Нейропсихологические особенности расстройств шизофренического спектра, протекающих с кататонической и обсессивно-компульсивной симптоматикой

Статьи

Гиацинтова А.А., Горшкова И.В.
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия

Цель работы: изучение клинико-психопатологических и нейропсихологических сочетания обсессивно-компульсивных и кататонических симптомокомплексов при расстройствах шизофренического спектра.
Материалы и методы: клинико-психопатологическим и нейропсихологическим методами было обследовано 60 пациентов, в структуре заболевания которых сочетались обсессивно-компульсивные и кататонические расстройства. Нейропсихологическое обследование проводились по традиционной схеме нейропсихологического обследования больных (Лурия А.Р., 1969) [1].
Результаты: выделено два варианта сосуществования обсессивно-компульсивных и кататонических симптомокомплексов при расстройствах шизофренического спектра: 1) обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) с явлениями обсессивной замедленностии и обсессивно-компульсивных и кататонических симптомов в рамках единого симптомокомплекса и 2) ОКР с симптомами мягкой кататонии как независимое проявление обсессивно-компульсивных и кататонических симптомов. В выделенных группах обнаружен дефицит высших психических функций (ВПФ) в виде изменений в сфере произвольной регуляции поведения, праксиса и интеллекта, снижения нейродинамических показателей психической деятельности, имеющих большую степень выраженности у больных ОКР с явлениями мягкой кататонии.

Ключевые слова: обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), кататония, обсессивная замедленность, высшие психические функции (ВПФ).
Для цитирования: Гиацинтова А.А., Горшкова И.В. Нейропсихологические особенности расстройств шизофренического спектра, протекающих с кататонической и обсессивно-компульсивной симптоматикой // Психиатрия. 2018. № 79 (3). С.
Конфликт интересов отсутствует.

Neuropsychological features of schizophrenic spectrum disorders, with catatonic and obsessive-compulsive symptoms

Giatsintova A.A., Gorshkova I.V.
FSBSI «Mental Health Research Centre», Moscow, Russia

The aim of the present research was to study neuropsychological features of combined obsessive-compulsive and catatonic disorders in schizophrenia spectrum disorders.
Material and methods: 60 patients with obsessive-compulsive and catatonic symptoms were examined. Neuropsychological examination was performed by the use of traditional set of tests (Luria, 1969) [1].
Results: 2 groups of patients with obsessive-compulsive and catatonic symptoms in schizophrenia spectrum disorders are differentiated: 1) OCD with the phenomena of obsessional slowness — obsessive-compulsive and catatonic symptoms develop in the consistent symptom complex; 2) OCD with the phenomena of soft catatonia is an independent manifestation of obsessive-compulsive and catatonic symptoms. The deficit of higher mental functions appeared as difficulties in voluntary regulation of behavior and praxis, intellect dysfunction and a decrease in neurodynamic parameters of mental activity. Severe dysfunction was found in patients with OCD with soft catatonia.

Keywords: obsessive-compulsive disorder, catatonia, obsessive slowness, higher mental functions.
For citation: Giatsintova A.A., Gorshkova I.V. Neuropsychological features of schizophrenic spectrum disorders, with catatonic and obsessive-compulsive symptoms // Psychiatry. 2018. № 79 (3). P.
There is no conflict of interest.

Введение
В последние десятилетия возрос интерес к изучению особенностей когнитивного функционирования при шизофрении. В настоящее время когнитивная дисфункция рассматривается как одно из важнейших звеньев этиопатогенеза шизофрении [2]. Для уточнения механизмов когнитивного функционирования пациентов, страдающих шизофренией в ряде исследований использовался нейропсихологический метод [3-6]. Были получены результаты, указывающие на снижение контроля за деятельностью у больных шизофренией, что корреспондирует с функцией лобных отделов коры [6]; снижение произвольной регуляции деятельности и ее нейродинамических параметров, а также зрительной и слуховой памяти, что соотносится с функционированием лобных, височных и затылочных отделов коры, а также подкорковых структур мозга [4]; в целом в большинстве исследований у больных шизофренией выявлялся когнитивный дефицит, обусловленный вовлечением большого числа мозговых структур [2].

Сочетание кататонии и ОКР в рамках единого заболевания, по мнению многих авторов [7-9], является важным и недостаточно изученным психопатологическим феноменом. Диагностика таких расстройств зачастую затруднена из-за недостаточной критики больных к своему состоянию, что приводит к несвоевременному началу лечения, очевидна необходимость привлечения дополнительных методик, включающих психометрическое, патопсихологическое и нейропсихологическое обследование.

В литературе также существуют описания нейропсихологических особенностей у больных как с кататонией [10], так и с ОКР [11-13]. Однако среди накопленных данных отсутствуют исследования клинических случаев сочетания кататонии и ОКР при шизофрении.

Дифференциальная диагностика кататонии и иных двигательных нарушений, связанных с неврологическими заболеваниями или аффективными расстройствами, остается актуальной до настоящего времени и требует тщательного анализа не только непосредственно двигательных расстройств, но и клинической картины в целом. Стоит отметить, что большинство авторов, изучающих кататонию, указывали на необходимость комплексного обследования пациентов, включая нейропсихологическую диагностику для уточнения связи функционирования головного мозга с клиническими проявлениями психических нарушений [14]. G. Northoff [10], резюмируя результаты, проведенных в последние десятилетия исследований, делает выводы об отличительных особенностях корко-подкорковых взаимодействиях при кататонии. Так, в отличие от болезни Паркинсона, когда происходит первичное нарушение базальных ганглиев и соответственно подкорково-кортикальной связи (нарушение «вертикальной восходящей модуляции»), при кататонии двигательные нарушения связаны с дисфункцией в первую очередь орбитофронтальной и теменной зоны («горизонтальная модуляция»), что приводит к дисфункции корково-подкорковой связи по типу «нисходящей вертикальной модуляции». В своем исследовании G. Northoff обнаружил существенные нарушения у пациентов с кататонией в зрительно-пространственной сфере, что указывает на дисфункцию правой теменной зоны. В работе А.Н. Бархатовой [15] были обследованы пациенты с эндогенным юношеским приступообразным психозом с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа; по результатам нейропсихологического обследования у данных пациентов также выявлена недостаточность пространственных представлений. Помимо этого, у всех пациентов отмечались трудности произвольной регуляции и снижение нейродинамических параметров психической деятельности. У всех обследованных больных с кататоническим синдромом изменения были связаны в основном с функциями лобных долей (префронтальных и премоторных отделов), теменно-затылочных зон, помимо этого, у них отмечалось снижение уровня функционирования медио-базальных отделов лобных и височных долей мозга.

Данные нейропсихологических обследований больных с ОКР немногочисленны, их результаты разрознены. При диагностике данного расстройства была обнаружена неоднородность показателей произвольной регуляции психической деятельности, характеризующимися такими нарушениями, как торможение реакции, трудности переключения с одного задания на другое и др. [13, 16]. По данным A. Abramovitch (2017) когнитивные нарушения у больных ОКР, по результатам исследований, выполненных в последние десятилетия, связан прежде всего со снижением скорости обработки информации: об этом говорит отсутствие стойко сниженного показателя IQ у обследованных больных. В то же время необходимо более детальное изучение больных ОКР с моторными расстройствами для уточнения, являются ли двигательные нарушения обсессивно-компульсивными симптомами или другими психопатологическими феноменами [18]. Исследование ВПФ представляет интерес в связи с возможностью интерпретации замедленности и заторможенности у больных ОКР. По представленным в литературе данным основные нарушения пациентов с ОКР обнаруживаются в мнестической сфере в виде существенных нарушений визуальной памяти, что, по мнению ряда авторов, может обусловливать медлительность и неравномерность темпа деятельности [17, 18].

Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. академик РАН А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья (ФГБНУ НЦПЗ, директор профессор Т.П. Клюшник). Была обследована группа из 60 пациентов (51 мужчина и 9 женщин; средний возраст — 43 года) с расстройствами шизофренического спектра (F20—21), протекающим с преобладанием обсессивно-компульсивных и кататонических симптомокомплексов, находящихся на стационарном лечении в ФГБНУ НЦПЗ.

Критерии невключения: возраст моложе 16 и старше 50 лет, органическое поражение ЦНС, сопутствующие тяжелые соматические заболевания, признаки зависимости от ПАВ, алкоголизм. Все пациенты подтвердили добровольное согласие на обследование. Исследование проведено с соблюдением норм биомедицинской этики и одобрено Локальным Этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

В исследовании использовались нейропсихологические методики — стандартный набор функциональных проб, измерение скорости движения пациентов в сравнении с нормативными показателями (по Ж.М. Глозман) [19], оценка уровня интеллекта с использованием методики «Прогрессивные матрицы Равена» [20]. Всего было проанализировано семь показателей.

Социально-демографическая характеристика, показатели частоты и продолжительности госпитализаций в исследованной группе больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Социально-демографические характеристики, показатели частоты и продолжительности госпитализаций в исследованной группе

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о нарушенной социальной адаптации (преобладание в исследованной группе неработающих и инвалидов по психическому заболеванию, не состоящих в браке, при том что пациенты, не достигшие 25-летнего возраста, встречались с одинаковой частотой в обеих группах) всех обследованных больных.

Математико-статистическая обработка данных проводилась с помощью программы IBM SPSS Statistics 20.0.0.2. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с помощью U-критерия Манна-Уитни.

Результаты исследования
По данным настоящего исследования обнаружено, что структура сочетания кататонической и обсессивно-компульсивной симптоматики в рамках изученной выборки неоднородна, в связи с чем были выделены две группы пациентов: 1-я группа — ОКР с явлениями обсессивной замедленности (22 наблюдения), 2-я группа — ОКР с явлениями мягкой кататонии (38 наблюдений).

1-я группа — ОКР с явлениями обсессивной замедленности. Клинические проявления заболевания у пациентов данной группы представлены преимущественно обсессивно-компульсивными симптомами, дебютирующими в раннем юношеском возрасте (16-19 лет). Среди них доминируют идеаторные навязчивости — контрастные обсессии в форме овладевающих представлений и/или хульных мыслей, а также навязчивые сомнения, сопряженные с массивными ритуалами. Последние реализуются преимущественно в идеаторной сфере либо дополняются компульсиями. Данные симптомы сопровождаются выраженной тревогой, дискомфортом, больные активно ищут помощи. Кататонические симптомы присоединяются спустя 2-3 года от начала заболевания, сопутствуют навязчивостям и становятся очевидными при выполнении идеаторных ритуалов (навязчивый счет, навязчивые воспоминания, планирование, попытки переключиться с пугающих представлений на приятные или нейтральные). Больные застывают, нередко в вычурных позах и на длительный срок (вплоть до нескольких часов). Также отмечаются внезапные задержки в движениях (по типу блокировки), связанные уже не с ритуалами, а с внезапно возникающими навязчивыми сомнениями или контрастными обсессиями. Характерна общая замедленность движений, обусловленная потребностью выполнять любые действия максимально правильно и четко, наиболее выраженная у пациентов с навязчивыми сомнениями, мизофобией и навязчивым планированием. Данные моторные нарушения уместно трактовать как кататоноподобные в первую очередь в связи с их феноменологическим сходством с кататонией (субступорозные состояния, блокировка), а также вследствие наличия других кататонических знаков, выявляемых объективно, таких как изменение мышечного тонуса, эхо-феномены, восковая гибкость.

Нейропсихологическое обследование показало, что для пациентов данной группы были характерны отчетливые трудности произвольной регуляции поведения. При выполнении проб Г. Хеда часто отмечались явления эхопраксии, в ряде случаев больные воспроизводили позу, повторяя ее за специалистом зеркально. При выполнении пробы на динамический праксис, когда пациентам предлагалось задание осуществить серию последовательных движений «кулак-ребро-ладонь», больные затруднялись запомнить и воспроизвести двигательную программу, часто отмечалась тенденция к сужению программы (утрачивали один из элементов) или к ее расширению (добавляли лишний элемент). Трудности произвольной регуляции проявлялись также при исследовании мыслительной сферы: при выполнении логических задач пациенты были склонны к перепроверкам (решив задачу, по несколько раз возвращались к ней, чтобы проверить правильность решения), что снижало темп и общую продуктивность деятельности.

У пациентов данной группы присутствовали также определенные сложности в сфере кинестетического праксиса. При повторении поз рук в некоторых случаях отмечались первичные ошибки, когда пациент затруднялся скопировать определенные позы пальцев руки, демонстрируемые специалистом, совершая поисковые движения или воспроизводя позу с ошибкой. Это указывает на некоторые трудности кинестетической афферентации при выполнении произвольных движений.

У пациентов данной группы также отмечались трудности в зрительно-пространственной сфере. При запоминании зрительных стимулов отмечалось сужение объема непосредственного воспроизведения; выявлялись первичные пространственные ошибки, в первую очередь, координатные (нарушение воспроизведения пространственного расположения стимула по осям право-лево, верх-низ).

При исследовании нейродинамических параметров психической деятельности было отмечено, что темп психической деятельности у пациентов данной группы находился в пределах нормы либо был незначительно снижен. При этом у них отмечались трудности включения в задание, что имело место как в двигательной, так и в интеллектуальной сфере. В когнитивной сфере обнаруживались трудности сосредоточения внимания и изменчивость его уровня. При запоминании 10 слов в отдельных случаях отмечались колебания продуктивности запоминания, когда объем воспроизведения снижался после 3-го или 4-го воспроизведения.

При исследовании интеллектуальной сферы обнаружено, что способность к логическому мышлению у пациентов данной группы была относительно сохранна. По результатам теста Равена усредненный показатель интеллекта по группе составил 95 баллов, что соответствует среднему уровню в популяции у лиц соответствующего возраста.

Таким образом, при исследовании данной группы пациентов нейропсихологическим методом было отмечено снижение способности к произвольной регуляции деятельности в сочетании с некоторыми трудностями зрительно-пространственного восприятия и кинестетической афферентации произвольных движений. Помимо этого было обнаружено некоторое снижение нейродинамических параметров психической деятельности, что проявлялось в первую очередь трудностями сосредоточения и колебаниями работоспособности. Согласно представлениям отечественной и зарубежной нейропсихологии, данные симптомы корреспондируют с функциональным состоянием лобных, переднетеменных и теменно-затылочных отделов коры больших полушарий головного мозга. Выявленное снижение нейродинамических параметров соотносится с функционированием подкорковых отделов больших полушарий.

2-я группа — ОКР с явлениями кататонии. Кататоническая симптоматика доминирует в клинической картине у данной группы больных и возникает уже в детском возрасте. Кататонические знаки представлены длительными субступорозными состояниями, симптомами восковой гибкости, повышением мышечного тонуса, манерностью, негативизмом, импульсивными вспышками двигательного возбуждения. В отличие от пациентов первой группы навязчивости не сопровождаются характерными аффективными расстройствами (тревогой, выраженным беспокойством) и имеют эгосинтонный характер. Обсессивно-компульсивные симптомы, присоединяющиеся в подростковом возрасте, представлены преимущественно двумя видами расстройств. Первый вид определялся кататоническая мизофобией [21] в виде длительного монотонного мытья рук с отсутствием представления об источнике загрязнения, ощущением необъяснимого чувства дискомфорта, двигательными компульсиями, характеризующимися моторными навязчивостями, возникающими на фоне необъяснимой тревоги, осуществляемыми до появления субъективного ощущения «внутреннего комфорта», другие обсессивно-компульсивные симптомы (такие, как обсессии симметрии, компульсивные ритуалы) встречались значительно реже. У пациентов обследованной группы полностью отсутствовала критика к своему заболеванию, госпитализация практически во всех случаях осуществлялась по инициативе родственников. Анализ негативных изменений, у больных данной группы показал преобладание выраженных когнитивных нарушений и интеллектуального снижения. Пациенты данной группы отличались более выраженной социальной дезадаптацией, ранней инвалидизацией.

Нейропсихологическое обследование данной группы показало более тяжелые расстройства психической деятельности по сравнению с пациентами 1-й группы. При исследовании произвольной сферы у пациентов 2-й группы были обнаружены достаточно выраженные трудности произвольной регуляции психической деятельности, при этом обращало на себя внимание снижение критики, нарушение способности к анализу собственных действий, когда пациенты часто не замечали своих ошибок. При исследовании мыслительной сферы больные данной группы испытывали сложности произвольной регуляции, которые проявлялись иначе, чем у пациентов 1-й группы: пациенты 2-й группы часто затруднялись выстроить определенную программу решения задачи, так, в задании «Кубики Кооса», когда предлагалось выложить узор из кубиков по образцу, пациент пытался решить задачу путем проб и ошибок, хаотично перебирая кубики, пока случайно не находил нужную комбинацию элементов. В ряде случаев отмечалась утрата контроля над собственными движениями. Так, некоторые пациенты отмечали, что «рука перестала слушаться», в других случаях пациент после просьбы психолога остановить выполнение графической пробы продолжал рисовать узор, говоря при этом, что он «не может остановиться», — чего не наблюдалось у пациентов 1-й группы.

Также у пациентов обеих групп была выявлена недостаточность кинестетической афферентной основы произвольных движений, причем у пациентов 2-й группы эти трудности были более выражены, чем у пациентов 1-й группы (табл. 2).

Таблица 2

Результаты выполнения нейропсихологических проб пациентами 1-й и 2-й группы

* p < 0,01; **p < 0,05.

Шкала: 0 — полностью правильное выполнение, 3 — наиболее выраженные нарушения психической деятельности.

Помимо этого у пациентов 2-й группы были обнаружены значительные затруднения в зрительно-пространственной сфере, которые были более выражены, чем у пациентов 1-й группы. При работе с фигурой Рея-Тейлора у пациентов 2-й группы отмечались как координатные, так и метрические ошибки (трудности оценки длины и ширины элементов рисунка), они часто воспроизводили стимул со значительным искажением структуры зрительного образа, утрачивали многие элементы исходного стимула при воспроизведении (рис. 1). При выполнении методики «Кубики Кооса» у пациентов 2-й группы наблюдались ошибки по типу инверсии цвета, чего не выявлялось у пациентов 1-й группы. Снижение способности к пространственной организации движений (пространственные ошибки в пробах Г. Хеда) также обнаружилось в обеих группах, при этом у пациентов 2-й группы данные сложности были значительно более выражены (табл. 3).

Таблица 3

Результаты выполнения методики «таблицы Шульте» пациентами 1-й и 2-й группы

* p < 0,05.

Таблица 4

Ошибки при выполнении методики «Запоминание 10 слов» пациентами 1-й и 2-й группы

* p < 0,05; **p < 0,01.Шкала: 0 — полностью правильное выполнение, 3 — наиболее выраженные нарушения психической деятельности.

Образец

Выполнение пробы пациентом из группы Выполнение пробы пациентом из группы

«ОКР с явлениями обсессивной замедленности» «ОКР с явлениями мягкой кататонии»

Рис. 2. Примеры выполнения задания на отсроченное воспроизведение зрительного стимула (фигуры Рея-Тейлора) пациентами двух групп

При исследовании нейродинамического компонента психической деятельности у пациентов 2-й группы было выявлено выраженное снижение темпа психической деятельности, в то время как показатель темпа психической деятельности у пациентов 1-й группы находился на уровне нижней границы нормы. Различия в темпе психической деятельности у пациентов двух этих групп были статистически достоверными (см. табл. 2).

Кроме того, у пациентов 2-й группы были более выражены трудности включения в задание. Так, при выполнении методики «Запоминание 10 слов» трудности включения чаще отмечались у пациентов второй группы (р < 0,05). Также у пациентов второй группы чаще встречались ошибки, связанные с нарушением избирательности мнестических процессов (р < 0,01).

При исследовании слухоречевой памяти у пациентов второй группы было выявлено более выраженное снижение продуктивности запоминания по сравнению с пациентами с ОКР 1-й группы (см. табл. 3).

При оценке уровня интеллекта у пациентов 1-й группы этот показатель находился в пределах нормы (95 баллов по тесту Равена «Стандартные прогрессивные матрицы»). У пациентов 2-й группы показатель интеллекта соответствовал уровню ниже среднего (86 баллов по тесту Равена).

Таким образом, у пациентов 2-й группы были отмечены отчетливые трудности произвольной регуляции поведения, недостаточность кинестетической основы произвольных движений, нарушения зрительно-пространственных функций, которые были более выражены, чем у пациентов 1-й группы. У пациентов 2-й группы также отмечалось более выраженное снижение нейродинамических параметров психической деятельности, что выражалось главным образом в значительном замедлении темпа деятельности, нарушении избирательности психических процессов и трудностях включения в деятельность. Помимо этого, у пациентов 2-й группы отмечалось более отчетливое снижение в сфере памяти и интеллекта по сравнению с пациентами 1-й группы. Выявленные симптомы корреспондируют с функциональным состоянием лобных, переднетеменных и теменно-затылочных отделов коры, а также подкорковых отделов больших полушарий. Таким образом, при сравнении двух групп было выявлено сходное сочетание симптомов, причем у пациентов 2-й группы эти симптомы во многих сферах проявились более отчетливо.

Обсуждение
В выделенных группах найдены существенные психопатологичесие различия при сочетании обсессивно-компульсивной и кататонической симптоматики. ОКР с обсессивной замедленности представляет собой сложный симптомокомплекс, характеризующийся перекрыванием обсессивно-компульсивный феноменов и двигательных расстройств на уровне «общих симптомов». ОКР с явлениями мягкой кататонии характеризуется моторными нарушениями как в структуре ОКР, так и вне контекста навязчивых феноменов. Для данного типа характерно раннее начало заболевания, что обусловливает более тяжелое течение заболевания и выраженность нарушений в сфере социального функционирования пациентов.

При анализе результатов нейропсихологического обследования в двух группах пациентов были отмечены некоторые общие черты, характерные для кататонических расстройств (нарушения произвольной регуляции и зрительно-пространственной сферы), что соответствует данным ранее описанным в литературе [10, 15].

При этом были выявлены различия между этими двумя группами — у пациентов 2-й группы нарушения психической деятельности во многих сферах были более выраженными. Более отчетливы были трудности произвольной регуляции поведения, выраженные нарушения в зрительно-пространственной сфере и недостаточность кинестетической афферентной основы произвольных движений. Кроме того, отмечено более выраженное снижение нейродинамических показателей психической деятельности. Также у пациентов второй группы отмечалось значительное снижение интеллектуальных способностей, достигающее у некоторых пациентов уровня умственной отсталости.

Таким образом, у пациентов обеих групп выявлено сочетание симптомов, которые в соответствии с принятой системой их нейропсихологической квалификации (по А.Р. Лурии) корреспондируют с функционированием лобных, переднетеменных, теменно-затылочных отделов коры, а также подкорковых структур больших полушарий, при этом у пациентов 2-й группы эти симптомы оказались значительно более выраженными. Полученные данные соотносятся с клинически более тяжелыми нарушениями у больных группы ОКР с явлениями мягкой кататонии. Таким образом, установлено, что выделенные в результате клинического анализа два типа сложных симптомокомплексов (представленных коморбидными кататоническими/кататоноподобными и обсессивно-компульсивными нарушениями) дифференцируются и по своим нейропсихологическим показателям, что подтверждает диагностическую надежность представленной типологии.

Авторы благодарят ведущего научного сотрудника ФГБНУ НЦПЗ, кандидата психологических наук Ирину Федоровну Рощину за ценные советы при написании настоящей статьи.

Гиацинтова Анастасия Александровна, младший научный сотрудник, ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия
Anastasia A. Giatsintova, junior researcher, FSBSI «Mental Health Research Centre». Moscow, Russia
Горшкова Ирина Валерьевна, аспирант, ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Hjccbz
Irina V. Gorshkova, post-graduate student, FSBSI «Mental Health Research Centre», Moscow, Russia

Комментарии