Адаптационно-превентивный потенциал семьи психически больного как фактор общественного психического здоровья

Статьи

Гуткевич Е.В.
ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН», Научно-исследовательский институт психического здоровья, Национальный исследовательский Томский государственный университет, Томск, Россия

Цель работы: установление качественных и количественных параметров адаптационно-превентивного потенциала семьи для эффективной оптимизации системы отношений больных с шизофреническими расстройствами в семье и обществе.
Материал: когорты из 51 больного шизофреническими расстройствами и 36 родственников первой степени родства и супругов пациентов.
Методы: клинико-генеалогический, семейно-диагностический с использованием анкет, тестов, шкал, проективных методик, статистический.
Результаты: балльные оценки параметров семейного функционирования, сравнение социально-демографических и психологических характеристик пациентов и их родственников, позволили выделить три уровня адаптационно-превентивного потенциала семей больных шизофренией — низкий, средний и высокий.
Выводы: полученные данные могут быть положены в основу оказания семейно-ориентированной психосоциальной реабилитации пациентов с расстройствами шизофренического спектра, что расширяет возможности превенции в сфере психического здоровья.

Ключевые слова: шизофрения, семья; родственники; психосоциальная реабилитация; адаптационно-превентивный потенциал
Для цитирования: Гуткевич Е.В. Адаптационно-превентивный потенциал семьи психически больного как фактор общественного психического здоровья // Психиатрия. 2018. № 79 (3). С.

Adaptive-preventive potential of mental patient’s family as a factor of public mental health

Gutkevich E.V.
FSBSI «Tomsk National Research Medical Center of RAS» Mental Health Research Institute, National Research Tomsk State University, Tomsk, Russia

Objective: to establish qualitative and quantitative parameters of adaptive-preventive potential of the family for efficient optimization of states and system of relations of patients with schizophrenic disorders in the family and in the society.
Material: cohorts of 51 patients with schizophrenic disorders and 36 first-grade relatives and spouses of patients.
Methods: clinical-genealogical, family-diagnostic with use of questionnaires, tests, scales, projective techniques, statistical.
Results: Scoring of parameters of family functioning, comparison of sociodemographic and psychological characteristics of patients and their relatives allowed distinguishing three levels of adaptive-preventive potential of families of patients with schizophrenia — low, moderate and high.
Conclusions: findings can be a basis for provision of family-oriented psychosocial rehabilitation of patients with schizophrenia spectrum disorders that extends possibilities of prevention in the mental health domain.
Keywords: schizophrenia; family; relatives; psychosocial rehabilitation; adaptive-preventive potential
For citation: Gutkevich E.V. Adaptive-preventive potential of mental patient's family as a factor of public mental health // Psychiatry. 2018. № 79 (3). P.

Введение
Сфера психического здоровья на разных уровнях — общественном, групповом, индивидуальном — является зоной особого внимания современного Российского государства, профессиональных сообществ и гражданского общества [1]. В соответствии с международными тенденциями существенное внимание должно быть уделено совершенствованию стратегии укрепления и профилактики в области психического здоровья, разработке и внедрению новых эффективных методов и средств предупреждения возникновения и развития психических расстройств [2, 3]. Согласно актуальной биопсихосоциальной парадигме здоровья, решение этих проблем осуществляется на различных уровнях, служит задачам первичной, вторичной и третичной профилактики психических расстройств и предлагается в качестве критерия качества организации психиатрической помощи, а реабилитационные мероприятия обозначаются как психосоциальные [4-6]. Психосоциальный подход в сфере психического здоровья обеспечивает равновесие между психической жизнью человека и социальными отношениями, влияющими на его жизнедеятельность. Социальная функциональная недостаточность больных шизофренией охватывает наиболее важные виды жизненной активности — работу, обучение, независимое проживание, взаимодействие с окружающими, семейные отношения. Эта несостоятельность при шизофрении может обнаруживаться нередко сразу после первого эпизода и сохраняться в течение всей жизни, определяя место шизофрении среди наиболее высокоинвалидизирующих заболеваний: до 40% больных становятся инвалидами [7, 8]. Социально более дефицитарными оказываются отношения в браке или стабильном сожительстве.

Бремя, которое несут члены семей больных шизофренией («семейное бремя»), — это трудности и страдания, вызванные психическим заболеванием члена семьи, которые испытывают родственники больного, проживающие вместе с ним, несущие за больного ответственность и/или эмоционально к нему привязанные [9]. Современные данные показывают новые аспекты различных семейных взаимоотношений (родительско-детские, супружескиe, отношения между родственниками в расширенной семье), состояния здоровья членов семьи и их роли в развитии психического расстройства больного, включения членов семьи пациентов в процессы психосоциальной реабилитации [10, 11]. В работе Д.Ф. Хритинина, Д.С. Петрова (2012) обобщены данные, касающиеся формирования реабилитационного диагноза, включающего клинико-функциональные, психологические и социальные параметры пациентов и их близких, с выделением реабилитационных возможностей и ограничений, с определенными лечебно-реабилитационными мишенями и методами воздействия в зависимости от давности шизофренического процесса [12].

Семейные девиации усиливают социальную депривацию, снижают социальную компетентность и адаптацию больных. Поэтому актуальные проблемы реабилитации и адаптации больных шизофренией рассматриваются нами наряду с другими авторами с помощью подхода к их семье как системе [13-16]. Для психических расстройств как многофакторных заболеваний с генетическим предрасположением в основе адаптационных, реабилитационных и превентивных мероприятий должен быть семейно-генетический принцип. В ходе многолетних исследований и практической работы нами были предложены понятия «онтогенетический цикл семьи», «семейно-генетический кризис», «паспорт здоровья семьи» [17-19] и «Адаптационно-превентивный потенциал семьи психически больного», который мы определяем как биологические (генетические) и социально-психологические возможности семейной системы индивида компенсировать ограничения онтогенетического (жизненного) цикла семьи из нескольких поколений, сформировавшиеся вследствие болезни ее члена [20, 21]. Были сформулированы основные мишени и механизмы воздействия на разных уровнях реализации адаптационно-превентивного потенциала семей больных психическими расстройствами. Так, на уровне семейно-генетической превенции возможно понижение вероятности возникновения либо предотвращение заболевания при дифференциальной диагностике психических расстройств и установлении семейного диагноза. Для улучшения социального функционирования больных и их семей следует актуализировать разноуровневые компетенции больных и их родственников с привлечением семейно-генетического анализа и психологического воздействия на больного, семью и общество. Понижение социально-экономического бремени семьи происходит параллельно с изменением способности семьи больного к адаптации, при этом используются долгосрочные программы семейно-генетической диспансеризации «групп риска», включая социальную интеграцию больного и его семьи в общество. Оценка уровня знаний о психической болезни и наследственности необходима для дальнейшего формирования реалистических представлений о психических заболеваниях при оказании правовой, социально-этической и финансовой поддержке семей (табл. 1).

Таблица 1

Основные характеристики адаптационно-превентивного потенциала семьи психически больного

В данной статье рассматриваются параметры адаптационно-превентивного потенциала семьи психически больного.

Цель исследования
Установление качественных и количественных параметров адаптационно-превентивного потенциала семьи для эффективной оптимизации состояний и системы отношений больных шизофреническими расстройствами в семье и обществе.

Материал и методы исследования
В исследовании приняли участие 87 человек в возрасте от 23 до 64 лет (36 мужчин, 51 женщина) из 51 семьи больных шизофреническими расстройствами (F20.0 и F21 по МКБ-10), в том числе 51 пробанд (30 мужчин и 21 женщина); 36 родственников (6 мужчин — супруги, отцы, сыновья и 30 женщин — матери, дочери, супруги). Все респонденты были проинформированы об исследовании, одобренном Локальным Этическим Комитетом НИИ психического здоровья, и было получено информированное согласие.

Применялись следующие методы: клинико-генеалогический с анализом расширенной, родительской и собственной (нуклеарной) семьи пробанда; семейно-диагностический с использованием методического комплекса «Паспорт здоровья семьи» и оценкой адаптационных ресурсов семьи: опросник «Участника программы помощи семье», определение семейной адаптации и сплоченности (FACES-3, Э.Г. Эйдемиллер и др.) с выявлением семейных стратегий поведения и функционального ресурса семьи (ФРС, Н.М. Лаврова, В.В. Лавров), тест «Семейная социограмма» (Д. Дилео), составление экокарты (метасреда) и социальной сети (опросник S.L. Phillips); «Оценка эмоциональной и инструментальной поддержки психически больного» (G. Sommer, T. Fydrich), «Оценка проблем, возникающих при уходе за больными родственниками» (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер); «Шкала оценки нагрузки на семью» (G. Szmukler et al.), «Карта оценки уровня знаний о психической болезни» (Л.И. Сальникова, Л.Г. Мовина). Статистическая обработка данных проводилась с использованием непараметрических критериев — Хи-квадрат (X²) Пирсона и R-критерия Спирмена, построение графических схем и таблиц с использованием пакетов Microsoft Excel и SPSS (version 16).

Результаты исследования
По результатам исследования были определены (в баллах) четыре уровня семейной сплоченности (разделенный и связанный как сбалансированные, а разобщенный и сцепленный как несбалансированные), четыре уровня семейной адаптации (структурированный и гибкий как сбалансированные, а ригидный и хаотичный как несбалансированные). Выделено 16 типов семейных систем (четыре из них являются умеренными по обоим уровням и называются сбалансированными, четыре — несбалансированными, так как имеют крайние показатели по обоим уровням, а восемь типов являются средними, так как один из параметров относится к несбалансированным, а другой — к сбалансированным уровням). Семьи больных шизофренией характеризовались сбалансированными типами сплоченности — разделенным (58,8%) и связанным (5,9%), а также несбалансированным — только разобщенный тип (35,3%), что свидетельствует о наличии эмоциональных проблем между членами семьи, в силу чего они недостаточно привязаны друг к другу, имеют разные интересы и друзей. В таких семьях существует чрезмерно много центробежных сил, они часто проводят свое время раздельно, им трудно оказывать поддержку друг другу и совместно решать жизненные проблемы.

Типы адаптации семей были представлены в большинстве случаев несбалансированными вариантами — ригидным (5,9%) и хаотичным (76,5%); сбалансированные варианты определены в 17,6% семей, представлены только гибким типом. Это говорит о наличии в семьях больных шизофренией кризисных состояний во время определенных стадий жизненного цикла семьи, о неустойчивости системы или ограниченном руководстве. Система перестает отвечать на жизненные проблемы, решения импульсивны и малопродуманы, при этом переговоры внутри семьи ограничены, роли и правила жестко распределены, а сама система сверх меры иерархична, отказывается меняться и приспосабливаться к изменившейся ситуации, что ведет к высокой предсказуемости и ригидности всех ее членов. Родственники пациентов определяют семьи как сбалансированные в 27,3% случаев, средне-сбалансированные — 54,5%, в целом — 81,8%, несбалансированные — 18,2%. Средне-сбалансированных семей по оценкам пробандов больше, а сбалансированных меньше, чем по оценкам родственниками. Несбалансированных семей примерно одинаковое количество.

Ресурс семейной системы был определен в баллах как положительный (высокий, средний и низкий) и как отрицательный (слабоотрицательный и высокоотрицательный), при этом отрицательный ресурс имели семьи в кризисном положении и близкие к распаду. Различия семей с высоким или низким отрицательным ресурсом выражались в том, что первые практически вообще не имели позитивного опыта решения семейных проблем; чем выше положительный функциональный ресурс, тем быстрее семья выбирала оптимальный вариант решения проблемы в семье. Пробанды в 50% случаев отнесли свои семьи к группе с высоким положительным ресурсом (баллы от 80 до 72), 50% — со средним положительным ресурсом (баллы от 68 до 60). Среди родственников (мать, отец, супруга) выявлено 14,3% семей с высоким положительным ресурсом, по 42,85% семей со средним и низким (баллы от 54 до 44) положительным ресурсом, что характерно для оценки супругов пробандов. Семейные социограммы пациентов с шизофреническими расстройствами и их родственников обнаруживали отличительные особенности. Характеристики семей родственниками указывали на первостепенную значимость проблем пораженного члена семьи и искаженные взаимоотношения с остальными родственниками. Исследование метасемейной среды пробанда и составление экокарты показало преобладание источников негативных манипуляций со стороны социальных институтов и микросоциума и наличие положительных функциональных ресурсов со стороны врачей и других профессионалов сферы охраны психического здоровья и совместно проживающих родственников.

При оценке социальной интеграции, доверительных связей и удовлетворенности социальной поддержкой выявлено, что чаще всего у пациентов практически нет эмоциональных контактов и доверительных отношений (с родственниками в том числе), резко ограничены контакты в макросреде (на работе, с врачами), нет достаточного числа отдельных людей или группы, с которыми у пациентов хорошие отношения, они часто «чувствуют себя аутсайдерами» и «не хотели бы большего понимания и внимания от других людей» (реверсные оценки), что можно рассматривать в рамках феномена «социальной поддержки» [22]. При этом ежедневные бытовые вопросы пациентам есть с кем решать. Пациенты имели достаточные знания о своей психической болезни (симптомы, течение, лечение, побочное действие лекарств), недостаточные — об обострении заболевания и поведении, а также о необходимых и возможных формах помощи. У половины пациентов было желание обсуждать опыт и участвовать в группе поддержки, а также получать сведения о службах и формах помощи при психических расстройствах.

Родственники пациентов с шизофреническими расстройствами выделяли особенности семейных взаимоотношений: ограничение контактов, испытывали чувства одиночества, подавленности, эмоционального истощения, ухудшение собственного здоровья, появление опасений за здоровье других членов семьи и др. Члены семьи отмечали бремя ухода за больным родственником, к которым относятся текущие проблемы и основные обязанности, постоянное наблюдение, что вызывает эмоциональное истощение, сужение социального круга, снижение выполнения обязанностей на работе, обида на других родственников, которые не понимают и не хотят помогать, иногда стыд и обида на больного. Однако при этом чаще они не хотели бы обсуждать свой собственный опыт в группах с другими лицами; знали основные признаки заболевания, но недостаточно о своей роли в процессе лечения и реабилитации; желали бы получить дополнительные сведения о службах и формах помощи при психическом заболевании (есть различия в группе близких родственников и супругов). Родственники часто в течение последнего месяца (особенно перед госпитализацией больного) распознавали его болезненное состояние по поведению (особенно близкие родственники), имели негативный опыт во взаимодействии с учреждениями (чаще супруги). Иногда или часто они постоянно думали о больном, сближались с другими членами семьи, почти всегда (преимущественно супруги) обеспечивали благополучие больного, при этом «чувствовали себя полезными» (позитивный опыт). В предыдущих исследованиях некоторых психологических характеристик, в частности мотивационных с определением мотивации достижения и одобрения, использовали шкалы с децильными (стеновыми) нормами. Конкретный результат оценивался следующим образом: от 2 до 11 баллов — низкий уровень; от 12 до 15 — средний; от 16 до 19 баллов — высокий уровень [23]. Исследование нейрокогнитивных особенностей [24], использования психологических защит и копинг-стратегий [23] показали их роль в семейном функционировании пациентов, что позволило включить их в параметры адаптационно-превентивного потенциала. Балльные оценки параметров семейного функционирования, сравнение некоторых социально-демографических и психологических характеристик пациентов и их родственников, позволили выделить три уровня адаптационно-превентивного потенциала семей больных шизофренией — низкий, средний и высокий (табл. 2).

Таблица 2

Группы параметров адаптационно-превентивного потенциала семьи

В данном исследовании мы хотели бы обратить внимание на возможности применения системного подхода к анализу функционирования семей пациентов с шизофреническими расстройствами. Это позволяет располагать конкретными характеристиками семейной системы больных психическими расстройствами, оценивать адаптационные и реабилитационные возможности пациента, родственников и/или супругов и его семьи в целом.

Проведенное исследование показало основные социально-демографические характеристики пациентов: семейное положение — холост (до 81,8% случаев); семейное проживание — совместно с родственниками, родителями (до 80,2%); одиноко проживающие — до 12%; наличие группы инвалидности — до 75,7%. Основной базисной стратегией поведения больные выбирали стратегии избегания и поиска социальной поддержки, практически не используя стратегию решения проблем. При оценке социальной интеграции, доверительных связей и удовлетворенности социальной поддержкой выявлено, что чаще всего у пациентов эмоциональных контактов и доверительных отношений практически нет, резко ограничены контакты вне семьи, где они ощущают себя «аутсайдерами», но не ищут понимания и внимания других людей. При этом есть достаточные знания о своей психической болезни, но недостаточные — об обострении и поведении при этом, о формах помощи. У половины пациентов нет желания обсуждать опыт и участвовать в группе, а также получать сведения о службах и формах помощи при психических расстройствах.

Заключение
Проведенное исследование позволяет представить семью больных шизофреническими расстройствами как систему, при которой сбалансированными и средне-сбалансированными оказались около двух третей семей. Функциональный ресурс семьи как высоко положительный оценили почти половина пациентов, в то время как родственники только в незначительном числе случаев, а супруги пробандов выделили и низкоположительный ресурс. Медико-социальное бремя болезни члена семьи связано с различными оценками семейного функционирования, «семейного бремени» и затрат родственников. Все это свидетельствует о наличие адаптационных возможностей и ресурсов семьи психически больного. Полученные балльные оценки параметров семейного функционирования, сравнение социально-демографических и психологических характеристик пациентов и их родственников, позволили выделить три уровня адаптационно-превентивного потенциала семей больных шизофренией — низкий, средний и высокий.

Использование данных о дифференцированных уровнях адаптационно-превентивного потенциала семей психически больных позволит проводить психосоциальные вмешательства и реабилитационные программы на индивидуальном, семейном и популяционном уровнях.

Гуткевич Елена Владимировна, профессор, доктор медицинских наук, ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН» Научно-исследовательский институт психического здоровья, Национальный исследовательский Томский государственный университет, Томск, Россия
Elena V. Gutkevich, Dr. of Sci. (Med.), professor, FSBSI «Tomsk National Research Medical Center of Russian Academy of Sciences» Mental Health Research Institute, National Research Tomsk State University, Tomsk, Russia

Автор статьи подтверждает отсутствие финансовой поддержки исследования и конфликта интересов.

Комментарии