Современные стандарты в терапии негонококковых уретритов
СтатьиОпубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №5-6'99 »» Новая медицинская энциклопедия За последнюю четверть века среди инфекций, передающихся половым путем, негонококковые уретриты (НГУ) вышли на третье место после простого герпеса 2-го типа (ВПГ2) и остроконечных кондилом. Обзор литературы, посвященный современным подходам в диагностике и лечении НГУ, подготовлен сотрудниками Медицинского центра "Андрос Урология - Андрология" (Санкт-Петербург): членом Американской урологической Ассоциации Алексеем Викторовичем Живовым и членом Европейской Ассоциации урологов Алексеем Юрьевичем Плехановым.
Наиболее значимыми патогенами в отношении к НГУ принято считать Chlamidia trachomatis и Ureoplasma urealyticum. ВПГ2, цитомегаловирус, Trichomonas vaginalis и другие микроорганизмы не имеют достоверной причинно-следственной связи с возникновением большинства случаев НГУ. В 20-30% случаев у мужчин с острым НГУ причину не удается установить, однако после курса антибиотиков у них отмечается выздоровление.
Часто встречаемый диагноз "трихомонадный уретрит", скорее всего, связан с гипердиагностикой Т. vaginalis, происходящей при интерпретации результатов микроскопии фиксированного мазка из уретры. Основными дифференциально диагностическими признаками Т. vaginalis являются подвижность клетки и жгутиков (а эти признаки нельзя оценить на фиксированном препарате), поэтому адекватная диагностика возможна только при микроскопии центрифугата первой порции свежевыпущенной мочи или при культуральном исследовании на средах накопления (например, Вагикульт®, Орион Диагностика). По данным некоторых авторов, среди пациентов венерологических клиник Т. vaginalis выявляется только в 1% случаев.
В настоящее время ведущими международными медицинскими организациями (CDC, FDA, ВОЗ) разработаны стандарты лечения НГУ, заключающиеся, прежде всего, в применении минимального количества лекарственных препаратов с доказанной эффективностью.
Препаратами первого выбора для лечения НГУ, как связанных с С. trachomatis, U. urealyticum, так и с неустановленной этиологией, являются доксициклин (курс 7 дней) или азитромицин (однократно).
В отношении иммуностимуляторов, иммуно-корректоров, местных процедур, популярных сегодня в нашей стране, в зарубежной литературе не удалось найти данные, показывающие преимущество применения этих дополнительных методов перед стандартной терапией НГУ доксициклином или азитромицином. После стандартного курса доксициклина излечение от С. trachomatis и U. urealyticum отмечается в 88 и 87% случаев соответственно, что в медицинской практике является очень неплохим результатом. Среди врачей, занимающихся лечением инфекций, передающихся половым путем, сложилось не совсем оправданное мнение о том, что от генитальных С. trachomatis и U. urealyticum инфекций излечиться полностью невозможно. В течение некоторого времени после окончания адекватного лечения у пациента могут оставаться симптомы уретрита при отсутствии инфекции. Прозрачные или слизистые выделения из уретры, наличие повышенного количества лейкоцитов при иммерсионной микроскопии мазка из уретры не обязательно являются признаком неудачного лечения. Нередко требуется от нескольких дней до нескольких недель, чтобы выделения прошли полностью.
Рецидивный или персистирующий (упорно текущий) НГУ может быть связан как с реинфекцией тем же микроорганизмом (чаще от нелеченного полового партнера), так и с персистирующей инфекцией в результате устойчивости к антибиотику. Лечение партнера обязательно даже в случае отсутствия клинических проявлений и отрицательного анализа на инфекцию. Если партнер получает лечение только при наличии симптомов, больше 50% пациентов остаются неизлеченными.
Рецидивирование НГУ по причине неустойчивости к тетрациклинам практически никогда не связано с С. trachomatis, но в 20-30% случаев выявляется U. urealyticum. В этом случае, после неудачного применения тетрациклинов, рекомендовано провести 2-не-дельный курс макролидов, который достаточен для устойчивых к тетрациклинам штаммов U. urealyticum. Во избежание ложно положительных результатов после лечения хламидийного уретрита контроль излеченности желательно проводить не раньше, чем через 3 недели после окончания приема антибиотиков. Для диагностики устойчивых к традиционной терапии антибиотиками уретритов показано обследование на Т. vaginalis и грибковую инфекцию (Candida spp.). Дополнительную помощь в таких случаях может дать обследование партнера. При продолжающихся симптомах уретрита при доказанном отсутствии инфекции рекомендовано проведение уретроскопии и урофлоуметрии для выявления других процессов (стриктуры уретры, интрауретральные остроконечные кондиломы, инородное тело и т.п.).
Идиопатического рецидивирования в случае С. trachomatis и U. urealyticum не отмечается.
На сегодняшний день немаловажным вопросом при лечении НГУ представляется стоимость лечения. С позиции соотношения стоимость/эффективность из препаратов, применяющихся для стандартного лечения НГУ, на первом месте стоят препараты доксициклина (существенно дешевле стоимости курса лечения азитромицином, кларитромицином, рокситромицином, офлоксацином). Одним из основных недостатков доксициклина, порой заставляющих и врача и пациента стереотипно отказываться от дальнейшего применения препарата, является относительно частое проявление побочных эффектов, связанных с желудочно-кишечным трактом (тяжесть в эпигастрии, тошнота и т.п.). Если же у пациента был отрицательный опыт с ощущениями тошноты и т.п., то при применении растворимой формы доксициклина (доксициклин моногидрат - Юнидокс Солютаб ®) вероятность указанных побочных эффектов существенно уменьшается - за счет отсутствия в составе формулы препарата хлоридной группы.
Основной задачей при лечении НГУ является избавление пациента от инфекций, имеющих наибольшую вероятность существенных осложнений. Поэтому при лечении НГУ назначают те лекарственные препараты, которые в первую очередь активны в отношении С. trachomatis и U. urealyticum. В большинстве случаев С. trachomatis и U. urealyticum негативного НГУ не имеют существенных осложнений у мужчин и, при исключении других возможных причин воспаления, пациент может быть уверен в том, что имеющийся у него уретрит, скорее всего, не представляет серьезной опасности ни для его здоровья, ни для его полового партнера, ни для его детей.
