Функциональная асимметрия и межполушарное взаимодействие в слухоречевой деятельности у пациентов с эндогенными психическими заболеваниями

Статьи

Касимова Л.Н.¹, Дорофеев Е.В.¹, Сычугов Е.М.¹, Зайцев О.С. ^2
1 ФГБУ «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, Нижний Новгород, Россия;
² ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва, Россия

Актуальность: отклонение от типичной мозговой латерализации в слухоречевой сфере у пациентов с эндогенными психическими расстройствами установлено в многочисленных исследованиях. Однако описанные в научной литературе данные неоднозначны. Одним из методов определения латерализации слухоречевых функции является дихотическое прослушивание. Данная методика проста в использовании и удобна для применения как в исследовательской, так и в клинической практике.
Цель исследования: выявить и описать различия в слухоречевой деятельности между группами пациентов с эндогенными психическими заболеваниями и психически здоровыми людьми с помощью теста дихотического прослушивания.
Материал: обследованы три группы испытуемых: 33 психически здоровых, 35 больных эндогенными аффективными расстройствами и 54 больных шизофренией.
Методы исследования: тест вербального дихотического прослушивания с четырехпарным предъявлением слов посредством специального аудиоматериала, предложенный D. Kimura и адаптированный на русский язык Б.С. Котик.
Результаты: выявлены: 1) более высокая частота правых профилей асимметрии в слухоречевой деятельности у пациентов с эндогенными заболеваниями по сравнению со здоровыми; 2) относительно высокая частота билатеральности в группе здоровых испытуемых и низкая — среди пациентов, особенно с диагнозом шизофрении; 3) высокий процент отклонения от нормативных значений КПУ у больных эндогенными заболеваниями, что существенно реже отмечалось в группе здоровых; 4) снижение продуктивности (в основном — за счет слов, предъявленных на левое ухо) и эффективности в слухоречевой деятельности у пациентов с эндогенными заболеваниями, особенно с шизофренией, по сравнению со здоровыми испытуемыми; 5) зависимость слухоречевой деятельности от тяжести психического состояния: наименьшая эффективность обнаруживалась у пациентов с выраженной шизофренической симптоматикой, потребовавшей лечения в стационаре.
Выводы: исследование функциональной асимметрии и межполушарного взаимодействия при помощи теста дихотического прослушивания весьма информативно и может способствовать пониманию патогенеза эндогенных заболеваний, а также критерия их тяжести и, возможно, эффективности лечения.

Ключевые слова: функциональная асимметрия; межполушарное взаимодействие; шизофрения; аффективные расстройства; дихотическое прослушивание
Для цитирования: Касимова Л.Н., Дорофеев Е.В., Сычугов Е.М., Зайцев О.С. Функциональная асимметрия и межполушарное взаимодействие в слухоречевой деятельности у пациентов с эндогенными психическими заболеваниями // Психиатрия. 2018. № 79 (3). С.
Конфликт интересов отсутствует.

Functional asymmetry and inter-hemispheric connectivity in audio-speech activity in patients with endogenous mental diseases

Kasymova L.N.¹, Dorofeev E.V.¹, Sychugov E.M.¹, Zaitsev O.S.^2
1 FSBI HE «Privolzhsky Research Medical University» MH RF, Nizhny Novgorod, Russia;
² FSAI «Burdenko national medical research center of neurosurgery» MH RF, Moscow, Russia

Relevance: the deviation from a typical brain lateralization in the audio-speech sphere among patients with endogenous mental disorders is established by numerous of researches. However, the data described in scientific literature are ambiguous. One of methods of definition of a lateralization of audio-speech functions is dichotic listening. This technique is simple in use and is convenient for application both in research, and in clinical practice.
The goal of the study: to identify and describe the peculiarities of audio-speech activity in patients with endogenous diseases by the method of dichotic listening.
Material: three groups of subjects were examined: 33 healthy volunteers, 35 patients with endogenous affective disorders and 54 patients with schizophrenia.
Method: the test of verbal dichotic listening with four-pair presentation of words by special audio material offered D. Kimura and adapted into Russian B.S. Kotik.
Results: it was revealed: 1) more high frequency of dextral asymmetry profiles in the audio-speech activity among patients with endogenous diseases compared to a healthy group; 2) relatively high frequency of bilaterality in the group of healthy subjects and low — among patients, especially with a diagnosis of schizophrenia; 3) high incidence of deviation from the normative values of right ear coefficient in patients with endogenous diseases, and low incidence of deviation in the healthy group; 4) decrease in productivity (mainly due to losing the words directed to the left ear) and the effectiveness in audio-speech activity in patients with endogenous diseases, especially with schizophrenia, compared to healthy subjects; 5) dependence of audio-speech activity on the severity of the mental state: the lowest effectiveness was in patients with severe schizophrenic symptoms that required treatment in hospital.
Conclusions: the study of functional asymmetry and inter-hemispheric connectivity by dichotic listening test is very informative and can be as a basis for a better understanding of the pathogenesis of endogenous diseases, as well as an criterion of their severity and, perhaps, effectiveness of treatment.

Key words: functional asymmetry; interhemispheric connectivity; schizophrenia; affective disorders; dichotic listening
For citation: Kasymova L.N., Dorofeev E.V., Sychugov E.M., Zaitsev O.S. Public psychiatry — a revival of the heritage of zemskih psychiatrists // Psychiatry. 2018. № 79 (3). P.
There is no conflict of interest.

Введение
Большие полушария человеческого мозга анатомически и функционально асимметричны. В последние годы установлены факты существования различий в организации деятельности левого и правого полушарий, преимущественном при лево- или правополушарном исполнении (латерализации) многих когнитивных, сенсорных и двигательных функций [1, 2].

Отмечены частота и большое разнообразие отклонений от типичной мозговой латерализации в группе пациентов с психическими расстройствами [3]. Наличие подобных отклонений может сказываться как на течении, клинической картине и прогнозе заболевания, так и на терапии. В частности, предполагается, что у пациентов с патологической латерализацией более часты побочные эффекты лечения и терапевтическая резистентность. Искажение латерализации в силу инактивации обоих полушарий отмечено при депрессивных состояниях [4, 5].

Функциональная асимметрия, в свою очередь, зависит от межполушарного взаимодействия, обеспечиваемого структурно-функциональными связями левого и правого полушарий головного мозга. Эти связи также грубо нарушены при эндогенных психических расстройствах, что в настоящее время считается одним из основных патофизиологических механизмов развития шизофрении и расстройств шизофренического спектра. [6, 7]. Неслучайно рядом современных исследователей [8-11] в качестве ключевого морфологического субстрата эндогенных заболеваний рассматривается мозолистое тело (corpus callosum), являющееся самой большой структурой, соединяющей полушария головного мозга.

Асимметрия проявляется в различных сферах и может быть обнаружена путем исследования как моторных, так и сенсорных функций [12, 13]. Одним из методов, позволяющих достоверно оценить индивидуальные особенности асимметрии в слухоречевой сфере, стал предложенный D. Kimura тест дихотического прослушивания с использованием вербальных стимулов. Как известно, информация, воспринятая одним ухом, предоставляется в оба полушария, с некоторым преимуществом контралатеральных проводящих путей над ипсилатеральными. В ситуации, когда различные стимулы предъявляются одновременно на оба уха, как это предусмотрено при дихотическом прослушивании, более активные в функциональном плане контралатеральные пути подавляют передачу информации по ипсилатеральным [2, 14]. Помимо классического варианта методики, использующего в качестве стимульного материала ряд предъявляемых паттернами односложных слов, используются другие модификации теста, в частности, альтернативные наборы вербальных (числа, слоги) и невербальных тестов (фрагменты мелодий, звуки окружающей среды), а также другие специально разработанные модификации [13, 15, 16]. Однако наиболее популярной остается классическая методика, имеющая наиболее изученный нейрофизиологический базис и валидность [13, 15, 17].

Многочисленные исследования, направленные на изучение особенностей латерализации слухоречевых функций в группе психически здоровых лиц разных возрастов, позволили составить представление об усредненном профиле асимметрии, типичном для большинства здоровых индивидов. Несколько иная картина наблюдается при исследовании пациентов с расстройствами шизофренического спектра и эндогенной аффективной патологией. Накопленные данные свидетельствуют о высокой частоте отклонений от типичной мозговой латерализации слухоречевых функций в этих случаях.

Ряд авторов сообщают о значительном преимуществе правого уха над левым в дихотических тестах у пациентов с шизофренией относительно контрольных групп, что наиболее отчетливо проявляется в группе параноидных пациентов [14, 18, 19]. При изучении эндогенных аффективных заболеваний наиболее значимые результаты были получены в ходе сравнения показателей дихотического прослушивания у пациентов с униполярным и биполярным течением. Так, при групповом сравнении результатов дихотического теста у пациентов с униполярной депрессией не было существенной разницы с психически здоровыми, в то время как при биполярном типе аффективных расстройств, напротив, обнаружено значительное смещение показателей дихотического прослушивания в сторону правого уха [20, 21].

Показатели продуктивности дихотических тестов как в группе пациентов с диагнозом шизофрении, так и в группе пациентов с эндогенными аффективными расстройствами обнаруживали общую тенденцию к снижению. Попытка авторов дать теоретическое обоснование этого факта когнитивным дефицитом, а так же эффектом использования нейролептической терапии и терапии антидепрессантами не нашла фактического подтверждения в последующих исследованиях [14].

Цель исследования
С помощью теста дихотического прослушивания выявить и описать различия в слухоречевой деятельности между группами пациентов с диагнозом шизофрения, эндогенными аффективными расстройствами и психически здоровыми людьми.

Методика и испытуемые
Главным методом исследования был тест вербального дихотического прослушивания, предложенный Д. Кимурой (Kimura D., 1961) и адаптированный на русский язык Б.С. Котик (1974), с четырехпарным предъявлением слов посредством специального аудиоматериала [15]. Предъявлялись одна тренировочная и 18 экспериментальных серий стимулов. Испытуемому в наушники предъявлялось по четыре дихотические пары односложных слов, после чего предлагалось назвать все услышанные им слова, затем процедура повторялась. Эксперимент был разделен на две серии по 9 предъявлений, между которыми наушники менялись местами. При анализе обобщались результаты обеих серий эксперимента.

Для исследования были сформированы три группы испытуемых, все в возрастном интервале от 18 до 60 лет.

В контрольную группу здоровых включены 35 добровольцев (20 мужчин и 15 женщин; средний возраст 35 ± 10,41), никогда не обращавшиеся за психиатрической помощью и не имеющие признаков психических расстройств.

Группа пациентов с эндогенными аффективными расстройствами была составлена из 33 больных (20 мужчин и 13 женщин; средний возраст 39 ± 9,81), имеющих диагноз «Депрессивный эпизод средней степени» (F32.1) и «Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени» (F33.1), согласно критериям МКБ-10. Все больные получали психиатрическую помощь, в том числе психофармакотерапию, в стационарных и амбулаторных условиях ГБУЗ НО «ГКПБ № 1» и ГБУЗ НО «НОПНБ № 1».

Группу пациентов с диагнозом «Параноидная шизофрения» (F20.0), установленным согласно критериям МКБ-10, составили 54 больных (35 мужчин и 19 женщин; средний возраст 37 ± 10,7), получавших психиатрическую помощь, в том числе психофармакотерапию, в стационарных и амбулаторных условиях на базе ГБУЗ НО «ГКПБ № 1».

Сопоставление исследованных групп по гендерно-возрастным характеристикам не выявило сколько-нибудь значимых различий.

Из исследования исключались пациенты с органическим поражением мозга, алкогольной и наркотической зависимостями, а также имевшие в анамнезе черепно-мозговые травмы, либо установленные дефекты слуха.

В процессе исследования определялись: КПУ, показывающий асимметрию восприятия вербальных стимулов, коэффициент продуктивности (Кпрод), определяющий процентное отношение количества верно распознанных слов к общему объему предъявленных, коэффициент эффективности (Кэф), показывающий процентное количество верно распознанных слов среди всех названных испытуемым, а также коэффициенты продуктивности каждого уха в отдельности (Кпрод/п; Кпрод/л) [22, 23]. Данные заносились в протокол исследования, затем переводились в электронный вид для статистической обработки. Полученные индивидуальные и средние значения указанных выше коэффициентов сравнивались с нормативными, взятыми из данных литературы и собственных предварительных исследований, проведенных на здоровых испытуемых [12, 13, 24, 25]. Показатели КПУ считались соответствующими нормативным, если они находились в диапазоне от -20 до +40; Кпрод — если превышали значение 30 и Кэф — если превышали 45. В соответствии с данными М.С. Ковязиной и соавт. (2016), левшами по слухоречевым процессам считались пациенты с отрицательными значениями коэффициента правого уха (КПУ), правшами — при КПУ свыше 28,2, билатеральный профиль устанавливался в диапазоне от 0 до +28,2.

Достоверность различий между группами устанавливалась по статистическим критериям t-Стьюдента для сравнения средних значений в группах и хи-квадрат Пирсона для непараметрических данных.

Результаты
Качественный анализ распределения КПУ (табл. 1) показал относительно большое число правых профилей асимметрии в обеих группах пациентов в сравнении со здоровыми испытуемыми, однако значимые различия получены только при сопоставлении групп больных шизофренией и здоровых. Среди здоровых преобладали лица с билатеральным профилем асимметрии.

Таблица 1

Распределение профилей асимметрии в слухоречевой сфере по результатам дихотического прослушивания в исследуемых группах

Установлены достоверные различия в сравнении с контрольной группой на уровне ** p < 0,01.

При сравнении средних значений, вычисленных в результате дихотического прослушивания КПУ, Кпрод и Кэф (табл. 2), наибольшие различия также обнаружены при сравнении групп больных шизофренией и здоровых испытуемых. Промежуточное положение между ними занимали показатели группы пациентов с аффективной патологией.

Таблица 2

Значения различных коэффициентов теста дихотического прослушивания в изученных группах испытуемых

Установлены достоверные различия с контрольной группой на уровне: * p < 0,05; ** p < 0,01.

Средние значения практически всех показателей (за исключением относительно высокого КПУ в группе пациентов с шизофренией) не выходили за рамки нормативных.

Однако процент отклонения от нормативных показателей КПУ среди пациентов с эндогенными заболеваниями, составляющий 60% (52 из 87), был достоверно (p < 0,01) выше по сравнению с соответствующим показателем контрольной группы: 20% (семь из 35, рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов в соответствии с вычисленным КПУ в исследованных группах. Точка соответствует единичному наблюдению. Серым цветом выделена область нормативных значений (от -20 до +40).

Пациенты с эндогенными заболеваниями часто не достигали нормативных значений Кпрод (32,2% наблюдений ниже 30) и Кэф (27,6% ниже 45). Это случалось достоверно чаще, чем в контрольной группе (2,85% испытуемых с Кпрод ниже нормативного и 8,57% — с низким Кэф).

Кпрод и Кэф у пациентов с шизофренией чаще, чем при аффективных расстройствах не достигали уровня нормативных значений. Кпрод был ниже нормативного у 38,9% в группе пациентов с шизофренией и у 21,2% — с аффективными расстройствами. В основном это происходило за счет снижения продуктивности воспроизведения слов, предъявленных на левое ухо, продуктивность воспроизведения с правого уха существенно не отличалась. Последняя не обнаруживала существенных различий и у пациентов обеих групп в сравнении с контролем. Кэф не достигал нормативных значений у 37% пациентов с шизофренией и у 12,1% — с аффективной патологией.

Наиболее выраженное снижение эффективности воспроизведения предъявленных слов отмечено в группе пациентов с шизофренией, проходивших лечение в стационарных условиях (48,6% ниже нормативного), что случалось достоверно чаще, чем у амбулаторных пациентов с шизофренией (15,8%) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов в соответствии с вычисленным Кэф в группах здоровых и больных шизофренией, получавших стационарное и амбулаторное лечение. Точка соответствует единичному наблюдению. Серым цветом выделена область нормативных значений (Кэф > 45).

Обсуждение
Полученные в результате настоящей работы данные подтверждают установленный в других исследованиях факт относительно более высокой частоты правых профилей асимметрии в слухоречевой деятельности среди пациентов с эндогенными заболеваниями по сравнению со здоровой популяцией. Это явление, в основе которого лежит тенденция к избыточному левополушарному доминированию, может играть важную роль в патогенезе психопатологической симптоматики в рамках эндогенных заболеваний. Именно при относительной гиперфункции левого полушария наиболее вероятны такие психопатологические феномены как вербальный псевдогаллюциноз и психические автоматизмы, как известно, составляющие ядро параноидной формы шизофрении [4, 18, 21, 26, 27]. В то же время относительной гипофункцией правого полушария можно объяснить некоторые симптомы, например, некритичность, недоучет ситуации и неадекватность эмоций.

При этом другие выявленные в настоящем исследовании закономерности показывают, что за измененной при эндогенных заболеваниях функциональной асимметрией полушарий мозга, по всей видимости, лежит нарушение другого фундаментального свойства мозга, а именно — межполушарного взаимодействия. В пользу этого свидетельствуют: 1) относительно высокая частота билатеральности в группе здоровых испытуемых и низкая — среди пациентов, особенно с диагнозом шизофрении; 2) высокий процент отклонения от нормативных значений КПУ у больных эндогенными заболеваниями, что существенно реже отмечалось в группе здоровых. Это значит, что пациенты с эндогенными расстройствами в отличие от большинства здоровых испытуемых часто не могли осуществлять слухоречевую деятельность в обеих половинах пространства, отдавая предпочтение какой-либо одной (преимущественно правой) стороне, игнорируя при этом противоположную. Такое явление достаточно часто отмечается именно при нарушении межполушарного взаимодействия, в частности, при патологии мозолистого тела, приводящей к дезинтеграции психической деятельности. Можно предположить, что при значительном ослаблении межполушарного взаимодействия отдельные функции становятся избыточно латерализованными, осуществляемыми практически монопольно одним из полушарий [28]. В пользу этого свидетельствует и установленный в настоящем исследовании факт снижения продуктивности слухоречевой деятельности у пациентов с эндогенными заболеваниями именно за счет слов, предъявленных на левое ухо, в то время как слова, предъявленные в правое ухо, в среднем воспроизводились сопоставимо со здоровыми.

В целом снижение продуктивности и эффективности в слухоречевой деятельности у пациентов как с эндогенными аффективными расстройствами, так и с шизофренией по сравнению со здоровыми испытуемыми было вполне ожидаемым [21]. Однако наиболее значимым оно оказалось в группе пациентов с шизофренией. Наименьшие значения Кэф были обнаружены среди респондентов с выраженной шизофренической симптоматикой, потребовавшей лечения в стационаре, что может косвенно указывать на зависимость эффективности слухоречевой деятельности от тяжести психического состояния.

Заключение
Исследование функциональной асимметрии и межполушарного взаимодействия при помощи теста дихотического прослушивания весьма информативно и может служить основой для понимания патогенеза эндогенных заболеваний, так и объективного критерия их тяжести и, возможно, эффективности лечения. Направленное изменение функциональной асимметрии, усиление межполушарного взаимодействия может служить мишенью терапевтических мероприятий.

Касимова Лала Наримановна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, Нижний Новгород, Россия
Lala N. Kasimova, Dr. of Sci. (Med.), professor, SBEI HE «Privolzhsky Research Medical University» MH RF, Nizhny Novgorod, Russia
Дорофеев Евгений Викторович, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, Нижний Новгород, Россия
Evgeny M. Dorofeyev, SBEI HE «Privolzhsky Research Medical University» MH RF, Nizhny Novgorod, Russia
Сычугов Евгений Михайлович, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, Нижний Новгород, Россия
Evgeny V. Sychugov, SBEI HE «Privolzhsky Research Medical University» MH RF, Nizhny Novgorod, Russia
Зайцев Олег Семенович, доктор медицинских наук, НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, МЗ РФ, Ни-жГМА, Москва, Россия
Oleg S. Zaitsev, Dr. of Sci. (Med.), Burdenko NMRC of neurosurgery MH RF, Moscow, RF; SBEI HE «Privolzhsky Research Medical University» MH RF, Nizhny Novgorod, Russia

Комментарии