Оценка фармакоэкономической эффективности лечения хронического нарушения мозгового кровообращения с применением комбинации винпоцетина и пирацетама
Статьи Опубликовано в журнале:«ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ»; ТОМ 2; стр. 1-8.
И.Н. Дьяков 1, к.б.н.
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК) - медленно прогрессирующая дисфункция мозга, возникшая вследствие диффузного и/ или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения [5].
Среди основных этиологических факторов этого заболевания рассматривают атеросклероз и артериальную гипертензию, однако его причиной могут быть и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно сопровождающиеся признаками хронической сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма. Имеет значение и аномалия сосудов головного мозга, шеи, плечевого пояса, аорты, особенно ее дуги, которые могут не проявляться до развития в этих сосудах атеросклеротического, гипертонического или иного приобретенного процесса. Другие причины развития ХНМК: венозная патология, компрессия сосудов, как артериальных, так и венозных; церебральный амилоидоз (у пожилых пациентов), сахарный диабет, ревматизм и иные заболевания из группы коллагенозов, специфические и неспецифические васкулиты, заболевания крови и т. д. [3-5]. Одной из основных задач лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения является нормализация перфузии мозга, для чего применяют средства, улучшающие мозговое кровообращение. В то же время высокая вероятность когнитивных нарушений и ухудшения памяти на фоне ХНМК обусловливает необходимость назначения ноотропной терапии [3, 4]. В России большое распространение получили лекарственные средства винпоцетин и пирацетам, относящиеся к первой и второй упомянутым группам соответственно. Винпоцетин улучшает кровообращение и метаболизм в тканях головного мозга, увеличивая доставку ими глюкозы и кислорода, снижает агрегацию тромбоцитов и повышенную вязкость крови, способствует повышению отдачи эритроцитами кислорода, увеличивает церебральный кровоток; снижает резистентность сосудов головного мозга без существенного изменения показателей системного кровообращения; не вызывает эффект обкрадывания и усиливает кровоснабжение, прежде всего в ишемизированных участках мозга, а также обладает другими метаболическими эффектами, которые повышают качество снабжения мозга кислородом и питательными веществами. Ноотропное средство пирацетам повышает интегративную деятельность головного мозга, способствует улучшению памяти и микроциркуляции, не влияет на тонус сосудов головного мозга, оказывает защитное действие при повреждениях, вызываемых гипоксией, интоксикациями, повышает умственную активность и др. Важно отметить, что пирацетам не оказывает седативного и психостимулирующего действия.
В современной медицине все более широко распространяется применение комбинированных препаратов, повышающих приверженность пациентов к лечению, облегчающих дозирование лекарственных средств. Так, в метаанализе [1], посвященном сравнению приверженности лечению фиксированными комбинациями и монопрепаратами, было показано, что прием комбинированных препаратов на 26% снижал риск несоблюдения режима приема лекарственных средств по сравнению с приемом монопрепаратов. Метаанализ был проведен на результатах КИ по лечению туберкулеза, гипертонической болезни, ВИЧ-инфекции и сахарного диабета. Тем не менее, учитывая характер поражения у пациентов с ХНМК, часто сопровождающегося нарушением памяти и когнитивных функций, применение комбинированных лекарственных средств может дать даже большее преимущество и является особенно предпочтительным. В России зарегистрирован единственный комбинированный препарат винпоцетина и пирацетама Винпотропил® (винпоцетин + пирацетам; ЗАО «Канонфармапродакшн»). Винпотропил® обеспечивает базисную и симптоматическую терапию пациентам с ХНМК в одной таблетке. В клинической практике ноотропные препараты назначаются длительными курсами, но многие препараты (в т. ч. пирацетам) не обладают вазоактивным действием, таким образом, пациент может не получить базисную вазоактивную терапию, без которой невозможно снять спазм сосудов головного мозга при ХНМК.
Но при выборе предпочтительного медицинского препарата приходится руководствоваться не только соображениями эффективности и безопасности, но и объемом затрат, необходимых для проведения лечения. Это утверждение справедливо как для госпитального сектора (оптимизация бюджетов ЛПУ), так и для пациентов, приобретающих препараты в аптеках (розничный сектор; уменьшение финансовой нагрузки лечения на семейный бюджет). В условиях современной экономической ситуации, складывающейся в отечественном здравоохранении, окончательным аргументом при выборе между комбинированными и монопрепаратами могут стать как раз ожидаемые затраты на лечение. В связи с этим особенно актуальным представляется сопоставление затрат на лечение ХНМК монопрепаратами и комбинированными ЛС при соблюдении одинакового режима терапии.
Цель
Оценить клинико-экономическую эффективность применения препаратов винпоцетин и пирацетам при ХНМК в составе фиксированной комбинации Винпотропил® и в виде монопрепаратов.
Материалы и методы
Как уже упоминалось выше, Винпотропил® - единственный зарегистрированный в России комбинированный препарат винпоцетина и пирацетама (по данным Государственного реестра лекарственных средств, дата обращения 14.08.2015). Для сравнения были выбраны оригинальные монопрепараты: Кавинтон форте (винпоцетин; Gedeon Richter) и Ноотропил (пирацетам; «ЮСБ Фарма»). Для проведения расчетов были выбраны препараты в лекарственной форме таблетки в сходных дозировках.
В качестве розничной стоимости использовали среднюю цену на препарат в аптеках Москвы, которую определяли, находя среднее значение из номинальных цен (14.08.2015). Оптовые цены определяли, вычитая из средней розничной цены 35% (по данным дистрибьюторов). Перечень анализируемых препаратов и их стоимость приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Анализируемые препараты
| Торговое название | Международное непатентованное название | Лекарственная форма | Стоимость упаковки розничная, руб. | Стоимость упаковки оптовая, руб. |
| Винпотропил® | винпоцетин + пирацетам | таб. п/обол., 10 мг + 800 мг, №60 | 455,62 | 296,15 |
| Кавинтон форте | винпоцетин | таб. 10 мг, №30 | 276,63 | 179,81 |
| таб. 10 мг, №90 | 601,87 | 391,21 | ||
| Ноотропил | пирацетам | таб. п/обол., 800 мг, №30 | 265,80 | 172,77 |
При проведении расчетов использовали цены на лекарственную форму Кавинтон форте - упаковку №90.
При лечении ХНМК анализируемые препараты применяют длительно, в связи с чем расчеты были проведены для периода 3 месяца (90 дней). Для сравнительной оценки была выбрана суточная дозировка 30 мг винпоцетина и 2 400 мг пирацетама, т. е. 3 таблетки препарата Винпотропил® или 3 таблетки Кавинтона форте + 3 таблетки Ноотропила в сутки. Поскольку анализируемые препараты содержат одинаковые МНН и используются в одинаковой суточной дозе, можно утверждать, что анализируемые медицинские технологии (лечение комбинированным препаратом или комбинацией монопрепаратов) будут обладать одинаковой эффективностью. Это позволяет нам провести сравнение анализируемых препаратов с использованием показателя минимизации затрат (CMR -cost-minimization ratio), а также определить упущенные возможности, возмещаемые при переходе на менее затратную технологию при помощи показателя упущенных возможностей (Q). В исследовании использованы следующие формулы:
CMR = DC1 - DC2,
где CMR - показатель минимизации затрат; DC1 - прямые медицинские лекарственные затраты при применении более затратной медицинской технологии; DC2 - прямые медицинские лекарственные затраты при применении менее затратной медицинской технологии.
Q = CMR/DC2,
где Q - показатель упущенных возможностей, CMR - показатель разницы затрат, DC2 - прямые затраты при применении менее затратной медицинской технологии.
Показатель CMR позволяет определить объем средств, которые удастся сэкономить при переходе на менее затратную технологию. Показатель упущенных возможностей позволяет оценить, на сколько больше пациентов можно обеспечить лечением при одинаковом бюджете или же на сколько больше можно будет купить лекарственных средств при одних и тех же затратах в случае применения менее затратной технологии.
Поскольку непрямые медицинские и немедицинские затраты для анализируемых препаратов должны быть одинаковы (что обусловлено одинаковой биоэквивалентной эффективностью лекарственных веществ, входящих в состав препаратов), оценивались только прямые медицинские затраты на лечение анализируемыми препаратами.
Для оценки устойчивости полученных результатов при изменении цен на препараты проводили анализ чувствительности, в котором оценивали затраты на лечение анализируемыми препаратами при разнонаправленном изменении цен (удешевлении более дорогого и подорожании более дешевого) на 10, 20 и 30%.
Результаты
Оценка для розничного рынка
На первом этапе оценивали затраты на терапию анализируемыми препаратами в розничном секторе. В таблице 1 указана средняя стоимость упаковок препаратов в аптеках г. Москвы на 14.08.2015. Исходя из этого, рассчитывали затраты на 1 прием, 1 сутки и весь период (90 суток) применения анализируемых препаратов согласно режиму, указанному в материалах и методах. Результаты расчетов представлены в таблице 2 и 3.
Таблица 2.
Затраты на лечение анализируемыми препаратами. Розничный сектор
| Торговое название | Лекарственная форма | Затраты на однократный прием, руб. | Затраты на 1 сутки лечения, руб. | Затраты на 90-дневный курс лечения, руб. |
| Винпотропил® | таб. п/обол., 10 мг + 800 мг, №60 | 7,59 | 22,78 | 2 050,29 |
| Кавинтон форте | таб. 10 мг, №90 | 15,55 | 46,64 | 4 197,83 |
| Ноотропил | таб. п/обол., 800 мг, №30 |
Таблица 3.
Оценка минимизации затрат и упущенных возможностей. Розничный сектор
| Препараты | Затраты на курс лечения | CMR, руб. | Q, % |
| Винпотропил® | 2 050,29 | 2 147,54 | 104,74 |
| Кавинтон форте + Ноотропил | 4 197,83 |
Как видно из представленных данных, затраты на комбинированный препарат Винпотропил® более чем в два раза ниже затрат на применение монопрепаратов Кавинтон форте и Ноотропил. Минимизация затрат при переходе на менее затратный Винпотропил® составит 2 147,54 руб. При этом пациент сможет приобрести при тех же затратах на 104,74% больше препарата, чем при использовании монопрепаратов. Другими словами, при одинаковых затратах средств, достаточных для приобретения препарата Винпотропил® на весь 90-дневный курс терапии, хватит на обеспечение лечением монопрепаратами лишь на менее чем 44 дня.
Фармацевтический рынок находится в постоянной динамике, в т. ч. в плане ценообразования. Так, учитывая экономические условия, в которых оказалась Российская Федерация, изменение цен на лекарства может быть весьма значительным. Аналитики DSM Group зафиксировали 12,7%-ный рост цен на лекарства в 2014 г. Для оценки устойчивости полученных результатов необходимо провести анализ чувствительности, позволяющий оценить, насколько устойчивы показанные результаты к колебаниям стоимости препаратов. Так, в таблице 4 приведены результаты сравнения стоимости терапии анализируемыми препаратами при одновременном повышении цены на Винпотропил® (как менее затратный) и снижении цены на препараты Кавинтон форте и Ноотропил (как более затратные).
Таблица 4.
Анализ чувствительности для анализируемых препаратов. Розничный сектор
| Изменение цены | Затраты на лечение препаратом Винпотропил при возрастании цены | Сравнение | Затраты на лечение препаратами Кавинтон форте + Ноотропил при снижении цены |
| 0% | 2 050,29 | < | 4 197,83 |
| 10% | 2 255,32 | < | 3 778,05 |
| 20% | 2 460,35 | < | 3 358,27 |
| 30% | 2 665,38 | < | 2 938,48 |
Полученные данные свидетельствуют о том, что даже при 30%-ном увеличении стоимости Винпотропила и таком же удешевлении монопрепаратов Кавинтон форте и Ноотропил комбинированный препарат Винпотропил® остается фармакоэкономически более предпочтительной альтернативой.
Таким образом, можно заключить, что полученный результат является устойчивым к колебаниям стоимости лекарственных средств.
Оценка для оптового рынка
Второй важный компонент фармацевтического рынка - закупка лекарственных средств лечебно-профилактическими учреждениями (госпитальный сектор). Для проведения анализа использовали оптовые цены, рассчитанные как описано в материалах и методах и представленные в таблице 1. Для удобства расчеты проводили на группу из 100 пациентов. Затраты на лечение анализируемыми препаратами, расчет минимизации затрат и упущенных возможностей для группы из 100 пациентов представлены в таблицах 5 и 6.
Таблица 5.
Затраты на лечение анализируемыми препаратами группы из 100 пациентов. Госпитальный сектор
| Торговое название | Лекарственная форма | Затраты на 1 сутки лечения, руб. | Затраты на 21-дневный курс лечения, руб. |
| Винпотропил® | таб. п/обол., 10 мг + 800 мг, №60 | 1 481 | 31 096 |
| Кавинтон форте | таб. 10 мг, №90 | 3 032 | 63 667 |
| Ноотропил | таб. п/обол., 800 мг, №30 |
Таблица 6.
Оценка минимизации затрат и упущенных возможностей. Госпитальный сектор
| Препараты | Затраты на 21-дневный курс лечения | CMR, руб. | Q, % |
| Винпотропил® | 31 096 | 32 571 | 104,74 |
| Кавинтон форте + Ноотропил | 63 667 |
Из представленных данных видно, что применение препарата Винпотропил® позволяет сэкономить более 32,6 тыс. руб. при лечении каждых 100 пациентов. По данным А.Н. Бойко [2], в России ежегодно регистрировали 400-450 тыс. инсультов, из них в Москве - более 40 тыс. Учитывая, что острое нарушение мозгового кровообращения, как правило, развивается на подготовленном хронической ишемией фоне, потенциальная экономия бюджетных средств ЛПУ только в Москве может превышать 13 млн руб. ежегодно. Показатель минимизации затрат оказался таким же, как и для розничного сектора, что объяснимо, если учесть, что оптовые цены были рассчитаны при одинаковом процентном снижении розничных цен. Тем не менее в госпитальном секторе этот показатель свидетельствует о том, насколько больше пациентов можно будет обеспечить лечением при одинаковом расходовании бюджетных средств. Из полученных данных видно, что при переходе с терапии монопрепаратами Кавинтон форте и Ноотропил на комбинированный препарат Винпотропил® сэкономленных средств хватит на обеспечение лечением дополнительно 104,7% пациентов. Другими словами, соотношение числа пациентов, которых можно будет обеспечить лечением при одинаковом расходовании бюджетных средств, будет следующим -(Кавинтон форте + Ноотропил) : Винпотропил® = 100 : 204.
Как упоминалось выше, учитывая то, как были рассчитаны оптовые цены на анализируемые препараты, можно ожидать, что результаты анализа чувствительности будут такими же, как и для розничного сектора, для которого было показано, что Винпотропил® остается фармакоэкономически более эффективным даже при одновременном удорожании Винпотропила и удешевлении Кавинтона форте и Ноотропила на 30%. Тем не менее можно оценить, до каких пределов изменения цен препарат Винпотропил® остается фармакоэкономически эффективным. Результаты расчетов представлены в таблице 7.
Таблица 7.
Анализ чувствительности для анализируемых препаратов. Госпитальный сектор
| Изменение цены | Затраты на лечение препаратом Винпотропил при возрастании цены | Сравнение | Затраты на лечение препаратами Кавинтон форте + Ноотропил при снижении цены |
| 30% | 173 249 | < | 191 002 |
| 31% | 174 582 | < | 188 273 |
| 32% | 175 915 | < | 185 544 |
| 33% | 177 248 | < | 182 816 |
| 34% | 178 580 | < | 180 087 |
| 35% | 179 913 | > | 177 359 |
Таким образом, Винпотропил® будет оставаться фармакоэкономически эффективным вплоть до повышения цены на 34% при одновременном снижении цен на Кавинтон форте и Ноотропил на 34%. На практике в госпитальном секторе разнонаправленное колебание цен в таких пределах происходит крайне редко. Чаще можно столкнуться с односторонним снижением стоимости препаратов, вплоть до серьезного демпинга. В связи с этим можно оценить необходимое снижение стоимости препаратов для достижения одинаковой фармакоэкономической эффективности (табл. 8).
Таблица 8.
Снижение стоимости анализируемых препаратов для достижения одинаковой фармакоэкономической эффективности при одновременном демпинге
| Стоимость упаковки | Необходимое снижение стоимости, % | |
| препарата, руб. | Винпотропил® | Кавинтон форте и Ноотропил |
| 1 332,69 | 0 | 51,2 |
| 1 266,05 | 5 | 53,6 |
| 1 199,42 | 10 | 56,0 |
| 1 132,79 | 15 | 58,5 |
| 1 066,15 | 20 | 60,9 |
| 999,52 | 25 | 63,4 |
| 932,88 | 30 | 65,8 |
Таким образом, при сохранении цены на Винпотропил® на исходном уровне для достижения одинаковой фармакоэкономической эффективности потребуется снижение цен на препараты Кавинтон форте и Ноотропил более чем на 51%. Снижение цены на Винпотропил® в пределах допустимой волатильности рынка в современных условиях на 15% потребует снижения цен на препараты Кавинтон форте и Ноотропил уже на 58,5%. При современном состоянии фармацевтического рынка такое снижение цены нецелесообразно и является маловероятным.
Таким образом, проведенные расчеты позволяют нам утверждать, что полученные данные устойчивы к возможным колебаниям цен.
Выводы
1. Применение комбинированного препарата Винпотропил® является фармакоэкономически предпочтительной альтернативой использованию проанализированных монопрепаратов.
2. Показатель упущенных возможностей при использовании более дорогих монопрепаратов Кавинтон форте и Ноотропил составляет 104,7%.
3. Переход на применение менее затратного Винпотропила позволит при одинаковых расходах в розничном секторе увеличить продолжительность терапии - полный курс 90 дней для Винпотропила против 44 дней для Кавинтон форте + Ноотропил.
4. В госпитальном секторе переход на Винпотропил® с комбинации Кавинтон форте + Ноотропил позволит обеспечить лечением большее число пациентов -204 и 100 человек соответственно.
5. Полученные данные устойчивы к возможным колебаниям цен.
| Торговое название | Винпотропил® | Кавиитои форте | Ноотропил |
| МНН | Винпоцетин + пирацетам | Винпоцетин | Пирацетам |
| Лекарственная форма | таб. п/обол., 10 мг + 800 мг, №60 | таб. 10 мг, №90 | таб. п/обол. 800 мг, №30 |
| Режим применения | Винпоцетин 30 мг/сут, пирацетам 2400 мг/сут, 90 дней | ||
| РОЗНИЧНЫЙ СЕКТОР | |
Затраты на 90-дневный курс на 1 пациента | Продолжительность терапии при одинаковых затратах |
| ГОСПИТАЛЬНЫЙ СЕКТОР | |
Затраты на 21-дневный курс терапии на 100 пациентов | Число пациентов, получивших лечение |
Снижение стоимости для достижения одинаковой фармакоэкономической эффективности | Полученные данные устойчивы к возможным колебаниям цен |
ЛИТЕРАТУРА
1. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli F H. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. American Journal of Medicine, 2007. 120(8): 713-719.
2. Бойко А.Н., Сидоренко Т.В., Кабанов А.А. Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). Consilium medicum, 2004, 6(8): 598-601.
3. Захаров В.В. Современные представления о хронической недостаточности мозгового кровообращения. Русский медицинский журнал, 2014. 22. 16.: 1188-1192.
4. Кандыба Д.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: гетерогенность развития хронической ишемии мозга, современные подходы к терапии. Российский семейный врач, 2012. 16. 3.: 4-13.
5. Неврология. Национальное руководство. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
