Клинико-социальные и психологические аспекты реабилитационной работы в общественной организации: оценка эффективности
СтатьиЯстребова В.В., Солохина Т.А.
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия
Цель работы: оценка эффективности комплексной долгосрочной программы психосоциальной реабилитации для лиц с психическими расстройствами, разработанной и реализованной в региональной благотворительной общественной организации «Семья и психическое здоровье» (РБОО «Семья и психическое здоровье»).
Материал: 50 пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, активно участвующих в комплексной долгосрочной программе психосоциальной реабилитации в РБОО «Семья и психическое здоровье» (основная группа), 106 пациентов ПНД, не принимавших участия в реабилитационных программах (группа сравнения).
Методы: клинико-психопатологический, психометрический (PANSS, шкалы осознания болезни, отношения к лекарственным препаратам, социальной адаптации PSP, опросники «Индикатор копинг-стратегий», URICA, краткий опросник жизнестойкости, SF-36), статистический. Дизайн исследования определял сопоставление характеристик основной группы с группой пациентов ПНД. Сравнение показателей качества жизни и жизнестойкости основной группы осуществлялось с популяционными характеристиками качества жизни (3344 человека) и показателями жизнестойкости здоровых лиц (330 человек).
Результаты: проведенное исследование позволило установить статистически значимые различия изученных психосоциальных характеристик членов РБОО «Семья и психическое здоровье», являющихся участниками комплексной реабилитационной программы, с пациентами ПНД, не получавшими психосоциальное лечение. Среди участников реабилитационной программы наблюдалось большее число комплаентных пациентов, у них были выявлены более высокие показатели мотивации к медикаментозному и психосоциальному лечению, более адаптивные поведенческие копинг-стратегии, наблюдалось статистически достоверное снижение числа госпитализаций. Полученные характеристики качества жизни и жизнестойкости участников реабилитационной программы позволили выявить их особенности по сравнению со здоровыми лицами.
Выводы: результаты исследования показали эффективность комплексной долгосрочной реабилитационной программы общественной организации «Семья и психическое здоровье». Общественные формы помощи являются важным звеном в общей системе оказания психиатрической помощи лицам с хроническими психическими заболеваниями.
Ключевые слова: общественные организации; шизофрения; психосоциальная реабилитация; оценка эффективности
Для цитирования: Ястребова В.В., Солохина Т.А. Клинико-социальные и психологические аспекты реабилитационной работы в общественной организации: оценка эффективности // Психиатрия. 2018. № 79 (3). С.
Конфликт интересов отсутствует.
Clinical-social and psychological aspects of rehabilitation work in public organization: evaluation of effectiveness
Yastrebova V.V., Solokhina T.A.
FSBSI «Mental Health Research Centre», Moscow, Russia
The purpose was to evaluate effectiveness of complex long-term psychosocial rehabilitation program for people with mental disorders which was developed and implemented by regional charity public organization «Family and Mental Health».
Material: the main group consisted of 50 patients with schizophrenia and other schizophrenia spectrum disorders who actively took part in the program. The group of comparison included 106 dispensary patients who did not participate in any of the rehabilitation programs.
Methods: evaluation process was based on clinical-psychopathological inspection as well as psychometric (PANSS, PSP, URICA, SF-36) and statistical methods. The design of the study defined the comparison of the main group characteristics with the dispensary patients. Population characteristics of quality of life (3344 people) and indicators of hardiness of healthy persons (330 people) were used for comparison with the main group.
The results give the evidence that significant differences exist in groups of patients. The participation in rehabilitation program increased the number of compliant patients as well as was identified higher levels of motivation for drug and psychosocial treatment. Also the adaptive of behavioral coping strategies develops in the process of social rehabilitation. There was a statistically reliable decrease in the number of hospitalizations. The received characteristics of quality of life and hardiness of participants of rehabilitation program have allowed to reveal their peculiarities in comparison with healthy persons.
Conclusion: the results of the study showed the effectiveness of complex long-term rehabilitation program developed in the public organization «Family and Mental Health». Public forms of care can be seen as an important part in the overall system of providing psychiatric care to people with chronic mental illnesses.
Keywords: public organizations; schizophrenia; psychosocial rehabilitation; efficiency assessment
For citation: Yastrebova V.V., Solokhina T.A. Clinical-social and psychological aspects of rehabilitation work in public organization: evaluation of effectiveness // Psychiatry. 2018. № 79 (3). P.
There is no conflict of interest.
Введение
Реформирование отечественной психиатрической службы направлено на внедрение модели общественно-ориентированной психиатрии, предусматривающей активное развитие общественных (некоммерческих) организаций, созданных профессионалами, а также пациентами и их родственниками. В исследовании, проведенном в отделе организации психиатрических служб ФГБНУ НЦПЗ, были проанализированы сведения более, чем о 200 общественных организаций, работающих в Москве, Московской области, Санкт-Петербурге, других городах России [1]. Было установлено, что среди приоритетных задач общественных организаций выделяются следующие: психообразование пациентов и членов их семей, просвещение населения по вопросам психического здоровья, проведение дестигматизационных программ, привлечение общественного внимания к злободневным проблемам психиатрии, участие в совершенствовании законодательства в области охраны психического здоровья населения, психосоциальная и социально-трудовая реабилитация, социально-психологическая и информационная поддержка пользователей психиатрической помощи и их семей и др.
Было установлено, что наибольший удельный вес (более 60% от числа изученных общественных/некоммерческих организаций) составляют организации, оказывающие психологическую и психотерапевтическую помощь, а также предоставляющие программы психосоциальной реабилитации, в том числе творческой направленности. Однако деятельность таких общественных организаций редко становится объектом анализа со стороны профессионального сообщества, а данные об эффективности реабилитационных программ, которые проводятся в общественных организациях практически отсутствуют. Учитывая это, актуальной является оценка их работы, необходимость которой особенно возрастает в условиях становления общественно-ориентированной психиатрии, предусматривающей широкое использование некоммерческих организаций для оказания различных видов помощи и поддержки лиц с психическими расстройствами и членов их семей.
В РБОО «Семья и психическое здоровье» разработана модель помощи для пациентов с хроническими психическими заболеваниями, которая представлена в виде долгосрочной программы психосоциальной реабилитации и психосоциального лечения, реализуемой в сообществе уже на протяжении 15 лет. Эта программа базируется на интегративном терапевтическом подходе — объединении психофармакотерапии и последовательно, планомерно проводимых психосоциальных реабилитационных мероприятий, а также на полипрофессиональной командной работе специалистов (психиатров, психологов, социальных работников), партнерских взаимоотношениях с пользователями помощи и членами их семей1.
1 Описание деятельности РБОО «Семья и психическое здоровье», основополагающих принципов работы и методических подходов к проведению психосоциальных вмешательств представлено в статье «Инновационно-реформаторский потенциал общественной организации «Семья и психическое здоровье» // Психиатрия. 2018 № 3. С.
Программа проводится два раза в неделю непосредственно в социуме (на базе библиотеки им. М. Волошина) и включает лечебно-консультативную помощь, комплаенс-терапию, психообразование, психологическое консультирование, тренинги по развитию навыков (социальных, коммуникативных, управления психофизическим и психоэмоциональным состоянием, личностного роста, независимой жизни), арт-терапию (АТ), танцевально-двигательную терапию (ТДТ), мультимодальную терапию творчеством (МТТ), музыкотерапию (МТ), театротерапию, длительную психодинамическую психотерапию (ПДПТ), досуговую и культурно-просветительскую работу, терапию средой, помощь в трудоустройстве [2]. Все указанные психосоциальные вмешательства проводятся еженедельно в виде групповых занятий, продолжительность которых от 1,0 до 1,5 ч, наполняемость групп от 8 до 18 человек. При проведении занятий в изостудии, театральной студии, при участии в досуговой и культурно-просветительской программе количество пациентов не лимитируется.
Цель исследования
Оценка эффективности комплексной долгосрочной программы психосоциальной реабилитации и ее влияние на личностно-социальное восстановление членов общественной организации «Семья и психическое здоровье», страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра.
Задачи исследования
Сравнительный анализ клинических, социально-демографических и психологических характеристик участников реабилитационной программы и пациентов ПНД, не получавших психосоциальное лечение; сравнительный анализ показателей качества жизни и жизнестойкости пациентов с психическими расстройствами, участвующих в реабилитационной программе, и здоровых лиц; оценка в динамике показателей госпитализации участников долгосрочной реабилитационной программы.
Материал и методы исследования
В исследование были включены члены РБОО «Семья и психическое здоровье» (основная группа), являющиеся активными участниками комплексной долгосрочной реабилитационной программы — 50 человек с диагнозом шизофрении и расстройств шизофренического спектра. Средняя длительность участия в реабилитационной программе на момент проведения исследования составила 3,7 ± 2,5 года. Все пациенты прошли курс психообразования или комплаенс-терапии, тренинги по развитию навыков; подавляющее большинство пациентов регулярно принимали участие в открытых групповых занятиях АТ, ТДТ, МТТ, МТ, досуговой и культурно-просветительской программе, закрытых групповых занятиях ПДПТ, а их посещаемость составила не менее 50% от общего числа занятий разного вида.
Группой сравнения служили 106 пациентов с диагнозом шизофрении и расстройств шизофренического спектра, никогда не принимавшие участие в реабилитационных программах и находящиеся под диспансерным наблюдением в ПНД № 18 г. Москвы. Группа была сформирована методом сплошного отбора.
Сравнение показателей качества жизни и жизнестойкости основной группы осуществлялось с популяционными характеристиками качества жизни (3344 человека) [3] и показателями жизнестойкости здоровых лиц (330 человек) [4].
В исследование не включались пациенты в период острого психотического состояния, с выраженной тревожностью, грубым интеллектуальным снижением, старше 60 лет. Все пациенты основной группы и группы сравнения дали информированное согласие на участие в нем. Проведение исследования соответствовало Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренному варианту 2000 г. и одобрено Локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».
Для оценки клинических характеристик использовался клинико-психопатологический метод. Синдромальная квалификация проводилась в соответствии с «Глоссарием психопатологических синдромов» (Ануфриев А.К. и соавт., 1990). Помимо этого, использовалась шкала PANSS (С.П. Кей, Л.А. Ослер, А. Фицбейн, 1987). Социально-демографические характеристики, клинико-эпидемиологические данные и ряд других необходимых сведений вносились в «Карту клинико-эпидемиологического обследования», разработанную в отделе организации психиатрических служб ФГБНУ НЦПЗ.
Для оценки психологических характеристик использовались следующие шкалы и опросники: осознания болезни (ISP, M. Birchwood et al., 1994), отношения к лекарственным препаратам (T.P. Hogan, A.G. Awad, R. Eastwood, 1983), «Индикатор копинг-стратегий» (J. Amirkhan, 1990), «Шкала оценки изменений Университета Род-Айленд» (URICA) для оценки мотивации, разработанная E.N. McConnaughy, J.O. Prochaska и W.F. Velicer (1983) в адаптации В.М. Ялтонского (2004), краткий опросник жизнестойкости (Ch. Corbin 2005, адаптированный М.В. Алфимовой и В.Е. Голимбет), SF-36 (J.E. Ware et al., 1993). Для определения уровня социального функционирования участников реабилитационной программы применялась шкала персональной социальной адаптации (PSP).
Динамика числа госпитализаций в группе участников реабилитационной программы оценивалась путем сопоставления средних показателей частоты госпитализаций на одного пациента к началу участия в реабилитационной программе и на момент проведения исследования по формуле: N = S/V, где N — средняя частота госпитализаций на одного пациента; S — общее количество госпитализаций за учетный период для всех участников; V — объем выборки (количество человек).
Статистическая обработка материала проводилась на основе непараметрического критерия Манна-Уитни, критерия хи-квадрат Пирсона, точного критерия Фишера, использовались среднее значение и стандартное отклонение в формате M ± S. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11.
Результаты и их обсуждение
Анализ социально-демографических характеристик участников исследования показал, что изученные показатели двух групп существенно не отличались по возрасту (средний возраст участников реабилитационной программы 39,5 ± 10,3, пациентов ПНД — 42,4 ± 8,4). Однако пациенты ПНД несколько опережали участников реабилитационной программы по таким важным показателям социальной адаптации, как трудовая занятость и опыт семейной жизни: в этой группе по сравнению с участниками реабилитационной программы было больше работающих (23,6 и 16,0% соответственно, p < 0,05), меньше холостых и незамужних (67,0 и 88,0% соответственно, p < 0,05), больше пациентов проживало в собственной семье (16,0 и 10,0% соответственно) и меньше в родительской (75,5 и 82,0% соответственно, p < 0,05). Анализ показателей инвалидности выявил, что у пациентов ПНД было меньше пациентов с 1-й и 2-й группой инвалидности (67,0% против 90,0% у участников реабилитационной программы, p < 0,05), 11,0% пациентов имели 3-ю группу инвалидности, около 20% не имели инвалидности (в группе участников реабилитационной программы таких не было вовсе).
Анализ клинико-эпидемиологических характеристик выявил более раннее начало заболевания у участников реабилитационной программы (16,5 ± 7,3 лет против 20,5 ± 3,4 лет у пациентов ПНД, p < 0,05). По другим клинико-эпидемиологическим характеристикам (длительность заболевания, число госпитализаций в течение жизни) существенных различий не обнаружено.
Диагностическое распределение участников реабилитационной программы по сравнению с пациентами ПНД (табл. 1) отличалось более высокими показателями резидуальной (остаточной) шизофрении и шизофрении детского типа, а также был выше удельный вес пациентов с непрерывным течением параноидной шизофрении. У пациентов ПНД преобладал эпизодический тип течения заболевания.
Таблица 1
Диагностические и синдромальные характеристики участников исследования
* Значения между показателями сравниваемых групп в строке статистически значимы, p < 0,05 При синдромальной оценке (табл. 1) было выявлено, что 41,5% пациентов ПНД имели подострую продуктивную симптоматику (параноидную, галлюцинаторную, аффективно-бредовую). У участников реабилитационной программы подострая продуктивная симптоматика была представлена лишь в 20% случаев (различия статистически достоверны, p < 0,05), а негативные синдромы сочетались с резидуальными галлюцинаторно-бредовыми и бредовыми расстройствами (параноидные идеи, «носительство голосов»). В 80,0% случаев в этой группе определялась нестойкая аффективная (депрессивная и гипоманиакальная) симптоматика, а также ипохондрические и тревожно-фобические синдромы, сенситивные идеи отношения, поведенческие расстройства. Среди пациентов ПНД такие нарушения имелись у 58,5% обследованных (различия между группами статистически достоверные, p < 0,05).
Углубленное клиническое обследование (табл. 1) позволило установить, что псевдоорганический тип негативных расстройств c проявлениями значительного когнитивного дефицита, снижением волевого контроля, гипобулией, астеноанергическими проявлениями наблюдался у 42,0% участников реабилитационной программы и у 22,6% пациентов ПНД (p < 0,05). Негативная симптоматика с формированием психопатоподобного дефекта типа «фершробен» встречалась у 26,0% обследованных участников реабилитационной программы и 23,5% пациентов ПНД, изменения личности типа «дефицитарных шизоидов» с выраженной аутизацией, эмоциональным обеднением наблюдались соответственно в 32,0 и 19,8% случаев (p < 0,05).
Клинико-психопатологическое исследование показало, что большинство участников реабилитационной программы находятся в состоянии полной ремиссии (44,2%) или частичной лекарственной ремиссии (39,5%). При этом острая/подострая продуктивная симптоматика отсутствовала или носила резидуальный характер. Данные подтверждались показателями шкалы PANSS, по которой выраженность психопатологической симптоматики у этих пациентов соответствовала состоянию ремиссии: балл по шкале позитивных симптомов — 7,2 ± 1,3, по шкале негативных симптомов 18,5 ± 2,6 баллов, общий балл 52,5 ± 3,0.
У остальных 16,3% пациентов на момент обследования выявлялись продуктивные симптомы, предшествующие ухудшению состояния — аффективные (маниакальные) и аффективно-бредовые.
Полученные клинические и социально-демографические показатели позволяют охарактеризовать контингент участников реабилитационной программы как изначально более тяжелый. Вместе с тем, по некоторым социальным и психологическим характеристикам, участники реабилитационной программы имели лучшие показатели по сравнению с пациентами ПНД.
Так, анализ сравнения средних баллов по опроснику «Осознания болезни» выявил статистически значимые различия между группами (табл. 2) по всем трем шкалам (осознание болезни, объяснение болезни, осознание необходимости лечения). У участников реабилитационной программы показатели по всем шкалам приближались к максимальному значению (4,0 балла) и статистически значимо превышали эти показатели у пациентов ПНД по шкале «Осознание болезни» (3,6 ± 0,6 и 2,6 ± 1,3 соответственно, p = 0,0213), шкале «Объяснение болезни» (3,5 ± 0,6 и 2,7 ± 1,0 соответственно, p = 0,0004), шкале «Необходимость медикаментозного лечения» (3,8 ± 0,4 и 3,4 ± 0,8 соответственно, p = 0,0003). Это означает, что участники реабилитационной программы в большей мере признают наличие психического расстройства, понимают, что их симптомы связаны с психическим заболеванием, и осознают необходимость медикаментозного лечения.
Таблица 2
Показатели осознания болезни у участников реабилитационной программы и пациентов ПНД (в баллах)
В группе участников реабилитационной программы выявлено лишь 8% пациентов, отрицательно относящихся к лечению, против 24,5% пациентов ПНД (р < 0,01) (рис. 1). Большинство участников реабилитационной программы (92,0%) положительно относились к лечению, были полностью комплаентны, что подтверждалось и оценками специалистов. В группе пациентов ПНД комплаентными по их самооценкам оказалось 75,5% (р < 0,01), однако лечащие врачи оценили, что такими были не более 50% из них. 
Рис. 1. Процентное распределение участников реабилитационной программы и пациентов ПНД по отношению к приему лекарств (по данным самооценки)
Известно, что у пациентов с расстройствами шизофренического спектра снижаются все компоненты мотивационной сферы: ценностно-смысловые, эмоциональные, когнитивные, поведенческие [5-8]. Поэтому нарушение мотивации у больных шизофренией может выражаться в невысокой социальной активности, отсутствии заинтересованности в достижениях и приобретении новых навыков, неумении и нежелании ставить жизненные цели и добиваться их, что нередко приводит к ослаблению интереса к работе, учебе и другим видам деятельности. Низкая мотивации может влиять на отношение к собственному заболеванию и лечению и приводить к недостаточной приверженности терапии, включая психосоциальную, влиять на исход заболевания [9, 10].
В табл. 3 представлены результаты изучения мотивации у участников реабилитационной программы и пациентов ПНД на основе шкалы URICA [11, 12].
Таблица 3
Показатели мотивации у участников реабилитационной программы и пациентов ПНД
Как следует из указанной таблицы, у участников реабилитационной программы по сравнению с пациентами ПНД средний показатель стадии «Предразмышление» был ниже (52,3 ± 12,3 против 65,7 ± 11,0, р < 0,0005). В процентном соотношении на этой стадии находилось 77,4% пациентов ПНД и лишь 38,0% участников реабилитационной программы. Напротив, у участников реабилитационной программы по сравнению с пациентами ПНД средние показатели стадий «Размышление» (44,9 ± 12,8 и 34,6 ± 12,6 соответственно, р < 0,0015), «Действие» (57,8 ± 11,3 и 41,0 ± 11,5 соответственно, р < 0,0003) и «Сохранение» (56,9 ± 13,2 и 40,2 ± 12,8 соответственно, р < 0,0043) были статистически достоверно выше.
С нашей точки зрения, более низкие показатели стадии «Предразмышление» в сочетании с более высокими показателями по стадиям «Действие» и «Сохранение» у участников реабилитационной программы (суммарно более половины пациентов) дают основания говорить об их более высокой мотивации к изменению неконструктивных паттернов поведения и выработке их более продуктивных вариантов, что достигается посредством медикаментозного и психосоциального лечения. Участники реабилитационной программы признают наличие проблем, связанных с заболеванием, размышляют об их разрешении и активно меняют свое поведение, поступки и окружение. Для преодоления проблем они развивают навыки и эффективные стратегии, позволяющие сохранить достигнутые изменения длительное время, о чем свидетельствует оценка их копинг-стратегий.
Результаты сравнительного изучения копинг-стратегий у участников реабилитационной программы и пациентов ПНД представлены на рис. 2. Как видно, участники реабилитационной программы чаще, чем пациенты ПНД, прибегали к активной поведенческой стратегии, о чем свидетельствовали более высокие показатели копинг-стратегии «разрешение проблем» (25,6 ± 3,7 и 21,6 ± 3,8 соответственно, р < 0,01), при которой используются все имеющиеся личностные и средовые ресурсы для их реализации.
Рис. 2. Показатели копинг-стратегий в группе участников реабилитационной программы и пациентов ПНД (в баллах)
В меньшей степени, чем пациенты ПНД, участники реабилитационной программы применяли дезадаптивную стратегию избегания проблем, которая обусловлена недостаточностью развития личностно-средовых копинг-ресурсов и навыков активного разрешения проблем (17,2 ± 3,2 против 19,8 ± 4,0 у пациентов ПНД, р < 0,05).
В обеих группах отмечались практически одинаковые показатели использования стратегии «поиск социальной поддержки», соответствующие среднему уровню выраженности этой стратегии. Данный вид копинг-стратегии предполагает стремление разрешить стрессовую ситуацию за счет привлечения социальных ресурсов, поиска информационной, эмоциональной и действенной поддержки, т.е., эта стратегия является менее конструктивной, по сравнению со стратегией «разрешение проблем», поскольку предполагает использование не столько внутренних, сколько внешних ресурсов поддержки [13].
С нашей точки зрения, более низкие показатели шкалы «избегание проблем» у участников реабилитационной при одновременно более высоком значении показателей по шкалам «разрешение проблем» и «поиск социальной поддержки» программы могут быть расценены как более продуктивный вариант адаптации по сравнению с пациентами ПНД.
Анализ краткого опросника жизнестойкости2 свидетельствует, что показатели участников реабилитационной программы практически не отличались от показателей выборки здоровых людей (табл. 4). Полученные результаты свидетельствуют, что участники реабилитационной программы проявляют интерес к окружающей жизни, способны заботиться об окружающих их людях и, в свою очередь, могут прибегать к их помощи в случае необходимости. Они могут контролировать свои действия, готовы к риску и воспринимают препятствия и перемены в жизни не как угрозу личной безопасности, а в качестве повода для личностного роста, что подтверждает достаточно высокую активность и социальную ориентированность участников реабилитационной программы, их способность к саморегуляции и совладанию с тревогой, отсутствие тенденции к бегству от реальности и ответственности, о вовлеченности в социум [14].
2 Выражаем глубокую признательность В.Е. Голимбет, М.В. Алфимовой, Т.В. Лежейко, М.В Габаевой за помощь при обработке краткой шкалы жизнестойкости при обследовании включенных в данное исследование больных.
Таблица 4
Показатели опросника жизнестойкости у участников реабилитационной программы и здоровых лиц (в баллах)
Сравнительный анализ показателей качества жизни участников реабилитационной программы с показателями популяционной выборки выявил следующие результаты (табл. 5). Показатели, оценивающие субъективное ощущение физического здоровья, указывают на то, что физическая активность участников реабилитационной программы не была ограничена состоянием здоровья, они не испытывали болевых ощущений. Практически не отличались показатели участников реабилитационной программы от показателей популяционной выборки по шкале «Общее состояние здоровья» (53,5 ± 10,4 против 56,5 ± 19,7 в популяции). Закономерно ниже у участников реабилитационной программы по сравнению с группой здоровых лиц были показатели по шкале «Психическое здоровье» (44,6 ± 12,7 против 58,8 ± 19,9, р < 0,001). Однако показатели по шкалам «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (58,7 ± 36,3 против 57,2 ± 11,9) и «Жизненная активность» (58,5 ± 8,4 против 55,1 ± 21,9 в популяции), практически не отличались от показателей популяционной выборки, что свидетельствует об отсутствии влияния эмоционального состояния на их повседневную деятельность и о субъективном чувстве высокого жизненного тонуса. Таблица 5
Показатели качества жизни участников реабилитационной программы и популяционной выборки (в баллах)
Социальное функционирование является на сегодняшний день одним из критериев выздоровления для больных шизофрений, а его параметры — наиболее универсальными показателями благополучия индивидуума, уровня его адаптации в окружающей среде, в связи с чем улучшение социального функционирования определяется как основная задача реабилитационной работы [15, 16]. Несмотря на невысокий уровень социального функционирования участников реабилитационной программы, установленный врачом-психиатром по шкале социального функционирования PSP (общий средний показатель в исследуемой группе составил 63 ± 1,1 балла, что свидетельствует о заметных затруднениях в области социально-полезной деятельности, включая работу, и в области социальных отношений), сами пациенты оценивали уровень своего социального функционирования по опроснику качества жизни SF-36 как довольно высокий. Так, по результатам самооценки участников реабилитационной программы было установлено, что их показатели по шкале «Социальное функционирование» даже несколько превышали аналогичные популяционные показатели (83,3 ± 17,4 и 69,6 ± 27,4 соответственно, различия статистически значимы, p < 0,01).
Известно, что больные с тяжелыми хроническими психическими расстройствами часто обнаруживают большую степень удовлетворенности своим материальным и социальным положением, характером своего социального взаимодействия, чем более сохранные пациенты, что объясняется снизившимися в результате заболевания потребностями [17]. Однако у членов общественной организации, участвующих в реабилитационной программе, отмечалось адекватное осознание своих потребностей и высокий уровень их удовлетворения, что было показано в ранее проведенном исследовании [18-20]. В общественной организации у пациентов имеются возможности для более полного удовлетворения потребностей в социальной поддержке, содержательном досуге, психосоциальном лечении, разных видах психотерапии, получении необходимой информации, что обеспечивает развитие личности и вызывает удовлетворенность уровнем социальной активности, отсутствием изоляции, вовлеченностью в социальную жизнь. С нашей точки зрения, именно высокий уровень реализации потребностей членов организации «Семья и психическое здоровье» и чувство удовлетворенности от оказываемой помощи, позволяет объяснить различия в объективной и субъективной оценке их социального функционирования. Поэтому важно, чтобы наряду с объективными оценками специалистов (оценка психического статуса, когнитивных функций, эмоционально-волевой сферы, социального функционирования и проч.), учитывалось и субъективное мнение (удовлетворенность социальным функционированием, качеством жизни, лечением, проч.) лиц с психическими расстройствами.
Вместе с тем результаты исследования свидетельствуют, что одной из актуальных проблем для участников реабилитационной программы остается трудоустройство. С нашей точки зрения, значительная часть членов организации (до 40-50%) могла бы трудится на специальных предприятиях или на обычных предприятиях в специально созданных условиях, однако проблема трудоустройства инвалидов вследствие психических заболеваний пока остается трудно разрешимой. Необходим поиск новых путей организации социально-трудовой адаптации психически больных-инвалидов, тесное сотрудничество психиатрических и социальных служб, существующих за счет государственного финансирования, общественных и благотворительных фондов.
Важным показателем, свидетельствующим об эффективности проводимой в рамках общественной организации реабилитационной работы, является снижение числа госпитализаций у ее участников (см. рис. 3). В результате исследования было установлено, что, если до начала реабилитационной программы среднее число госпитализаций в год в расчете на одного пациента составляло 0,22 ± 0,19, то за время участия в программе на момент обследования среднее число госпитализаций в год в расчете на одного пациента снизилось на 38,2% и составило 0,14 ± 0,16.
Рис. 3. Динамика числа госпитализаций у участников реабилитационной программы до начала участия в ней и после участия на момент обследования
Среди причин сокращения частоты госпитализаций могут рассматриваться такие факторы, как достижение ремиссии хорошего качества и поддержание лекарственной ремиссии за счет возрастания сотрудничества с врачами; формирование высокой приверженности лечению, как фармакологическому, так и психосоциальному; понимание необходимости регулярного поддерживающего лечения; активное посещение предусмотренных реабилитационной программой тренингов и участие в психотерапевтической работе; мотивация пациентов к поддержанию достигнутых положительных результатов; достаточно высокая жизнестойкость, достигаемая за счет всего реабилитационного комплекса, направленного на развитие навыков, адаптивных стратегий преодоления болезни, повышение социальной компетентности.
Заключение
Исследование по оценке эффективности комплексной, долгосрочной программы психосоциальной реабилитации, разработанной и реализованной в общественной организации «Семья и психическое здоровье», продемонстрировало, что эта программа обладает мощным восстанавливающим потенциалом, способствует уменьшению рецидивов болезни, достижению ремиссии хорошего качества, значительному снижению числа повторных госпитализаций.
По сравнению с пациентами ПНД у участников реабилитационной программы наблюдалось большее число комплаентных пациентов, были выявлены более высокие показатели осознания болезни, мотивации к медикаментозному и психосоциальному лечению, а также определялись более адаптивные поведенческие копинг-стратегии. Члены организации обладают умениями и навыками, необходимыми для того, чтобы поддерживать себя в повседневной жизни, принимают ответственность за собственное поведение, готовы решать возникающие проблемы, а не отрицать или избегать их, верят в себя, готовы заниматься любимыми видами деятельности, умеют налаживать связи с другими людьми, в том числе с врачами, медсестрами, в семье, понимают важность самопомощи и поддержки, значимость учебы, приобретения новых профессиональных навыков. Вместе с тем актуальной проблемой остается их трудоустройство. Для решения проблемы трудоустройства психически больных-инвалидов требуется комплексный подход с привлечением государственных, коммерческих и общественных структур.
Решению задачи социально-психологического восстановления членов организации, страдающих психическими заболеваниями, способствуют принципы работы общественной организации «Семья и психическое здоровье», к которым относятся партнерство профессионалов и пациентов, соблюдение этических принципов, направленность терапевтических усилий на личность человека, страдающего психическим расстройством, создание комфортной терапевтической среды, поддерживающей надежду на улучшение состояния, предоставление психосоциальной и психотерапевтической помощи с учетом потребностей в ней, оказание помощи и поддержки членам семей пациентов, принцип командной работы, совместная деятельность всех членов общественной организации и ее устойчивость в обществе.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют об эффективности комплексной долгосрочной реабилитационной программы, разработанной в общественной организации «Семья и психическое здоровье» и показывают, что общественные формы помощи могут рассматриваться в качестве важного звена в общей системе оказания психиатрической помощи лицам с хроническими психическими заболеваниями.
Ястребова Валерия Владимировна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела организации психиатрических служб ФГБНУ НЦПЗ, координатор проектов РБОО «Семья и психическое здоровье», Москва, Россия
Valeriya V. Yastrebova, Cand. of Sci. (Med.), research assistant, department of mentaL heaLth services FSBSI MHRC, project coordinator RCPO «Family and Mental Health», Moscow, Russia
Солохина Татьяна Александровна, доктор медицинских наук, заведующая отделом организации психиатрических служб ФГБНУ НЦПЗ, исполнительный директор РБОО «Семья и психическое здоровье», Москва, Россия
Tatyana A. Solokhina, Dr. of Sci. (Med.), head of department of mentaL heaLth services FSBSI MHRC, executive director of the RCPO «Family and Mental Health», Moscow, Russia
ЛИТЕРАТУРА
1 Солохина Т.А. Общественные организации в психиатрии: вклад в обеспечение достойной жизни пользователей помощи. Общественное психическое здоровье: настоящее и будущее. Сборник материалов VI Национального конгресса по социальной психиатрии и наркологии, Уфа, 18-20 мая 2016 г. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016:290. Под редакцией д.м.н., профессора З.И. Кекелидзе.
SoLokhina T.A. Obshchestvennye organizatsii v psikhiatrii: vklad v obespechenie dostoinoi zhizni pol'zovatelei pomoshchi. Obshchestvennoe psikhicheskoe zdorov'e: nastoyashchee i budushchee. Sbornik materialov VI Natsional'nogo kongressa po sotsial'noi psikhiatrii i narkologii, Ufa, 18-20 maya 2016 g. M.: FGBU «FMITsPN im. V.P. Serbskogo» Minzdrava Rossii, 2016:290. Pod redaktsiei d.m.n., professora Z.I. Kekelidze. (In Russ.).
2 Солохина Т.А., Ястребов В.С., Шевченко Л.С.,Трушкина С.В., Алиева Л.М.,Грачева Н.С., Рзаев А.А., Букреева Н.Д. Модель организации социально-психологической помощи пациентам, страдающим шизофренией: методические рекомендации. М.: МАКС-Пресс; 2012:32.
SoLokhina T.A., Yastrebov V.S., Shevchenko L.S., Trushkina S.V., Alieva L.M.,Gracheva N.S., Rzaev A.A., Bukreeva N.D. Model' organizatsii sotsial'no-psikhologicheskoi pomoshchi patsientam, stradayushchim shizofreniei: metodicheskie rekomendatsii. M.: MAKS-Press; 2012:32. (In Russ.).
3 Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И., Ребров А.П., Сороцкая В.Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования «Мираж»). Научно-практическая ревматология. 2008;1:36-48.
Amirdzhanova V.N., Goryachev D.V., Korshunov N.I., Rebrov A.P., Sorotskaya V.N. Populyatsionnye pokazateli kachestva zhizni po oprosniku SF-36 (rezul'taty mnogotsentrovogo issledovaniya «Mirazh»). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2008;1:36-48. (In Russ.).
4 Алфимова М.В., Голимбет В.Е. Русскоязычная версия краткой шкалы жизнестойкости. Социальная и клиническая психиатрия. 2012;22(4):11-15.
ALfimova M.V., Golimbeth V.E. The Russian version of the brief resilience scaLe. Social and clinical psychiatry. 2012;22(4):11-15.
5 Критская, В.П., Мелешко, Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М.; 1991.
Kritskaja, V.P., Meleshko, T.K., Poljakov Ju.F. Patologja psihicheskoy dejatel'nosti pri shizofrenii: motivacija, obshhenie, poznanie. М.; 1991. (In Russ.).
6 Семенова Н.Д. Повышение уровня мотивации при шизофрении: использование внутренних подкрепляющих свойств когнитивной стимуляции. Социальная и клиническая психиатрия. 2012;22 (1):80-87.
Semenova N.D. Motivational enhancements in schizophrenia: using intrinsic reinforcement properties of cognitive stimuLation. Social and clinical psychiatry. 2012;22 (1):80-87.
7 Gard D., Fisher M., Garrett C., Genevsky A., Vinogradov S. Motivation and its Relationship to Neurocognition, Social Cognition, and Functional Outcome in Schizophrenia. Schizophrenia Research. 2009;115(1):74-81. DOI: 10.1016/j. schres.2009.08.015
Gard D., Fisher M., Garrett C., Genevsky A., Vinogradov S. Motivation and its Relationship to Neurocognition, Social Cognition, and FunctionaL Outcome in Schizophrenia. Schizophrenia Research. 2009;115(1):74-81. DOI: 10.1016/j. schres.2009.08.015
8 Nakagami E., Xie B., Hoe M., Brekke J. Intrinsic motivation, neurocognition, and psychosocial functioning in schizophrenia: testing mediator and moderator effects. Schizophrenia Research. 2008;105:95-104.
Nakagami E., Xie B., Hoe M., Brekke J. Intrinsic motivation, neurocognition, and psychosocial functioning in schizophrenia: testing mediator and moderator effects. Schizophrenia Research. 2008;105:95-104.
9 Yamada A.M., Lee K.K., Dinh T.Q. Intrinsic motivation as a mediator of relationships between symptoms and functioning among individuals with schizophrenia spectrum disorders in a diverse urban community. Journal of Nervous and Mental Disease. 2010;198(1):28-34.
Yamada A.M., Lee K.K., Dinh T.Q. Intrinsic motivation as a mediator of reLationships between symptoms and functioning among individuals with schizophrenia spectrum disorders in a diverse urban community. Journal of Nervous and Mental Disease. 2010;198(1)1:28-34.
10 Сорокин М.Ю., Лутова Н.Б., Вид В.Д. Роль подсистемы мотивации к лечению в общей структуре комплаенса у больных при проведении психофармакотерапи. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2016; 116 (4):32-36. DOI: 10.17116/jnevro 20161164132-36
Sorokin M. Y., Lutova N. B., Wied V. D. A roLe of motivation for treatment in the structure of compLiance in psychopharmacoLogically treated patients. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2016;116(4):32-36. DOI: 10.17116/jnevro 20161164132-36
11 Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: helping people change. 3rd ed. Guilford Press, 2012.
Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: helping people change. 3rd ed. Guilford Press, 2012.
12 Prochaska J., Wright J., Velicer W. Evaluating theories of health behavior change: a hierarchy of criteria applied to the transtheoretical model. Applied Psychology. 2008;57(4):561-588.
Prochaska J., Wright J., Velicer W. Evaluating theories of heaLth behavior change: a hierarchy of criteria appLied to the transtheoretical model. Applied Psychology. 2008;57(4):561-588.
13 Исаева Е.Р. Копинг-поведение и психологическая защита личности в условиях здоровья и болезни. СПб.: Издательство СПб ГМУ, 2009.
Isaeva E.R. Koping-povedenie i psikhologicheskaya zashchita lichnosti v usloviyakh zdorov'ya i bolezni. SPb.: Izdatel'stvo SPb GMU, 2009. (In Russ.).
14 Гурович И. Я., Сторожакова Я.А. К вопросу о значении понятия жизнестойкости в психиатриии. Социальная и клиническая психиатрия. 2010;20(3):81—85.
Gurovich I.Ya., Storozhakova Ya.A. The meaning of «resilience» concept in psychiatry. Social and Clinical Psychiatry. 2010;20(3):81-85.
15 Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М.: Медпрактика-М; 2004.
Gurovich I.Ya., Shmukler A.B., Storozhakova Ya. A. Psychosocial therapy and psychosocial rehabilitation in psychiatry. M.: Medpraktika-M; 2004. (In Russ.).
16 Незнанов Н.Г., Петрова Н.Н. Качество жизни как мера оценки эффективности реабилитации больных. Психосоциальная реабилитация и качество жизни: сб. научных трудов НИПНИ им. В.М. Бехтерева. СПб. 2001;137:301-311.
Neznanov N.G., Petrova N.N. Kachestvo zhizni kak mera otsenki effektivnosti reabilitatsii bol'nykh. Psikhosotsial'naya reabilitatsiya i kachestvo zhizni: sb. nauchnykh trudov NIPNI im. V.M. Bekhtereva. SPb. 2001;137:301-311. (In Russ.).
17 Гурович И.Я., Любов Е.Б., Сторожакова Я.А. Выздоровление при шизофрении. Концепция «recovery». Социальная и клиническая психиатрия. 2008;2:7-14.
Gurovich I.Ya., Lyubov E.B., Storozhakova Y.A. The concept of recovery in schizophrenia. Social and Clinical Psychiatry. 2008;2:7-14.
18 SoLokhina T.A., Shevchenko L.S., Akimkina E.A. The Patient on the Way to Recovery: from Self-Estimation of Needs to Participation in the Mental Health Sevice Improvement. The 2nd Eastern European Psychiatric Congress of the Psychiatric Association for Eastern Europe and the Balkans, Moscow, October 27-30; 2009:26-27.
SoLokhina T.A., Shevchenko L.S., E.A. Akimkina. The Patient on the Way to Recovery: from SeLf-Estimation of Needs to Participation in the MentaL HeaLth Sevice Improvement. The 2nd Eastern European Psychiatric Congress of the Psychiatric Association for Eastern Europe and the Balkans, Moscow, October 27-30; 2009:26-27.
19 Кучина Е.А. Потребности пользователей психиатрической помощи. Психиатрия. 2012;4:41-43.
Kuchina E.A. Potrebnosti pol'zovatelei psikhiatricheskoi pomoshchi. Psikhiatriya. 2012;4:41-43. (In Russ.).
20 Акимкина Е.С., Солохина Т.А., Румянцева О.С. Особенности выявления потребностей больных шизофренией на разных этапах оказания психиатрической помощи. Материалы российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», 9-11 октября, М., 2007.
Akimkina E.S., SoLokhina T.A., Rumyantseva O.S. Osobennosti vyyavleniya potrebnostei bol'nykh shizofreniei na raznykh etapakh okazaniya psikhiatricheskoi pomoshchi». Materialy rossiiskoi konferentsii «Vzaimodeistvie nauki i praktiki v sovremennoi psikhiatrii», 9-11 oktyabrya, M. 2007. (In Russ.).
