Контроль артериального давления в остром периоде инсульта
СтатьиО.С. Левин, Н.И. Усольцева, М.А. Дударова
Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
Инсульт – одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем [1, 2]. Ежегодно в России происходит более 450 000 новых случаев инсульта [3]. Инсульт служит не только одной из основных причин смерти (наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями), но и часто является причиной инвалидизации больных. Более 80% лиц трудоспособного возраста, перенесших инсульт, являются инвалидами.
Более чем у 50% выживших больных не происходит восстановления бытовой независимости [2, 3].
На сегодняшний день в многочисленных исследованиях четко доказано, что артериальная гипертензия (АГ) – ведущий фактор риска инсульта, который носит модифицируемый характер [2]. Эпидемиологические исследования показывают, что снижение диастолического артериального давления (ДАД) на 5 мм рт. ст. со снижением систолического артериального давления (САД) на 9 мм рт. ст. приводит к снижению риска инсульта на 33%, а более значительное снижение уровня АД (например, снижение ДАД на 10 мм рт. ст., а САД на 18–19 мм рт. ст.) сопровождается снижением риска инсульта более чем на 50% [4, 5]. Эти данные подтверждаются результатами рандомизированных исследований гипотензивных средств, согласно которым снижение ДАД на 5–6 мм рт. ст. приводит к уменьшению риска инсульта на 42%. Данные исследования PROGRESS показывают, что снижение АД на 9/4 мм рт. ст. у лиц, уже перенесших инсульт, приводит к уменьшению риска повторного инсульта на 28% [6]. Таким образом, важность коррекции АГ для первичной и вторичной профилактики инсульта не вызывает сомнений. Тем не менее оптимальная коррекция повышенного АД в острой фазе инсульта остается предметом дискуссий.
Почему повышается АД в острой фазе инсульта?
В первые часы после инсульта, как ишемического, так и геморрагического, повышенное АД (САД>140 мм рт. ст.) отмечается не менее чем у 80% пациентов [5, 6]. В обыденном сознании глубоко укоренились представления, согласно которым повышенное АД, регистрируемое у больного с инсультом, и является его причиной. Именно поэтому повышенное АД для многих медицинских работников, оказывающих неотложную помощь пациенту с инсультом, по словам одного из ведущих американских специалистов в области лечения инсульта Л.Каплана, часто становится чем-то вроде «красной тряпки» для быка, и они, движимые самыми лучшими побуждениями, немедленно и бездумно приступают к его снижению [7].
Дело, однако, обстоит сложнее. Повышенное АД, очень часто регистрируемое в первые часы после инсульта, правильнее считать не причиной инсульта, а скорее его закономерным следствием. Более того, повышенное АД можно рассматривать как компенсаторную реакцию и важный дополнительный симптом, подкрепляющий диагноз инсульта. Отсутствие повышения АД или слишком низкое (по отношению к привычному уровню) АД в первые часы развития неврологического дефицита должно вызывать сомнение в диагнозе инсульта. Если же клиническая картина инсульта несомненна, то следует всегда искать возможную причину снижения АД. Она может заключаться в обширности или стволовой локализации инсульта, наличии сердечной недостаточности, ишемии миокарда или нарушения сердечного ритма, тромбоэмболии легочной артерии, гиповолемии, сепсисе и др. [8, 9]. Неудивительно, что низкое АД у больного с инсультом, как это будет показано далее, является неблагоприятным прогностическим признаком [5].
Но, безусловно, объяснений требует и закономерное повышение АД в первые часы после инсульта. Конечно, у многих больных (примерно в 50% случаев) повышение АД может быть следствием плохого контроля ранее имевшейся АГ, но АД повышается и у тех пациентов, у которых повышенное АД ранее никогда не отмечалось, и даже у тех, кому была свойственна тенденция к пониженному АД [9]. Существует несколько возможных объяснений повышения АД. Во-первых, повышение системного АД можно рассматривать как неспецифическую реакцию на повреждение мозга. Во-вторых, важную роль, по-видимому, играет рефлекс Кушинга (благодаря которому АД повышается вследствие повышения внутричерепного давления, например вследствие отека мозга). В-третьих, можно полагать, что повышение АД может возникать как реакция на закупорку артерии. Эту гипотезу доказывают данные исследования динамики АД при внутриартериальном тромболизе, согласно которым при успешной реканализации артерии происходит быстрое снижение САД, тогда как при неэффективной реканализации АД длительное время остается повышенным [10]. Наконец, повышению АД могут также способствовать стресс, связанный как с самим заболеванием, так и с госпитализацией, повышенное высвобождение катехоламинов и кортизола, поражение ствола и гипоталамуса, боль, задержка мочи [7].
АД, поднявшееся в первые часы после инсульта, обычно имеет тенденцию к спонтанной нормализации в первые часы или дни после инсульта. Скорость снижения АД зависит от причины его повышения; если повышение АД вызывается стрессом при госпитализации, болью или затруднением мочеиспускания, то оно снижается быстро в случае устранения его конкретной причины. Повышение АД, вызванное рефлексом Кушинга и отеком мозга, будет снижаться более медленно – в течение нескольких дней. Как минимум у трети пациентов АД остается повышенным к концу 1-й недели после инсульта [11].
Клиническая значимость гипертензивной реакции в острой фазе инсульта
Теоретически повышение АД в условиях ишемии или повышенного внутричерепного давления может способствовать улучшению перфузии мозга. В эксперименте доказано, что при повышении АД улучшается коллатеральный кровоток, повышается уровень оксигенации и поглощения кислорода как в центральной зоне ишемии, так и в области ишемической полутени (пенумбры) [12]. С этой точки зрения повышение АД в остром периоде инсульта можно до определенной степени считать компенсаторной реакцией, позволяющей улучшить перфузию в ишемизированном регионе мозга и ограничить объем его повреждения [13, 14].
С другой стороны, исследования показывают, что повышенное АД в первые дни инсульта является независимым предиктором его неблагоприятного исхода, повышенной смертности и инвалидизации [5]. Прямые риски повышения АД связаны с опасностью нарастания отека мозга и, следовательно, дополнительного ухудшения перфузии мозга, развития острой гипертонической энцефалопатии, повторением инсульта. Хотя на экспериментальной модели инсульта было показано, что повышенное АД увеличивает риск геморрагической трансформации инфаркта мозга, в условиях клиники это, как правило, наблюдается лишь при проведении тромболиза (хотя и в этом случае геморрагическая трансформация далеко не всегда сопровождалась клинически значимым ухудшением состояния или ухудшением прогноза) [15]. Следует заметить, что во многих исследованиях не удалось выявить статистически достоверной связи между инициальным повышением АД и исходом инсульта [5].
Так является ли повышенное в первые часы после инсульта АД клинически полезным или клинически вредным феноменом? Противоречивость приведенных выше данных снимается концепцией U-образной зависимости между уровнем АД в первые сутки после инсульта и его исходом, которая подтверждается данными целого ряда исследований [5, 9]. Согласно этой концепции как слишком высокое, так и слишком низкое АД связано с неблагоприятным исходом инсульта и ранним ухудшением неврологического статуса. Однако какой уровень АД в острой фазе инсульта следует считать оптимальным, остается неясным. По-видимому, в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровообращения грань между умеренным («полезным») повышением АД, поддерживающим мозговую перфузию, и более высоким («вредным») повышением АД, которое усиливает отек мозга и тем самым ухудшает перфузию, достаточно тонка и может быть не универсальной, а индивидуальной.
Согласно результатам International Stroke Trial, включавшем 17 398 пациентов, из которых у 54% САД в первые 48 ч после инсульта было выше 160 мм рт. ст., оптимальным в среднем оказался уровень САД 150 мм рт. ст., при этом снижение САД на каждые 10 мм рт. ст. приводило к повышению смертности на 17,9%, а повышение САД на каждые 10 мм рт. ст. – к повышению смертности на 3,8% [5]. В другом исследовании оптимальным был уровень САД 180 мм рт. ст. [9]. Следует заметить, что в большинстве исследований более важное прогностическое значение имеет уровень САД. Это объяснимо, если учесть высокую долю пожилых людей среди пациентов с инсультом (у которых гипертензия часто протекает при низком уровне ДАД).
Установление клинической значимости повышения АД затрудняется тем обстоятельством, что более важное значение могут иметь не столько абсолютные цифры АД, сколько относительное повышение (по сравнению с привычным уровнем). Наконец, немаловажное значение имеет и динамика снижения АД. Проведенное нами наблюдение за 100 больными с ишемическим инсультом в каротидной системе показало, что с функциональным исходом инсульта через 6 мес лучше коррелируют не показатели АД в момент госпитализации (в первые сутки после инсульта), а уровень САД к концу 1-й недели. В некоторых других исследованиях также выявлена корреляция между замедленной нормализацией АД и неблагоприятным исходом инсульта, оцениваемым через 1 и 3 мес [9].
Таким образом, грань между «полезным» и «вредным» повышением АД может меняться во времени. И если в первые часы инсульта (особенно ишемического) мозг может быть более чувствительным к падению АД, то со временем увеличивается его чувствительность к повышенному АД, и, соответственно, умеренно повышенное АД из возможного «друга» может превращаться в несомненного «врага». Наконец, следует заметить, что причинно-следственные взаимосвязи повышения АД и неблагоприятного исхода инсульта не могут считаться окончательно установленными. Более высокие цифры АД в первые часы инсульта и последующая его замедленная нормализация могут быть не столько причиной более тяжелого повреждения мозга, сколько его следствием. Установить истинные причинно-следственные отношения между повышенным АД и повреждением мозга могут помочь не обсервационные исследования, а оценка влияния гипотензивной терапии в первые дни инсульта на его исход.
Следует ли проводить экстренное снижение АД в острой фазе ишемического инсульта?
Вопрос о том, следует ли снижать повышенное АД в острой фазе инсульта, остается дискуссионным. Опубликованные на данный момент исследования, оценивавшие эффективность гипотензивной терапии, не дают окончательного ответа на этот вопрос [5, 16]. Общепринятым является мнение о том, что к вопросу снижения АД в первые сутки после инсульта следует подходить с осторожностью и индивидуально, однако степень осторожности четко не определена [4, 7, 17]. Почему необходима осторожность в снижении АД, почему не следует стремиться к его быстрой нормализации?
Выше уже подчеркивался компенсаторный характер умеренного повышения АД в первые часы после инсульта, которое позволяет поддерживать перфузию мозга. Следует учитывать еще один важный фактор – возникающее при инсульте расстройство ауторегуляции мозгового кровообращения и крайняя степень вазодилатации вследствие локального ацидоза. В результате перфузионное давление в мозге попадает в непосредственную зависимость от системного АД. Снижение повышенного АД в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровообращения создает реальную угрозу гипоперфузии мозга и расширения объема повреждения мозга прежде всего за счет зоны «ишемической полутени». Более того, показано, что нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения носит глобальный характер и не ограничивается зоной фокальной ишемии (выявляясь, например, с контралатеральной пораженному полушарию стороны), поэтому в результате снижения АД могут пострадать ранее не поврежденные участки мозга. Опасность особенно велика у пациентов с длительно существовавшей высокой АГ, выраженным диффузным поражением системы мелких мозговых артерий, стенозами магистральных мозговых артерий, а также при гемодинамическом типе инсульта. На фоне снижения системного АД кровоток дистальнее стенозированного участка сосуда может критически падать, более того, снижение АД в этом случае может способствовать росту пристеночного тромба. Неслучайно в литературе неоднократно описаны случаи нарастания неврологического дефицита на фоне резкого снижения АД в остром периоде инсульта [5, 7, 18, 19].
С другой стороны, снижение резко повышенного АД может снижать смертность, уменьшать риск отека мозга и геморрагической трансформации мозга при обширном инфаркте мозга, а также снижать вероятность осложнений, связанных с сопутствующей патологией (например, ишемией миокарда). Подтверждают ли это положение данные исследований? Экспериментальные данные показывают, что снижение АД может приводить к уменьшению размеров инфаркта мозга [13]. В сравнительно небольшом исследовании ACCESS, включавшем 339 больных с АД, превышающим 200/110 мм рт. ст., оценивавшем эффект антагониста ангиотензиновых рецепторов кандесартана, было показано, что на фоне приема препарата отмечается почти 50% снижение смертности и кардиоваскулярных осложнений (препарат назначали в первые 72 ч после инсульта). Однако между группами, получавшими в течение 7 дней плацебо и кандесартан, не было различия в уровне АД, поэтому достигнутое улучшение скорее можно объяснить не снижением АД, а предполагаемым класс-специфическим гистопротекторным потенциалом средств, действующих на ангиотензиновую систему). К тому же улучшение исхода в данном исследовании достигалось скорее за счет снижения риска кардиоваскулярных осложнений, а не за счет улучшения восстановления неврологических функций [9].
С другой стороны, ретроспективный анализ исследования тканевого активатора плазминогена NINDS показал, что в группе пациентов, которым вводили плацебо, не было различия в исходе между теми, кому проводили или не проводили гипотензивную терапию [5]. Не было получено положительного влияния снижения АД на исход инсульта и в некоторых других исследованиях. Более того, в исследовании INWEST, оценивавшем эффект антагониста кальция нимодипина, было показано, что исход инсульта ухудшался, если на фоне применения препарата происходило снижение уровня ДАД (примерно у 60% участников ДАД<60 мм рт. ст., что не могло не сказаться на исходе). Безусловно, данные этих исследований трудно сопоставить из-за различий в характеристиках пациентов и прежде всего из-за неодинакового исходного уровня АД [20]. Неудивительно, что в недавнем Кохрановском обзоре, который был основан на анализе 12 исследований, включавших в общей сложности 1153 больных, показано, что на настоящий момент нет объективных данных, которые бы позволили оценить влияние коррекции АД в острой фазе инсульта на его исход [16].
Практически важными являются недавно опубликованные результаты исследования TICA, проведенного группой цереброваскулярных заболеваний Испанского неврологического общества, которые основаны на анализе данных более 1000 госпитализированных больных [18]. Прежде всего было подтверждена U-образная зависимость между уровнем АД при поступлении и исходом инсульта через 3 мес: прогностически неблагоприятным было САД>181 мм рт. ст. и <136 мм рт. ст. С лучшим прогнозом связано умеренное снижение САД на 10–27 мм рт. ст. в первые 8 ч (спонтанное или под влиянием гипотензивных средств). Если уровень САД в первые 8 ч снижался на более значительную величину (как правило, вследствие гипотензивной терапии), то риск неблагоприятного исхода возрастал почти в 10 раз. Более того, оказалось, что критическим фактором, влияющим на зависимость между уровнем АД и исходом инсульта является возраст. Умеренное снижение САД оказывало благоприятное влияние главным образом у лиц до 76 лет (включительно), в более старшем возрасте положительный эффект уже не прослеживался. А у лиц в возрасте старше 80 лет при снижении САД более чем на 27 мм рт. ст. риск неблагоприятного исхода возрастал более чем в 20 раз. Наконец, авторы показали, что неблагоприятный исход отмечается почти у половины пациентов с невысоким САД при поступлении (<166 мм рт. ст.), которым тем не менее на этапе оказания экстренной помощи вводились гипотензивные средства, имела, и лишь у 10% больных, которым гипотензивная терапия проводилась при уровне САД выше 166 мм рт. ст. [18]. В ближайшем будущем ожидаются результаты целого ряда исследований, призванных прояснить многие вопросы, связанные с оптимальным контролем АД в остром периоде инсульта. Это относится к исследованию эффективности оксида азота (ENOS), кандесартана (SCAST), исследованию COSSACS, оценивающему целесообразность продолжения или временного приостановления гипотензивной терапии после инсульта, и т.д.
Согласно существующим рекомендациям, основанным скорее на экспертном суждении и теоретических допущениях, чем на данных контролируемых исследований и принципах доказательной медицины, во-первых, пероральные гипотензивные средства, которые ранее принимал больной, следует отменить (см. далее), вовторых, АД в первые сутки ишемического инсульта следует снижать только при резком повышении АД. При этом пороговые цифры, требующие снижения АД, колеблются в разных рекомендациях от 180 до 220 мм рт. ст. (САД) и от 100 до 120 мм рт. ст. (ДАД) [5, 19]. В частности, согласно недавно опубликованным рекомендациям Европейской организации инсульта (European Stroke Organization – ESO) экстренное снижение АД следует проводить только в том случае, если при повторном измерении САД превышает 220 мм рт. ст., а ДАД – 120 мм рт. ст. Исключение составляют пациенты, которым планируется проведение тромболиза. У этой категории больных АД должно быть снижено, если его уровень превышает 185/110 мм рт. ст., а в последующие за тромболизом сутки оно должно поддерживаться на уровне, не превышающем 180/105 мм рт. ст. [17].
Дополнительными показаниями к экстренному снижению АД могут быть острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, злокачественная гипертензия [4, 8, 17]. В любом случае практически консенсусным является правило, согласно которому АД в первые сутки после инсульта следует снижать не более чем на 15%, что позволяет избежать существенного снижения мозговой перфузии [6, 8]. Важно не допускать падения АД<160/90 мм рт. ст. (у лиц без длительного анамнеза гипертензии) и 180/100 мм рт. ст. (у лиц с предшествующей стойкой гипертензией). Некоторые авторы предлагают считать указанные уровни АД целевыми у больных в острой фазе инсульта [18, 19]. Учитывая результаты исследования TICA, решая вопрос о необходимости снижения АД у пожилых лиц, следует соблюдать крайнюю осторожность [18]. В любом случае применение гипотензивных средств в острой фазе инсульта сопровождается тщательным мониторингом уровня АД и состояния неврологических функций, который должен в зависимости от тяжести состояния проводиться каждые 10–30 мин. Следует также обратить внимание на важность устранения факторов, которые способны спровоцировать подъем АД, например необходимость купирования возбуждения, боли, контроля за мочеиспусканием. Это иногда позволяет избежать экстренного применения гипотензивных средств.
Важное значение имеет правильный выбор гипотензивных средств. Идеальное средство должно удовлетворять многим требованиям: быстро и эффективно действовать, легко титроваться, не допускать слишком резкого падения АД и оказывать относительно кратковременный эффект, чтобы при излишне резком снижении АД и прекращении введения препарата не было длительного последействия. Практически консенсусным является мнение о необходимости исключить нифедипин, применяемый сублингвально, из числа средств, которые можно использовать для экстренного снижения АД, по крайней мере у больных с инсультом (в связи с риском резкого падения АД и снижения мозговой перфузии) [6].
В большинстве развитых европейских стран для снижения АД чаще всего прибегают к внутривенному введению урапидила (см. далее), агониста центральных a2адренорецепторов клонидина или β-блокатора лабеталола, а при их неэффективности – к внутривенной инфузии периферического вазодилататора нитропруссида [5, 17]. Допускается также прием под язык ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) каптоприла. В нашей стране для снижения АД продолжают широко применять дибазол и сернокислую магнезию, с одной стороны, эти препараты не вызовут резкого «обрушения» АД, с другой – они не обеспечивают гарантированного гипотензивного эффекта в тех случаях, когда действительно необходимо снижение АД, что ведет к потере времени и может иметь критическое значение.
Следует ли повышать АД в острой фазе ишемического инсульта?
Контроль АД в острой фазе инсульта подразумевает и необходимость его повышения, если АД оказывается излишне низким, что, как уже упоминалось, также служит фактором неблагоприятного исхода инсульта. Прежде всего необходим поиск возможной причины падения АД (исключение инфаркта миокарда, расслаивающей аневризмы аорты, тромбоэмболии легочной артерии и т.д.). Если подобной конкретной причины установить не удается, то для повышения АД прибегают к инфузии кристаллоидных растворов и низкомолекулярных декстранов, которую при необходимости можно дополнить инотропными средствами (при низком сердечном выбросе) и вазотониками (например, допамином) [8].
В последние годы предложена методика индуцированной (управляемой) гипертензии, предусматривающая активное повышение АД (на 10–20%) в первые часы ишемического инсульта, однако в небольших клинических испытаниях, проведенных на данный момент, не удалось продемонстрировать доказательного улучшения исхода инсульта. Возможно, что достигаемое при повышении АД увеличение перфузии уравновешивается повышенным риском отека мозга и геморрагической трансформации инфаркта. На сегодняшний день индуцированная гипертензия остается экспериментальным методом лечения [6, 9].
Особенность ведения пациентов с внутримозговым кровоизлиянием
При внутримозговом кровоизлиянии снижение АД проводится более агрессивно, поскольку это позволяет ограничить рост гематомы и, возможно, отека мозга. Но при этом следует учитывать угрозу снижения перфузии и нарастания ишемии парагематомных тканей. Поэтому целевой уровень АД и степень агрессивности снижения АД и при геморрагическом инсульте остаются предметом дискуссий. Согласно недавно опубликованным результатам исследования INTERACT, более агрессивное снижение АД (до 140 мм рт. ст.) действительно позволяет уменьшить рост гематомы, чем менее активная терапия (целевое АД 180 мм рт. ст.), однако это не сопровождается уменьшением размеров перифокального отека и, что самое главное, улучшением клинического исхода [21].
Согласно уже упоминавшимся рекомендациям ESO уровень АД, требующий его экстренного снижения, зависит от наличия или отсутствия в анамнезе АГ. У пациентов, страдавших АГ, АД следует снижать, если САД превышает 180 мм рт. ст., а ДАД – 105 мм рт. ст. (при этом целевым может быть уровень 170/100 мм рт. ст.). У пациентов, не страдавших АГ, АД снижают, если САД превышает 160 мм рт. ст., а ДАД – 95 мм рт. ст. (целевым может быть уровень 150/90 мм рт. ст.) [17]. В любом случае следует избегать снижения АД более чем на 20% за сутки, чтобы не допустить падения мозговой перфузии. Для экстренного снижения АД рекомендуется внутривенное введение урапидила и лабеталола. Вазодилататоров (натрий нитропруссид или нитроглицерин) следует избегать ввиду угрозы повышения внутричерепного давления; их использование допускается лишь в рефрактерных случаях [9].
Применение урапидила (Эбрантил) для снижения АД в остром периоде инсульта
Урапидил (Эбрантил) – гипотензивное средство, которое в течение 2 десятилетий с успехом применяется для экстренного снижения АД при ишемическом и геморрагическим инсульте, гипертонических кризах в развитых европейских странах. Он рекомендован к применению в острой фазе инсульта как одно их средств первого выбора и в недавно опубликованных европейских рекомендациях ESO (2008 г.) [17].
Гипотензивный эффект урапидила (Эбрантил) объясняется в первую очередь селективной блокадой a1-адренорецепторов. Но в отличие от других антагонистов a1адренорецепторов (например, празозина), которые действуют лишь на периферии, вызывая выраженную вазодилатацию, урапидилу свойственно центральное действие. В отличие от клонидина или гуанфацина, гипотензивный эффект которых объясняется центральным действием, центральный гипотензивный эффект урапидила связан не со стимуляцией a2-адренорецепторов, а со стимуляцией серотониновых 5-НТ1Арецепторов хемочувствительной зоны продолговатого мозга и латерального ретикулярного ядра. Благодаря этому урапидил снижает активность преганглионарных симпатических нейронов, потому, несмотря на активное сосудорасширяющее и гипотензивное действие, не вызывает рефлекторной тахикардии [22]. Более того, даже при быстром внутривенном введении урапидил не вызывает сколько-нибудь существенных нарушений сердечного выброса. Показано, что гипотензивное действие урапидила сопровождается не снижением, а повышением перфузии некоторых органов и тканей, в частности почек, кишечника и конечностей. Это происходит из-за того, что урапидил не препятствует симпатическим реакциям на физиологический стимул и не влияет на депрессорные и прессорные реакции, индуцированные барорецепторами (способность барорецепторов регулировать сердечное и системное кровообращение остается сохранной) [23].
Благодаря этому урапидил (Эбрантил) в меньшей степени вызывает ортостатическую гипотензию, чем периферические вазодилататоры, например празозин, являющийся классическим блокатором a1-адренорецепторов. Отсутствие выраженной ортостатической гипотензии может быть также следствием сбалансированного действия на тонус артериол и вен [22]. Таким образом, урапидил является эффективным гипотензивным средством, обеспечивающим благоприятные гемодинамические показатели. Препарат расслабляет тонус легочной артерии, уменьшает постнагрузку левого желудочка и может применяться у пациентов с сердечной недостаточностью. В отличие от клонидина урапидил оказывает более гарантированное гипотензивное действие, не вызывая парадоксальной гипертензивной реакции [22, 23].
Важным достоинством урапидила является хорошая переносимость. Хотя при его применении возможны головокружение, коллаптоидная реакция, головная боль, усталость, сердцебиение, сухость во рту, они обычно носят умеренный характер, кратковременны и не требуют отмены препарата. Кроме того, описаны редкие случаи кожных аллергических реакций, тромбоцитопении, но в целом клинически значимые изменения биохимических показателей, показателей крови и электрокардиографии наблюдаются исключительно редко. Некоторую осторожность надо соблюдать у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Первоначально урапидил (Эбрантил) назначают в дозе 12,5–25 мг (1 ампула содержит 5 мл 0,5% раствора, т.е. 25 мг). Это количество препарата вводят внутривенно медленно – в течение 5 мин. При более быстром внутривенном введении может развиться коллаптоидное состояние. Препарат начинает действовать через 3–5 мин. Продолжительность действия препарата 4–6 ч. При недостаточном эффекте введение этой же дозы повторяют (с интервалом не менее 15 мин). Эффективная доза может варьировать от 25 до 100 мг. Если гипотензивный эффект оказывается недостаточно стойким, то назначают медленную капельную инфузию препарата [9, 17]. Для этого 100–250 мг урапидила разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость инфузии колеблется от 5 до 40 мг/ч (в среднем 15 мг/ч). Инфузия может обеспечить более плавное снижение АД, так как доза препарата лучше титруется. Длительность введения зависит от тяжести заболевания, получаемого эффекта и переносимости и обычно продолжается не более 24–48 ч. Нельзя смешивать раствор урапидила со щелочными инфузионными жидкостями (возможно выпадение осадка). После получения необходимого эффекта возможен переход на прием препарата внутрь. Начинают обычно с 30 мг 2 раза в день, подбирая дозу индивидуально. Эффективная доза может колебаться от 30 до 180 мг/сут.
Таким образом, применение урапидила (Эбрантил) существенно расширяет возможности эффективного контроля АД в остром периоде ишемического или геморрагического инсульта и может считаться препаратом первого выбора при необходимости экстренного снижения АД в этой ситуации.
Когда начинать регулярную гипотензивную терапию?
В ряде исследований убедительно доказана способность гипотензивной терапии снижать риск повторного инсульта и других ишемических эпизодов, связанных с поражением сердечно-сосудистой системы, а также уменьшать смертность [2, 6, 7]. Тем не менее остается вопрос, который пока не имеет четкого доказательного ответа: в какие сроки после произошедшего инсульта надо начинать регулярную гипотензивную терапию. Дело в том, что в большинстве исследований, доказывавших пользу гипотензивной терапии как метода вторичной профилактики инсульта, лечение назначали спустя несколько недель после инсульта [9]. Приведенные выше соображения (в первую очередь нарушение механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения в первые дни после инсульта) рождают обоснованные опасения, что слишком раннее назначение регулярной гипотензивной терапии может привести к снижению перфузии мозга, вызвать ухудшение неврологического статуса и замедлить восстановление имеющегося дефицита. Подобные опасения «подогревались» результатами исследования BEST, включавшего пациентов в первые 48 ч и оценивавшего эффективность малых доз β-блокаторов (атенолол, пропранолол), которое было остановлено из-за более высокого уровня смертности на активном лечении [24]. В 2000 г. был опубликован Кохрановский обзор 32 исследований, включавших 5368 больных, который показал, что β-блокаторы и антагонисты кальция могут повышать уровень смертности и инвалидизации, однако из-за высокой вариабельности исходного АД правомерность этого вывода остается под вопросом [9].
Тем не менее в последние годы накапливаются данные, свидетельствующие о безопасности и целесообразности раннего начала гипотензивной терапии – в первые дни после инсульта. Так, в исследовании ACCESS показано, что назначение антагониста ангиотензиновых рецепторов кандесартана в 1ю неделю после инсульта хотя и не приводит к улучшению его исхода через 3 мес (по сравнению с более поздним назначением препарата), но существенно снижает частоту кардиоваскулярных эпизодов и смертность в перспективе 1 года. Недавно опубликованы результаты исследования CHHIPS, включавшего 179 пациентов с инсультом (у 25 он был геморрагическим), у которых САД превышало 160 мм рт. ст. В исследовании было показано, что гипотензивные средства (ИАПФ лизиноприл или β-блокатор лабеталол), назначаемые в первые 36 ч после инсульта, во-первых, не приводят к раннему нарастанию неврологического дефицита, а во-вторых, вызывают достоверное снижение смертности при оценке за 3 мес (по сравнению с более поздним назначением препаратов). Целевым в данном исследовании был уровень САД 145–155 мм рт. ст. или снижение САД на 15 мм рт. ст. [25]. В небольших исследованиях было показано, что ИАПФ периндоприл и блокатор ангиотензиновых рецепторов лазортан не приводят к снижению церебральной перфузии, оцениваемой с помощью ОФЭКТ, если назначаются в первые 2–7 дней после появления симптомов инсульта [9].
Недавно опубликованный метаанализ 37 исследований, включавших более 9000 пациентов, показал, что гипотензивная терапия (со снижением САД в среднем на 14,6 мм рт. ст.), начинающаяся в первые дни после инсульта, может приводить к снижению смертности и инвалидизации при 3-месячном наблюдении. В то же время при более или менее значительном снижении САД польза гипотензивной терапии уменьшалась (кривая зависимости между исходом инсульта и степенью снижения САД здесь также носила U-образный характер) [26]. В целом этот результат согласуется с приведенными выше данными о связи замедленной нормализации АД с более неблагоприятным исходом инсульта.
Что касается необходимости приостановить при развитии инсульта прием ранее принимаемых гипотензивных средств, то большинство экспертов считают это целесообразным при ишемическом инсульте (оговорки делаются лишь в отношении β-блокаторов; во избежание рикошетной тахикардии некоторые специалисты рекомендуют ограничиться снижением их дозы на 50%) [6, 9]. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (AHA) прием ранее назначенных гипотензивных препаратов должен быть возобновлен после того, как в течение 24 ч состояние пациента станет стабильным [4]. По-видимому, в эти сроки целесообразно начинать регулярную пероральную гипотензивную терапию и в том случае, если она ранее не проводилась. В настоящее время осуществляется ряд международных исследований, результаты которых позволят более обоснованно судить о том, следует ли продолжать гипотензивную терапию или на несколько дней ее прекратить.
Литература
