциональное состояние коры головного мозга. Как стандартизированный ответ на лечение тенотеном детским можно рассматривать стремление к нормализации баланса между восходящими активирующими и тормозящими влияниями. Такое возможно только при условии отсутствия прямого воздействия на соответствующие центры головного мозга. Собственно в описании фирмы производителя указано, что тенотен нормализует нарушенные процессы активации и торможения в ЦНС, при этом не вызывает седативного, миорелаксантного, холинолитического действия. Наши данные по динамике электрической активности мозга подтверждают эти утверждения.
Сопоставляя в динамике клинические проявления и электроэнцефалографическую картину, следует отметить, что общая тенденция ослабления выраженности тиков и восстановление ритмики по направленности совпадают. Тем не менее, приходится констатировать, что полного совпадения выявить не удалось. Количество излеченных клинически оказалось несколько выше, чем количество нормализации на ЭЭГ. Объяснение этого факта можно искать, с одной стороны, в длительности самого заболевания у конкретных пациентов до назначения терапии тенотеном детским. А, как известно, опыт применения электроэнцефалографии для контроля эффективности терапии с иными лекарственными средствами, показывает, что, как правило, восстановление ритмики биопотенциалов мозга практически всегда отстает от редукции симптомов заболевания. С другой стороны — в непродолжительности выполненного курса терапии, с учетом хронизации самого заболевания. Другими словами, целесообразная продолжительность курса лечения тенотеном детским тиков у детей на сегодняшний день не установлена и требует дополнительного исследования.
Существеннным и актуальным является тот факт, что при применении тенотена детского не было выявлено побочных эффектов, что также может способствовать увеличению комплаенса лечения. Наличие широкого спектра психотропной и нейротропной фармакологической активности тенотена детского, включающего анксиолитический, антидепрессивный, антистрессорный, ноотропный, нейропротекторный, пртивоишемический, противогипоксический эффекты делает применение исследованного препарата патогенетически значимым.
Выводы
- Применение тенотена детского по схеме 3 таблетки в сутки на протяжении двух месяцев приводит к уменьшению частоты, а в некоторых случаях редукции тикозных гиперкинезов у детей.
- Тенотен детский стабилизирует психоэмоциональное состояние детей, уменьшая уровень тревожности, сопровождающих тикозные гиперкинезы у детей.
- Тенотен детский оказывает позитивное действие на биоэлектрическую активность головного мозга, которое зависит прежде всего от исходной картины биотоков мозга. Это проявляется ослаблением выраженности дизритмических явлений, отчетливой тенденцией к лучшей сформированности основного ритма, восстановлением оптимальных меж- и внутриполушарных отношений (по когерентному анализу ЭЭГ), а также способствует нормализации пространственной организации корковой ритмики.
- Судя по особенностям разнонаправленной динамики нормализации электроэнцефалограммы при курсовом лечении тиков у детей можно заключить, что тенотен детский не обладает прямым действием на синхронизирующие и десинхронизирующие механизмы регуляции функции коры головного мозга, а способствует установлению оптимального регулирующего баланса между ними опосредованно через нормализацию метаболических процессов.
Список литературы
- Бондаренко Е.С., Зыков В.П., Малышев Ю.И. Тики у детей. Учебное пособие. М., 1996. 15 с.
- Джанумова Г.М. Синдром Туретта в детском возрасте // Аутизм и нарушения развития. 2004. № 1. С. 20.
- Зыков В.П. Тики детского возраста. М.: МБН, 2002. 163 с.
- Иванов Л.Б. Прикладная компьютерная электроэнцефалография. М.: МБН, 2004. 346 с.
- Иванов Л.Б., Стрекалина Н.Н., Чулкова Н.Ю., Будкевич А.В. Варианты пространственного распределения альфаактивности в зависимости от формы аффективных расстройств // Функциональная диагностика. 2009. № 1. С. 41–50.
- Левин О.С., Московцева Ж.М. Современные подходы к диагностике и лечению тиков. Диагностика и лечение экстрапирамидных заболеваний / Под ред. В.Н. Штока. М., 2000. С. 110–123.
- Лобов М.А. Монотерапия препаратом Тенотен детский при синдроме вегетативной дистонии у детей // Педиатрия. 2008. Т. 87. № 5. С. 112–114.
- Шалимов В.Ф. Опыт применения препрата «Тенотен детский» у детей с задержкой психического развития // Доктор.ру. 2009. № 4. С. 75–81.
- Шанько Г.Г. Генерализованный тик (болезнь Жиль де ла Туретта) у детей и подростков. Методические рекомендации. Минск, 1990. С. 27–29.
- Чутко Л.С. Школьная дезадаптация в клинической практике детского невролога: учебно-методическое пособие. М., 2000.
- Эпштейн О.И. Регуляторные возможности сверхмалых доз. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. Приложение. Фармакология сверхмалых доз / Под редакцией академика РАМН М.Б. Штарка. РАМН, 2003. С. 10–16.
