Оптимизация терапии (частых) острых респираторных инфекций у детей: от теории к практике

Опубликовано в журнале:

С.Э. Дьякова, врач-пульмонолог, к. м. н, в. н. с. отдела хронических воспалительных и аллергических болезней легких ОСП НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва

Каждый раз в пору осенней хандры и неизбежного подъема заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ) перед думающими врачами-педиатрами и родителями часто болеющих детей встает вопрос выбора оптимальной тактики лечебно-профилактических мероприятий. Многообразие лекарственных средств, представленных на рынке, навязчивая реклама ряда из них, большой ценовой разброс и отсутствие систематизированных сведений о реальной эффективности и безопасности препаратов делают этот процесс весьма трудоемким.

Ключевые слова: дети, острые респираторные инфекции, Циклоферон^®, противовирусные препараты, индукторы интерферона, лечение, профилактика
Keywords: children, acute respiratory infections, Cycloferon, antiviral drugs, interferon inducers, treatment, prevention

Безусловно, каждый конкретный пациент уникален, и причины его частых и затяжных, а нередко - и осложненных респираторных заболеваний требуют тщательного анализа индивидуального и семейного анамнеза, условий проживания, психоэмоционального состояния, особенностей питания, режима, привычек. Множество распространенных общесоматических заболеваний могут протекать под маской частых ОРИ и долго оставаться нераспознанными: анемия, рахит, аллергические заболевания дыхательных путей, дисфункция щитовидной железы, паразитарные инвазии и т. д. Нередко причиной рецидивирующих ОРИ у исходно здоровых детей раннего возраста является затяжной период адаптации, связанный с началом посещения детских дошкольных учреждений (ДДУ). Да и к началу школьной жизни довольно большая часть детей (особенно не посещавших ДДУ) оказывается не готова, каждодневно испытывая высокие психоэмоциональные нагрузки на фоне кардинального изменения режима дня, рациона питания и недостатка двигательной активности. К тому же, особенностью современной жизни стали частые смены климатических и часовых поясов при выезде на отдых без учета особенностей адаптации детей раннего возраста. И это -далеко не полный перечень возможных причин часто рецидивирующих ОРИ у детей.

Конечно же, если при тщательном сборе анамнеза, качественном физикальном осмотре, анализе результатов лабораторных и инструментальных обследований удается выявить ключевую причину частых ОРИ и осуществить целенаправленное воздействие, то результат не заставит себя ждать. Однако, часто даже самые высокоинформативные методы исследований, включающие в себя большой спектр иммунологических параметров, аллергологическое тестирование, определение маркеров персистирующих инфекций, оценку гормонального профиля и т. д., не позволяют достоверно верифицировать причины частой заболеваемости ОРИ.

В каких случаях оправдано такое углубленное и затратное обследование?

Прежде всего, необходимо обследовать детей с необычно тяжелыми и осложненными ОРИ для исключения первичных иммунодефицитов. Кроме того, в нем нуждаются пациенты с задержкой физического развития, которая может сопровождать такие грозные заболевания, как муковисцидоз, целиакия, а также различные пороки бронхолегочной системы и сердца. Помимо этого, более тщательному обследованию подлежат сибсы пациентов с подтвержденными наследственными болезнями и первичными иммунодефицитами. И, конечно же, не стоит забывать, что под маской частых ОРИ может скрываться тубинфицирование, что оправдывает углубленное обследование пациентов с положительными реакцией Манту и (или) Диаскинтестом.

В рутинной педиатрической практике подавляющему большинству детей такое обследование, безусловно, не показано. Порой простейшие мероприятия по нормализации режима дня, рациона питания, систематической двигательной активности на свежем воздухе, освоение навыков дыхательной гимнастики и закаливания в корне меняют ситуацию к лучшему. В таких случаях чаще всего можно думать о временном дисбалансе регуляторных факторов иммунной системы, поскольку общеизвестно, что процент часто болеющих детей значительно сокращается по мере их взросления.

В то же время, процесс отладки тонких механизмов реагирования на контакт с множеством патогенных микроорганизмов может растягиваться на довольно длительный срок. Поэтому столь важно бережно и своевременно помогать таким пациентам преодолевать этот период, для чего постоянно создаются все новые классы иммунотропных препаратов. Однако большинство из них, имея специфические точки приложения, перед назначением требуют кропотливого и дорогостоящего иммунологического обследования. В связи с этим особого внимания заслуживают препараты с клинически доказанными разнонаправленными механизмами иммунокоррекции, безопасные и удобные для приема пациентами разного возраста.

Именно к таким лекарственным средствам с универсальными «противопростудными» свойствами относится Циклоферон^® - отечественный синтетический низкомолекулярный препарат, обладающий как прямой противовирусной и противовоспалительной активностью, так и стимулирующий синтез интерферона-альфа (ИФ-альфа) и ИФ-бета. Циклоферон^® (или меглюмина акридонацетат) представляет собой растворимую соль акридонуксусной кислоты, синтезированной еще в начале 20 века, противовирусные свойства которой стали хорошо известными только спустя 80 лет.

Установлено, что Циклоферон^® подавляет проникновение вирусных частиц в клетки путем ингибирования синтеза мРНК, блокирования процессов сборки вирусных частиц и их изоляции в инфицированных клетках. Кроме того, акридонуксусная кислота индуцирует выработку эндогенного раннего ИФ-альфа, который составляет первую "линию обороны" против различных вирусов, действующую еще до того, как иммунные механизмы оказываются полностью мобилизованными. Доказано, что применение Циклоферона приводит к достоверному приросту уровня ИФ-альфа и ИФ-бета, в меньшей степени — ИФ-гамма. Помимо этого, восстанавливается способность лейкоцитов крови к синтезу ИФ и увеличивается абсолютное содержание лейкоцитов периферической крови по сравнению с исходными показателями. Установлено, что Циклоферон^® действует в первую очередь на иммунокомпетентные клетки, так как после его приема в тканях, содержащих лимфоидные элементы, в течение 3-х суток сохраняется высокий уровень ИФ, синтезированного макрофагами, В-лимфоцитами и нейтрофилами. В отличие от других индукторов ИФ, Циклоферон^® вызывает его образование не только в печени, но и в мозговой ткани. Помимо этого, акридонуксусная кислота вызывает дозозависимое специфическое ингибирование внутриклеточного фермента цАМФ-фосфодиэстеразы, что повышает чувствительность клеток к антигенному и митогенному воздействию. Использование Циклоферона при вторичных иммунодефицитных состояниях приводит к существенным положительным сдвигам в составе субпопуляций лимфоцитов: повышается относительное и абсолютное число исходно сниженных общих Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), иммунорегуляторного индекса и естественных киллеров (CD16+); снижение CD8+ и СD72+-лимфоцитов. Кроме того, происходит повышение уровня IgA при одновременном снижении IgE, усиливается синтез функционально полноценных антител, спонтанная ингибиция провоспалительных цитокинов, что ведет к нормализации стимулированного иммунного ответа. Циклоферон^® увеличивает провоспалительный потенциал фагоцитирующих клеток за счет генерации активных форм кислорода, обеспечивая их бактерицидность, а также способствует уменьшению локальных очагов воспаления путем снижения активности TNF-альфа и IL-1бета. На пациентах с бронхиальной астмой было показано, что применение Циклоферона приводит к повышению способности лейкоцитов к синтезу ИФ-альфа и ИФ-гамма у пациентов с исходно низким интерфероновым ответом, однако мало влияет на способность синтезировать эти типы ИФ при исходно нормальном ответе. Всем этим объясняется высокая эффективность циклоферона при ОРИ и гриппе. Введение Циклоферона при этих состояниях приводит к уменьшению интоксикации и катаральных симптомов, быстрой нормализации температуры тела без использования антибиотиков. Кроме того, у Циклоферона имеется отчетливое профилактическое действие в отношении ОРИ (цитопротекторный эффект).

Циклоферон^® относится к группе иммуностимулирующих средств (код ATX по Международной классификацией лекарственных средств - L03AX) и обладает уникально широким спектром биологической активности: оказывая иммуномодулирующее, противовоспалительное и противовирусное действие в отношении ортомиксовирусов (вирусов гриппа А и В, в том числе -штаммов, устойчивых к ремантадину, озельтамивиру и другим химиопрепаратам, а также к вирусам птичьего гриппа), парамиксовирусов, аденовирусов, коронавирусов и др. Причем ингибирующее влияние препарата на репродукцию различных вирусов проявляется на ранних сроках (1-5-е сутки) инфицирования. При этом он столь же эффективен и в отношении целого ряда бактерий и простейших, в том числе у часто болеющих пациентов с соматическими заболеваниями, хроническими и рецидивирующими вирусно-бактериальными инфекциями и у больных с вторичными иммунодефицитными состояниями.

Сравнительно низкая токсичность Циклоферона, быстрое проникновение в кровь, высокая биодоступность, отсутствие метаболического расщепления в печени и кумулирования в организме выделяют его среди аналогов для использования в педиатрической практике. Циклоферон^® назначают при первых признаках ОРИ. Дозирование препарата зависит от возраста больных, их преморбидного фона и степени тяжести заболевания. Так, при лечении неосложненных ОРИ детям в возрасте от 4 до 6 лет назначают по 1 табл. (150мг), от 7 до 12 лет - по 2-3 табл. (300-450мг), старше 12 лет - по 3-4 табл. 1 раз в сутки за 30 минут до еды на 1, 2, 4, 6 и 8-й дни лечения. При осложненных и тяжелых формах ОРИ, а также у детей с хроническими заболеваниями органов дыхания курс лечения Циклофероном пролонгируют (1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-е сутки). Установлено, что применение Циклоферона у часто болеющих детей независимо от возраста приводит к снижению частоты ОРИ в 2,5 раза и уменьшению в среднем на 2,3 дня длительности одного респираторного эпизода на фоне значимого уменьшения проявлений лимфаденопатии, астении и интоксикации, сокращает частоту возникновения бронхитов у школьников в 1,4 раза, а у детей дошкольного возраста полностью предотвращает развитие осложнений. По данным ряда авторов, эффективность применения Циклоферона у детей и взрослых составляет от 60 до 85% независимо от штамма вируса гриппа, вызывающего эпидемию. Кроме того, к Циклоферону не развиваются привыкание и резистентность. Важен аддитивный эффект Циклоферона: его назначение у пациентов с ОРИ в сочетании со стандартными симптоматическими средствами усиливает их эффективность, позволяет использовать более низкие дозы препаратов и уменьшать вероятность возникновения побочных эффектов, приводя к уменьшению длительности острого периода, включая симптомы лихорадки, головную боль, кашель, ринит.

Кроме того, установлена высокая превентивная эффективность приема Циклоферона в период повышенного подъема заболеваемости ОРИ, для чего его рекомендуют часто болеющим детям: в возрасте от 4 до 6 лет по 0,15 г (1 таблетка), от 7 до 11 лет по 0,3-0,45 г (2-3 таблетки), старше 12 лет по 0,45-0,6 г (3-4 таблетки) на прием в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-е сутки. При необходимости профилактический курс повторяют через 1 мес. после окончания первого курса. Установлено, что в период неустойчивой эпидемической ситуации прием Циклоферона снижает уровень заболеваемости ОРИ в 2,4-4,9 раза, а при возникновении заболевания изменяет степень тяжести инфекционного процесса в сторону преобладания легких форм заболевания и отсутствия тяжелых форм. Полученные результаты многоцентровых исследований позволили рекомендовать Циклоферон® в качестве средства экстренной неспецифической профилактики ОРИ в период повышенного подъема респираторной заболеваемости в детских и подростковых коллективах

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Архипов Г.А., Исаков В.П. Применение циклоферона в лечении детей с бронхиальной астмой. Врач. - 2002. - №6. - С. 42-44.
2. Бажанова Е.Д. Циклоферон: механизм действия, функции и применение. Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2012. - № 75(7). - С. 40-44.
3. Баранов А.А., Таточенко В.К., Намазова-Баранова Л.С. Достижения и проблемы иммунопрофилактики. Вестник Российской академии медицинских наук. -2011. - №6. - С. 21-26.
4. Ботвиньева В.В., Романцов М.Г. Влияние циклоферона на индукцию гамма-интерферона у больных с бронхиальной астмой. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии. - 2003. -№4. - С. 182-183.
5. Дриневский В.П., Милькинт К.К., Орлов А.В., и соавт. Циклоферон в терапии респираторной микоплазма пневмонии инфекции у детей с отягощенным преморбидным фоном. Детские инфекции. - 2008. - №2. С. 54-58.
6. Ершов Ф.И., Романцов М.Г. Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
7. Ершов Ф.И. Киселёв О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
8. Ершов Ф.И., Коваленко А.Л., Романцов М.Г., Голубев С.Ю. Циклоферон. Клиническая фармакология и терапия. Руководство для врачей. СПб., 1998.
9. Исаков В.А., Романцов М.Г, Каболова И.В., Ерофеева М.К., Водейко Л.П., Смагина А.Н. Эффективность циклоферона в терапии и профилактике гриппа и ОРЗ. Русский медицинский журнал. - 2011. - №23. - С. 1-8.
10. Малашенкова И.К., Дидковский П.А., Левко А.А. К вопросу о роли индивидуального подбора иммунокорректоров. Фарматека. - 2004. - №12. - С. 118-122.
11. Позднякова МП, Шелехова С.Е., Ерофеева М.К. Эпидемиология ОРВИ и возможность их профилактики. Русский медицинский журнал. - 2011. - № 19(23). -С. 1434-35.
12. Применение циклоферона для экстренной профилактики ОРВИ в организованных детских и подростковых коллективах. Методические рекомендации № 23 Департамента здравоохранения г. Москвы. М., 2008.
13. Применение циклоферона при социально значимых заболеваниях у детей и подростков. Новейший справочник практикующего врача-педиатра. Под ред. М.Г. Романцова. Л.Г. Горячевой, А.А. Шульдякова. Санкт-Петербург, 2010. - С. 165.
14. Романцов М. Г., Мельникова И.Ю., Смагина А.Н., Шульдяков А.А. Эффективность циклоферона и оценка его безопасности при респираторных вирусных инфекциях у детей. Фундаментальные исследования. -2012. - № 2. -С.208-214.
15. Романцов М.Г., Горячева Л.Г., Коваленко А.Л. Противовирусные и иммунотропные препараты в детской практике. Руководство для врачей. СПб., МедиКа, 2008.
16. Романцов М.Г.. Сологуб Т.В., Петров А.Ю., Коваленко А.Л. Циклоферон в лечении и экстренной профилактике респираторных вирусных инфекций и гриппа. Рецепт. - 2011. - № 6(80). - С. 59-65.
17. Романцов М.Г, Горячева Л.Г., Бехтерева М.К. и др. Эффективность циклоферона при вирусных и бактериальных заболеваниях у детей (клинический обзор). Антибиотики и химиотерапия. - 2010. - №55(11-12). - С. 39-51.
18. Романцов М.Г, ред. Сравнительная профилактическая и фармакоэкономическая эффективность противовирусных препаратов при острых респираторных заболеваниях. СПб., 2004.
19. Селькова Е.П., Ершов Ф.И., Романцов М.Г. Эпидемиологическая эффективность циклоферона в период повышенной респираторной заболеваемости. Врач. - 2003. - № 11. - С. 56-57.
20. Шульдяков А.А., Петленко С.В., Сологуб Т.В., Романцов М.Г, ред. Эффективность циклоферона при проведении экстренной профилактики вирусных инфекций в организованных коллективах. Методические рекомендации для врачей. СПб., 2007.

Комментарии