Использование трансдермальных форм нестероидных препаратов в практике врача

Ранее данная статья была опубликована в Рецензируемом научно-практическом журнале:

«СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА»; № 1 (I); март; 2016.

Житкова Рената Шамилевна – к.м.н., врач-кардиолог, терапевт, доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) прочно заняли свое место в медикаментозной терапии различных заболеваний, проявляющихся болью и воспалением. История данных препаратов началась с 1829-го года, когда была выделена салициловая кислота из ветвей ивы. До настоящего времени НПВС остаются наиболее часто используемыми препаратами во врачебной практике. Основной механизм действия НПВП связан с ингибицией синтеза циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента метаболизма арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов. Простагландины, в свою очередь, повышают чувствительность ноцирецепторов к различным стимулам, запуская болевые реакции. Появление болевого синдрома изменяет психическое и физическое состояния пациента. Основной задачей является уменьшение и купирование боли с минимизацией побочных эффектов, т.к. главным фактором, ограничивающим использование пероральных НПВП, являются побочные эффекты со стороны ЖКТ и ССС, которые в большей или меньшей степени характерны для всех представителей этой лекарственной группы (Таб. 1) [4].

Таблица 1.

Факторы риска осложнений, связанных с приемом пероральных НПВП

Дополнительно:

На основании рекомендаций АРР предлагается: на фоне длительного приема НПВП не реже, чем 1 раз в 3 месяца контролировать общий (гемоглобин) и биохимический анализы крови (АЛТ). При каждом визите следует оценивать состояние больного, а также определять АД. При наличии показаний необходимо назначить ЭГДС и СМАД.

Комментарий: ЭГДС и СМАД следует провести через 1-3 месяца после начала приема НПВП всем больным, имеющим ЖКТ и ССС факторы риска. В дальнейшем эти исследования следует проводить не реже, чем 1 раз в год [4,5].

Прием НПВС способен оказывать негативное действие на ССС, причем эта патология имеет не меньшее медицинское и социальное значение, чем осложнения со стороны ЖКТ [7]. Их спектр достаточно широк, различные проявления нередко сочетаются, отягощая друг друга: например, артериальная гипертензия и ИБС [5].

При умеренном ССС-риске следует использовать с-НПВП в комбинации с низкими дозами аспирина (НДА) или н-НПВП (НАП, «Ацеклофенак», «Кетопрофен», ибупрофен); при высоком риске – НАП или ЦЕЛ+НДА (уровень доказательности А). При максимальном риске ССС-осложнений применение любых НПВП противопоказано.

Комментарий: при невозможности использовать системные формы НПВП из-за риска ССС-осложнений в качестве анальгетиков следует назначить парацетамол (до 3 г/сутки), опиоиды («Трамадол») и локальные формы НПВП. Препаратами выбора для антигипертензивной терапии на фоне приема НПВП считаются блокаторы Ca2+ каналов, такие как «Амлодипин» (уровень доказательности В) [4].

В последние годы в лечении ревматических болезней достигнут значительный прогресс, однако, проблема безопасности применяемых лекарственных средств, особенно у больных пожилого возраста, более чем актуальна. В ревматологии, наряду с системной фармакотерапией, широко используются средства локального воздействия на болевые зоны, и здесь вполне закономерен интерес к появлению новых лекарств для местной аналгезии. Способность при локальном применении НПВП уменьшить потребность в системно назначаемых средствах очень важна для пожилых людей, у которых прием системных НПВП ограничивается рядом сопутствующих заболеваний и более высоким риском развития нежелательных явлений. Избежать системных нежелательных эффектов позволяет накожное нанесение НПВП – создается повышенная концентрация препарата в месте воспаления, но в общий кровоток поступает лишь незначительное количество действующего вещества. [2]. Чрескожное использование медикаментов является наиболее востребованным при лечении различных ревматических и других заболеваний, таких как синовиты различного генеза, теносиновиты, тендовагиниты, эпикондилиты, миозиты, периартриты, флебиты, посттравматические болевые синдромы; противопоказания и непереносимость перорального использования НПВП.

НПВС с чрескожным механизмом введения рекомендованы Европейской антиревматической лигой (EULAR) с 2003-го года и Американской коллегией ревматологов (OARSI) с 2007-го года. Уровень доказательности для препаратов с трансдермальным механизмом действия на основе НПВС отмечен как «I», а степень обоснованности рекомендации к применению – «А» [4].

Именно вопросами безопасности объясняется широкое внедрение в клиническую практику методов локальной терапии НПВП (в лекарственной форме кремов, мазей, гелей). В тех случаях, когда процесс носит ограниченный характер (моно-, олигоартрит), а также в ситуациях, когда требуется купировать боль и воспаление в мягких периартикулярных тканях (миозит, бурсит и др.), местная терапия НПВП имеет преимущество перед системным использованием препарата [1].

Поддержано рекомендациями АРР [5].
Локальные формы НПВП могут быть использованы у пациентов с высоким риском осложнений при наличии ограничений в отношении системного применения этих лекарств (уровень доказательности А).

Комментарий: локальные формы НПВП являются эффективным самостоятельным симптоматическим средством при ОА коленных суставов и мелких суставов кистей (уровень доказательности А) [8,10].

Эффективность подтверждают результаты метаанализа 34 РКИ (n=7688): локальные формы НПВС показали статистически значимое преимущество по сравнению с ПЛ. Следует учесть еще один важный момент: локальные формы НПВП в отличие от системного применения этих препаратов практически не вызывают класс специфических осложнений со стороны ЖКТ, ССС и почек и могут назначаться даже пациентам с выраженной коморбидной патологией [5]. В России зарегистрировано более 100 лекарственных форм НПВС для наружного применения [11]. Доступные локальные формы НПВС включают ацетилсалициловую кислоту, «Диклофенак», ибупрофен, «Индометацин», «Кетопрофен», «нимесулид», пироксикам и представлены следующими видами трансдермальных форм: эмульсии, гели, мази, кремы, пластыри, спреи. У всех препаратов есть пероральные эквиваленты. Как известно, кожа представляет барьер, через который проникает только ограниченное количество препарата. Химические компоненты местных средств в первую очередь сталкиваются на своем пути с эпидермисом, который является основным «камнем преткновения» для трансдермальных форм препаратов. Он состоит из плотной и структурированной системы клеток (кератиноцитов), окруженных билипидным слоем. Каждый кератиноцит составляет приблизительно 23 мкм в диаметре и приблизительно 1 мкм в толщине. Еще одним условием для трансдермального проникновения является молекулярная масса вещества: через кожу может проникнуть вещество, которое не превышает по размерам 500 дальтон (Да) [6, 9]. Большинство НПВС и других препаратов, применяемых для локальной терапии ОА, отвечает этому требованию: молекулярная масса «Диклофенака» составляет 296 Да, гидрокортизона – 362 Да, ибупрофена – 206 Да, «Кетопрофена» – 254 Да.

Одним из наиболее хорошо зарекомендовавших себя препаратов местного действия, используемых в практике врача, является «ДИП Рилиф». В его состав входят два безопасных и хорошо изученных активных ингредиента — ибупрофен и левоментол (ментол природного происхождения). Ибупрофен при местном действии оказывает направленное противовоспалительное, анальгетическое, антиэкссудативное действия, используется при симптоматическом лечении заболеваний суставов, сухожилий, связок, мышц. Ментол при втирании в кожу вызывает раздражение нервных окончаний, оказывая при этом местное отвлекающее и легкое обезболивающее действия. Препарат используется в форме геля. Подобранная комбинация данных препаратов в геле способствует потенцированию действий друг друга. Препараты быстро всасываются при местном применении и, проникая в подкожную клетчатку, мышечную ткань, суставную капсулу и полость сустава, уменьшают утреннюю скованность, боли, воспаления, способствуют улучшению функциональной способности суставов. Проникновение молекул ибупрофена в ткани-мишени, где достигается их максимальная концентрация, за короткий промежуток времени обеспечивается усовершенствованной гелевой основой. Небольшое количество геля (3-5 см) используют до 4-х раз в сутки, нанося тонким слоем на кожу над очагом воспаления, и слегка втирают.

Клиническая эффективность действия комбинированного препарата была отражена в исследовании, где сравнивался гель «ДИП Рилиф» и крем «Долгит», в состав которого включён только ибупрофен [3]. Результаты отображены в Таб. 1-4 [3].

Таблица 2.

Сравнительная характеристика больных двух групп, включенных в клиническое исследование

Таблица 3.

Динамика показателей на фоне терапии гелем «ДИП Рилиф».

Таблица 4.

Динамика показателей до и после локальной терапии кремом «Долгит».

Таблица 5.

Сравнительные характеристики скорости всасывания, наступления эффекта и продолжительности действия препаратов «ДИП Рилиф» (гель) и «Долгит» (крем).

Основным преимуществом показателей «ДИП Рилиф» гель является добавление в его состав ментола. Он приводит к очень быстрому обезболиванию, вызывает чувство прохлады. Также наиболее удачной формой для локальной терапии является гель. Наличие спиртовых растворителей, при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание препарата через кожу. Как видно из результатов исследования, комбинация ибупрофена с ментолом в геле усиливает его лечебный эффект.

«ДИП Рилиф» зарекомендовал себя как безопасное и эффективное средство. Гель уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений, не раздражает кожу, может применяться в острый период заболевания, улучшая качество жизни больных. Таким образом, локальное нанесение НПВП может использоваться в качестве аддитивной терапии при воспалительных заболеваниях суставов. Благодаря большей биодоступности препарата в очаге воспаления «ДИП Рилиф» особенно показан лицам пожилого возраста с отягощенным язвенным анамнезом или при наличии сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, болезни почек, ЖКТ и др.).

Комментарии