Преемственность оказания помощи пациентам с серийными приступами и эпилептическим статусом
Статьи
ЖУРНАЛ "MEDI.RU - ЭПИЛЕПСИЯ"
А.В. Лебедева, д. м. н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ
В последние годы уделяется большое внимание терапевтическим подходам к лечению серийных эпилептических приступов и эпилептического статуса.
Частота встречаемости эпилептического статуса составляет 20 на 100 000 человек в год (Knake S. et al., 2001). Во многих странах такая статистика вообще отсутствует, особенно о частоте симптоматического эпилептического статуса (ЭС) или серийных эпилептических приступов, являющихся осложнением основного заболевания. В целом же у пациентов с серийными приступами и ЭС, вызванным острым повреждением головного мозга, следует говорить об острых симптоматических приступах (ОСП) или симптоматическом ЭС. Данный термин был рекомендован
Всемирной противоэпилептической лигой (ILAE) в 2010 году для обозначения пароксизмов, возникающих в тесной временной взаимосвязи с острыми повреждениями центральной нервной системы различной природы: вследствие метаболических нарушений, воздействия токсических, инфекционных, воспалительных факторов, структурных повреждений (травма, инсульт, менингит, менингоэнцефалит и др.). Этот термин рекомендовано использовать вместо терминов «спровоцированный», «реактивный», «ситуационно-обусловленный приступ».
Кроме того, необходимо отметить, что катастрофически возрастает частота встречаемости ЭС у пациентов пожилого возраста (Arroyo S. et al., 2011). А по данным Annegers J. et al. (1995), частота ОСП в зависимости от возраста также значительно возрастает. Например, если в группе больных 55–64 лет ОСП регистрируются с частотой 55 / 100 000, то в возрасте 75–84 года – уже 123 / 100 000. Авторами в результате анализа этиологических факторов у 696 пациентов с ОСП было выявлено, что наиболее часто ОСП возникали у пациентов с цереброваскулярной патологией (16%), травматическим повреждением головного мозга (16%) и нейроинфекциями (15%), причем нейроинфекции преобладали у пациентов детского возраста, а цереброваскуляр-ные заболевания – у пожилых пациентов. В другой работе (Ramsay R.E. et al., 2004) было отмечено, что если в детском возрасте преобладают пациенты с первично-генерализованными приступами, то в группе старше 60 лет в 33% случаев приступы возникали на фоне ишемического инсульта с преобладанием вторично-генерализованных фокальных приступов.
Особую проблему, итак, представляют ОСП при ишемическом инсульте (ранние приступы, которые развиваются у пациента в первые 7 суток после инсульта) и отмечаются в 2–6% случаев. Учитывая, что в России каждый год регистрируется более 450 000 инсультов, то можно представить масштаб проблемы.
Факторы риска, ассоциированные с развитием у больного инсульта, были показаны в ряде работ российских авторов (Гехт А.Б. и соавт., 2002, Каймовский И.Л., 2009), это тяжелый неврологический дефицит, мерцательная аритмия, геморрагический характер инсульта, мужской пол, диабет. Эти данные соответствуют зарубежным исследованиям (Alajbegvic S. et al., 2002).
Этапность оказания медицинской помощи больным с ОСП и ЭС.
Выбор противоэпилептического препарата (ПЭП) зависит от того, где оказывается помощь пациенту. На догоспитальном этапе на выбор препарата влияет целый рад факторов: доступность препарата; необходимость быстрого достижения эффекта в отношении постприступных состояний, продолжающихся приступов, ЭС; удобство введения; возраст и общее состояние больного, включая коморбидные заболевания и препараты, которые пациент принимает; возможные побочные эффекты, привычка врача. Уже в стационаре на выбор препарата в первую очередь влияет состояние больного, купированы ли приступы на догоспитальном этапе и пр.
В арсенале врача в настоящее время имеется ряд препаратов для внутривенного/внутримышечного введения: бензодиазепины (для внутривенного/внутримышечного введения), вальпроаты (депакин лиофилизат для приготовления раствора для внутривенных инъекций и конвулекс), а также леветирацетам, лакосамид, в стационарных условиях для применения в реанимационных отделениях есть производные барбитуровой кислоты, пропофол, мидазолам и др.
В каких случаях применение внутривенных вальпроатов незаменимо:
при серийных приступах и ЭС у больных эпилепсией, у пациентов с ОСП, при невозможности глотания у пациентов с эпилепсией в результате тяжелых соматических заболеваний, рвоте, диарее, деменции и психических заболеваниях (отказ пациента принимать таблетированные препараты) и др.
Как же применять внутривенные ПЭП?
Для купирования и поддержания терапевтического эффекта у пациентов с ОСП и симптоматическим ЭС целесообразно начать применение препаратов вальпроевой кислоты на догоспитальном этапе. Если сравнить возможные побочные эффекты бензодиазепинов и вальпроатов, известно, что при применении бензодиазепинов возможны такие побочные эффекты, как отрицательное влияние на артериальное давление, частоту сердечных сокращений, а главное, на уровень сознания, чего не наблюдается у вальпроатов.
В случае единичного ОСП целесообразно его купирование. Далее нужно оценить наличие неблагоприятных прогностических факторов повторения приступов, таких как наличие очагового неврологического дефицита, структурных повреждений головного мозга, выявляемых при нейровизуализации, соответствующих отклонений на электроэнцефалограмме, повторяемость приступов в острейшем периоде заболевания. При наличии двух и более неблагоприятных признаков целесообразно продолжить введение ПЭП в среднетерапевтических дозах. В случае невозможности глотания и отсутствии внутривенных форм ПЭП возможно применение ПЭП через назогастральный зонд (например, вальпроат в гранулах – Депакин Хроносфера или вальпроат в сиропе/каплях).
Дозы вальпроата пересчитываются в зависимости от массы тела больного и риска повторения приступов (в нашей практике мы назначаем вальпроат в дозе 10–30 мг/кг взрослым и 20–40 мг/кг детям (болюсно) – при серии ЭП, раннем и установленном (развернутом) статусе). У больного эпилепсией с ЭС внутривенное введение (или через назогастральный зонд при отсутствии внутривенных форм) ПЭП продолжатся до момента, когда ЭС будет купирован с переходом на пероральные формы.
Важные данные были получены по результатам большого аналитического исследования Trinka E. et al. (2013). Показано, что эффективность применения вальпроатов при серийных приступах и эпилептическом статусе (как судорожном, так и бессудорожном) составляет более 70% при минимальных побочных эффектах. Лишь у единичных пациентов были сообщения о транзиторном повышении показателей ферментов печени. Ни у одного пациента не отмечалось кардиотоксических эффектов, снижения артериального давления или угнетения сознания или дыхания.
Таким образом, вальпроаты для внутривенного введения могут быть препаратами выбора у пациентов с острыми симптоматическими приступами, серийными приступами и ЭС, особенно в случае неэффективности или противопоказаний к применению бензодиазепинов.
Список литературы:
1. Гехт А.Б., Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Кураш О.Я., Меликян Э.Г., Лебедева А.В., Локшина О.Б., Фейгина А.Б. Эпилепсия у пожилых больных и особенности ее лечения // Фарматека, 2002, № 1 (54).
2. Каймовский И.Л. Эпилептические приступы у больных инсультом: факторы риска и механизмы развития и др. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Эпилепсия, 2008, выпуск 2, с. 29–32.
3. Alajbegvic S. et al. Correlation between early and late seizures and diabetes mellitus during and after stroke // Diabetotlgia Croatica, 2002; 31–33.
4. Annegers J.F., Hauser W.A., Rocca W. , Kurland L.T. Incidence of acute symptomatic seizures in Rochester, Minnesota: 1935–1984 // Epilepsia, 1995; 36: 327–333.
5. Arroyo S., Kramer G. Treating epilepsy in elderly. Safety condideration. DrugSaf, 2011, 23 (13), p. 991–1015.
6. ILAE commission on Epilemio-logy; Subcommission on Definitions of Acute Symptomatic Seizues // Epilepsia, 2010; 51 (4): 671–675.
7. Knake S., Rosenow F. , Vescovi M. et al. Incidence of status epilepticus in adults in Germany: a prospective, population-based study // Epilepsia, 2001; 42: 714–718.
8. Ramsay R.E., Rowan A.J., Pryor F.M. Special considerations in treating the elderly patient with epilepsy // Neurology, 2004, vol. 62, p. 24–29.
9. Trinka E. et al. Efficacy and safety of intravenous valproate for status epilepticus: a systematic review. CNS Drugs, 2014 Jul; 28 (7): 623–39.
