Диабетическая нейропатия: что должен знать терапевт поликлиники

Статьи

Опубликовано в "Амбулаторный прием" / т. 2. № 2 (5), 2016

Н. О. Ховасова, А. В. Наумов, А. Ю. Магомедова, А. Л. Вёрткин, А. В. Носова
Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова

Вёрткин Аркадий Львович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России. (Окончание на с. 68).
Магомедова Альбина Юсуповна — ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России.
Наумов Антон Вячеславович — д. м. н., профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России; главный терапевт Северного административного округа ДЗМ.
Носова Анна Владимировна — к. м. н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России.
Ховасова Наталья Олеговна — к. м. н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России. (Окончание. Начало см. на с. 67).

В развитых европейских странах распространенность СД составляет 4–6% в общей популяции, а среди лиц с факторами риска и у пожилых достигает 30%. Менее чем за 20 лет количество больных СД в мире увеличилось
в 6 раз. Среди социально значимых заболеваний особенно важна роль СД2 в связи с высокой распространенностью и неудовлетворительным прогнозом [5]. Основные затруднения представляют высокая частота осложненных
форм, нередкое развитие гипогликемических состояний и низкая выявляемость новых случаев заболевания [7].

При этом в поликлинике со среднестатистическим числом прикрепленных пациентов 45 тыс. на 26 ставок участковых терапевтов приходится всего 2 ставки врача-эндокринолога. Согласно законодательству, в обязанности терапевта входит выявление больных СД, а также коррекция соматической патологии, в том числе и у пациентов в диспансерных группах специалистов, в частности эндокринолога. Учитывая высокую коморбидность у больных СД, роль терапевта для этой категории пациентов очень важна. Все это позволяет смело отнести СД2 к разряду терапевтических заболеваний.

Избыток глюкозы в плазме крови вызывает целый спектр разнообразных метаболических нарушений, приводящих к поражению практически всех органов и систем. Одним из самых частых осложнений заболевания является диабетическая полинейропатия. Диабетическая нейро-патия (ДН) — термин, обозначающий патологию нервной системы в клинической или субклинической стадии, наблюдаемую при СД в отсутствие других причин ее развития. Системность поражения нервных волокон позволяет говорить о полинейропатии. По данным различных авторов, распространенность ДН составляет 15-100% и прогрессивно нарастает по мере увеличения длительности и степени тяжести диабета, а также зависит от методов диагностики. После внедрения электрофизиологических методов исследования частота выявления различных вариантов нейропатии составила 70-90%, причем к моменту установления диагноза СД у четверти больных уже присутствуют клинические проявления нейропатии, что объясняется длительной доклинической фазой.

Факторы риска развития диабетической поли-нейропатии:

• длительность заболевания;
• тип СД: впервые выявленный СД2 либо СД1 длительностью более 5 лет
• хроническая гипергликемия;
• уровень гликированного гемоглобина (чем выше средний показатель, тем больше риск развития ранней диабетической полинейропатии);
• нарушения микроциркуляции;
• курение;
• мужской пол;
• высокий рост [1].

Одна из форм ДН — периферическая нейропатия, которая резко снижает качество жизни пациентов, служит причиной 50-75% нетравматических ампутаций и инва-лидизации. При периферической ДН весьма характерны следующие жалобы: чувство онемения кончиков пальцев рук и ног, парестезии — так называемые мурашки, покалывания, чувство холода; нарушение всех видов чувствительности по типу «носков» и «перчаток». Некоторые больные отмечают и выраженный болевой синдром в дистальных отделах конечностей. В основном боли носят тупой, тянущий характер, однако могут быть очень интенсивными, особенно по ночам и в покое. Затем пациент утрачивает чувствительность дистальных отделов конечностей, а в тканях прогрессивно нарастают метаболические и дистрофические изменения.

Диагноз диабетической полинейропатии устанавливают на основании клинических признаков при исключении других причин поражения нервной системы (прежде всего, недостаточности витамина В₁₂, гипотиреоза, почечной недостаточности). Несмотря на частое развитие нейро-патии при СД, нельзя полагать, что она может быть только следствием данного заболевания. Приблизительно у 1 из 100 пациентов с нейропатией недиабетического характера присутствует еще и СД. Признаки, указывающие на другую этиологию нейропатии:

• развитие нейропатии до СД или на ранней стадии СД;
• формирование нейропатии на фоне хорошо контролируемого СД;
• асимметричный характер поражения;
• значительное поражение проксимальных отделов, значительное поражение рук.

В настоящее время существуют две взаимодополняющие теории развития ДН: метаболическая и сосудистая. Однако необходимо помнить, что ключевая роль в патогенезе нейропатии принадлежит хронической гипергликемии, которая служит пусковым механизмом каскада биохимических реакций, приводящих к дегенерации и демиелинизации нервного волокна. Помимо этого, определенный вклад в развитие диабетической полинейро-патии вносит гипогликемия. По данным исследований, частые эпизоды тяжелой гипогликемии могут быть ассоциированы с демиелинизацией нервного волокна и возникновением патологии передних рогов серого вещества спинного мозга. В результате биохимических перестроек и недостаточной активности антиоксидантной системы формируются микро- и макроангиопатии, ишемия и гипоксия корешков и нервов — самой уязвимой части нервной системы — периферической. Преимущественное поражение эндоневральных сосудов при СД с распространением дегенеративных изменений в периферических нервах от дистальных к проксимальным отделам объясняет особенности клинической картины диабетической полинейро-патии. Согласно предположениям некоторых ученых, на ранних стадиях развития нейропатии преобладают метаболические факторы, доминирующие и при диффузном повреждении нерва, а на поздних стадиях и при фокальных нейропатиях превалируют сосудистые изменения.

Вовлечение в патологический процесс капиллярной системы позволяет относить ДН к группе микрососудистых осложнений. Благодаря сообщению о связи между толщиной сосудистой стенки эндоневральных сосудов и плотностью проводящих волокон в нерве возродился интерес к сосудистой теории развития нейропатии [8, 9]. Однако до сих пор остается неясно, чем вызвана возникающая дисфункция нерва: нарушением кровотока в микрососудах нервного ствола или токсическим поражением нейрона вследствие метаболических нарушений и агрессии провос-палительных цитокинов.

Исследования убедительно продемонстрировали острое токсическое влияние постпрандиальной гипергликемии и гиперлипидемии на нервные клетки [3]. Подобные неблагоприятные воздействия в совокупности с диабетической дисфункцией эритроцитов вызывают развитие тканевой гипоксии. Это приводит сначала к дисфункции нервов, а затем — к появлению в них структурных нарушений, за которыми следует демиелинизация.

В последние годы возникло понимание роли про-воспалительных цитокинов в патогенезе нейропатии. Запускаемая метаболическими сдвигами «цитокино-вая буря» становится причиной не только нейропатии, но и широкого спектра органных, сосудистых нарушений, в том числе коморбидной патологии.

Лечение диабетической нейропатии

В соответствии с Консенсусом по нейропатии, лечение ДН [11] должно отвечать следующим требованиям:

• иметь патогенетическую направленность;
• улучшать функцию нерва.

Безусловно, ключевое направление лечения и СД, и полинейропатии предполагает достижение целевых показателей гликемии и поддержание нормальной концентрации глюкозы в плазме крови. Надежная компенсация СД облегчает течение нейропатии и способствует уменьшению частоты этого осложнения.

Эффективность многих препаратов, внедренных в клиническую практику, не подтверждена, что послужило стимулом к поиску новых способов лечения, в частности комбинированных форм витаминов группы В и их сочетания с внутриклеточными коферментами. Механизм действия коферментов витаминов группы В и ферментов нейро-нального метаболизма заключается в ремиелинизации и нивелировании метаболических дисфункций, а самих витаминов группы В — в длительной базисной стимуляции ремиелинизации. Одним из новых препаратов указанной группы на отечественном фармацевтическом рынке является Кокарнит. Кокарнит активирует процессы аэробного окисления глюкозы, а также регулирует (3-окисление жирных кислот. Препарат состоит из никотинамида, кокарбок-силазы, цианокобаламина и динатрия АТФ тригидрата.

Кокарбоксилаза — кофермент тиамина. Взаимодействуя с белком и ионами магния, она входит в состав фермента карбоксилазы, катализирующей карбоксилирование и декарбоксилирование а-кетокислот. Кокарбоксилаза способствует образованию ацетил-кофермента А, регулирует углеводный обмен, улучшает трофические свойства нервной ткани.

Цианокобаламин (В₁₂) обладает высокой биологической активностью и участвует в углеводном, белковом и липидном обмене. Цианокобаламин (витамин В₁₂) — комплексное соединение, имеющее в основе цикл коррина и содержащее координационно связанный ион кобальта. Витамин В играет важную роль в аминокислотном обмене и биосинтезе ацетилхолина, а также в процессах мие-линизации нервных волокон. Как известно, высокие дозы цианокобаламина улучшают проведение возбуждения по периферическим нервам и их структурно-функциональную

регенерацию. Биологические свойства витамина В достаточно многообразны и изучены относительно подробно. Цианокобаламин оказывает гемопоэтическое, эритропоэ-тическое, противоанемическое, метаболическое действие; участвует в углеводном, белковом, липидном обмене; улучшает регенерацию тканей, нормализует кроветворную функцию печени и функционирование нервной системы, регулирует свертывающую систему крови, снижает содержание холестерина и гомоцистеина в крови.

По данным исследований, распространенность дефицита витамина В среди лиц пожилого возраста составляет 5-40%. У пациентов с СД, особенно пожилых, отмечена высокая частота атрофического гастрита и ассоциированной с ним мальабсорбции кобаламина [6]. Высокий уровень гомоцистеина, обусловленный дефицитом витамина В , приводит к прогрессированию атеросклероза. В то же время низкий уровень цианокобаламина в сыворотке крови связан с повышением риска когнитивного дефицита в 2-4 раза, особенно у пациентов с частыми гипогликеми-ческими состояниями и неудовлетворительной компенсацией СД. Согласно результатам многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования (2012), длительное лечение СД2 метформином ведет к дефициту витамина В . При этом снижение уровня витамина В носит прогрессирующий характер [4, 10].

Никотинамид, как и никотиновая кислота, относится к простетическим компонентам (коферментам) ферментов кодегидразы I и II, являющихся переносчиками водорода и участвующих в окислительно-восстановительных процессах. Кодегидраза II принимает участие также в переносе фосфата. Никотинамид не оказывает выраженного сосудорасширяющего действия, при его применении не возникают покраснение кожного покрова и чувство прилива к голове, часто встречающиеся при применении никотиновой кислоты.

Динатрия аденозинтрифосфата тригидрат относится к веществам, напоминающим по биологическому действию витамины и ферменты. Поскольку Кокарнит — буферная система, динатрия АТФ тригидрат по принципу обратной связи препятствует преждевременному окислению ферментов препарата и тем самым обеспечивает стабильность лекарственного средства. Кроме того, он стимулирует синтез пуринергических соединений, принимающих активное участие в функционировании анти-ноцицептивной системы, что и определяет собственный анальгетический (антиноцицептивный) механизм действия Кокарнита. Согласно исследованию Л. Вуду, сочетание антидиабетической терапии с метаболическим препаратом Кокарнит (по одной внутримышечной инъекции в сутки в течение 9 дней) было более эффективно, чем стандартная терапия СД в контрольной группе, и обеспечивало быстрое лечение нейропатии [2].

Мы провели собственное исследование влияния Кокарнита на выраженность симптомов нейропатических нарушений в динамике у больных СД2 с развитием ДН. Второстепенной целью была оценка влияния препарата на качество жизни больных диабетической полинейропатией и частоты побочных реакций.

Материалы и методы

Основным критерием эффективности исследуемого препарата служило изменение выраженности симптомов нейропатических нарушений по шкале Total Symptom

Score (TSS) — общая оценка симптомов невропатии. Помимо этого, динамику выраженности клинических проявлений оценивали по шкале невропатических нарушений Neuropathy Impairment Score (NISLL).

Второстепенными показателями служили динамика оценки качества жизни по опроснику EuroQol-5D и частота побочных эффектов препарата Кокарнит.

В течение 6 месяцев 2016 г. в ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого на кафедре терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи наблюдали 31 пациента (17 женщин и 14 мужчин) с диагнозом «СД2, осложненный диабетической полинейропатией». Соответственно, критерием включения принят СД в сочетании с сенсорно-двигательной дистальной полинейропатией. Пациентов консультировал невролог, была проведена оценка ДН по шкалам TSS и NISSLL. Все пациенты получали гипогликемические препараты, а также внутримышечные инъекции препарата Кокарнит в течение 9 дней по 2 мг (1 ампуле) в день.

Результаты

Средний возраст пациентов составлял 64,5 ± 8,3 года. Длительность заболевания (СД2): до 5 лет — 7 (22,6%), 5-10 лет — 19 (61,3%), > 10 лет — 5 пациентов (16,1%). Показатель уровня гликемии натощак составлял в среднем 6,5-9,0 ммоль/л у 22 (71%), 11-12 ммоль/л у 6 (19,3%), > 12 ммоль/л у 3 (9,7%) больных.

Жалобы пациентов были разнообразны: мышечные судороги, чувство «мурашек по коже» нижних конечностей, чувство покалывания, чувство онемения ног, чувство жжения, чувство холода. По данным опросника качества жизни, показатель «состояние вашего здоровья на сегодняшний день» в начале лечения пациенты оценивали от 50 до 80 баллов по 100-балльной шкале, где 0 — наихудшее состояние здоровья, которое можно представить, 100 — наилучшее состояние здоровья, которое можно представить. На 9-й день инъекций препарата Кокарнит пациенты оценивали свое самочувствие от 50 до 95 баллов.

После лечения улучшение отметили 29 (93,5%) больных ДН. Отмечена положительная динамика — регресс сенсорных нарушений.

Их количественная оценка по шкале TSS снизилась до 6,74 ± 0,42 балла (р < 0,05), как и зона чувствительных расстройств (табл. 1).

Таблица 1. Оценка симптомов диабетической полинейропатии по шкале Total Symptom Score, баллы
Симптомы диабетической полинейропатии	Исходный балл	На 9-й день инъекций препарата Кокарнит
Боль	2,33 + 0,0216	2,00 + 0,033
Жжение	1,24 + 0,026	1,00 + 0,036
Онемение	2,80 + 0,0246	2,24 + 0,022
Парестезии	1,50 + 0,0242	1,50 + 0,032
Суммарный балл	7,87	6,74

Болевой синдром нижних конечностей низкой интенсивности был определен у 23 (74,2%), умеренной интенсивности — у 8 (25,8) пациентов.

При неврологическом осмотре оценивали тактильную и болевую чувствительность, мышечную силу, ахилловы рефлексы по шкале NISLL (табл. 2).

Таблица 2. Модифицированная шкала Neuropathy Impairment Score, баллы
Показатели		Правая сторона	Левая сторона	Сумма
Мышечная сила	Стояние на пятках	0-2	0-2	0-4
	Ходьба на пятках	0-2	0-2	0-4
	Стояние на носках	0-2	0-2	0-4
	Ходьба на носках	0-2	0-2	0-4
Ахиллов рефлекс		0-2	0-2	0-4
Болевая чувствительность		0-2	0-2	0-4
Общая оценка

По оценке состояния во время лечения, наиболее высокая эффективность лечения отмечена у пациентов с наименьшей продолжительностью заболевания (2,3 ± 0,7 года). Повторный неврологический осмотр через 9 дней показал быстрое восстановление тактильной и болевой чувствительности у 40 (88,9%) пациентов.

Выводы

Основная антидиабетическая терапия в сочетании с метаболическим препаратом Кокарнит обеспечивает высокоэффективное и быстрое лечение ДН. Отмечено улучшение состояния здоровья пациентов. За короткий срок уменьшилась выраженность клинических проявлений ДН у пациентов с длительным анамнезом СД2. Наблюдали заметный и быстрый регресс (уже на 9-й день лечения) таких симптомов, как чувство онемения и покалывания нижних конечностей. Кроме того, отмечено уменьшение чувства жжения. В течение всего курса лечения препаратом Кокарнит каких-либо нежелательных явлений не зарегистрировано. Кокарнит продемонстрировал специфические нейропротективные эффекты у больных ДН, а именно: эффективное снижение выраженности нейро-патических симптомов, улучшение болевой, тактильной и температурной чувствительности, уменьшение выраженности болевого синдрома, оживление сухожильных рефлексов, отсутствие отрицательного влияния на уровень глюкозы крови, улучшение качества жизни пациентов.

Заключение

Диабетическая полинейропатия является частым осложнением СД, которое приводит к значительной заболеваемости и нарушению качества жизни больных. Диагностика основана на прицельном сборе анамнеза и данных неврологического обследования. Ранняя диагностика диабетической нейропатии важна для предупреждения серьезных осложнений и последствий диабета: трофических нарушений, хронических язв и ампутаций ног. Важнейшей стратегической задачей терапии, помимо нормализации уровня глюкозы в крови, становится стимуляция ремиелинизации поврежденных нервных волокон. С этой целью с успехом применяют комплекс витаминов группы В в сочетании с метаболическими средствами.

Комментарии