Современный подход к терапии онихомикоза
Статьи Опубликовано в журнале:«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ВЕСТНИК ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, КОСМЕТОЛОГИИ И ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ»;.
Юцковский А.Д.
ТГМУ
На настоящее время как свидетельствуют СМИ регистрируется нарастающее внимание лиц обоего пола к своему внешнему виду Определённая роль в этом принадлежит дерматологам и косметологам. Состоянию ногтей, уходу за ними тоже во все времена уделялось повышенное внимание. И это на современном этапе развития медицины сформировало новое направление в медицинском подходе к специальности по уходу за ногтевыми пластинами, причём не только у больных, но и у здоровых. Поэтому с позиции профессионального подхода, современный дерматолог и косметолог должны хорошо знать патологию ногтевых пластин. Так как ногтевая пластина изменяет форму, цвет, толщину и другие особенности при различных заболеваниях, но чаще всего это происходит при инфицировании микроорганизмами. Лидером среди причин изменения ногтевых пластин по-прежнему является микотическая инфекция и её ассоциации. В этой связи, в настоящее время грибковые заболевания привлекают к себе особое внимание специалистов. И не только микологов, дерматологов, но и других практикующих врачей в области — косметологии, хирургии, терапии, эндокринологии и т.д. Есть мнение, что одной из необходимых потребностей многих клиницистов является решение проблемы ранней диагностики и адекватной терапии пациентов с грибковыми поражениями ногтевых пластин. Бесспорно, что одним из наиболее распространённых дерматологических заболеваний является онихомикоз (О) — грибковое поражение ногтевых пластинок. Заболеваемость онихомикоза среди населения варьирует от 10-15% среди лиц зрелого возраста, до 30% среди лиц старшего возраста, а старше 70 лет — до 50%.
При проведении научного исследования в течение последних 3-х лет на кафедре дерматовенерологии и косметологии ТГМУ по изучению соскобов и фрагментов ногтевых пластин, собранных от пациентов различных учреждений Приморского края были получены следующие данные. Всего было выделено 3075 культур из 12613 присланных образцов материалов, давших рост культуры, которые были взяты из ногтей стоп, а 279 — из ногтей кистей. Среди всех культур 75,2% были выделены при одновременно положительном результате прямой микроскопии. Среди идентифицированных до рода и вида грибов лидирующее положение занимали T.rubrum (71,06%), на втором месте находились грибы рода Candida (88,8%), на третьем — T.mentagrophytes(4,6%). Отдельные идентифицированные виды плесневых грибов (Acremonium, Alternaria, Fusarium) регистрировались спорадически, a Aspergillus и Scopulariopsis выделились с неодинаковой частотой (в различные годы от Одо 11%)
У пациентов О. поражение ногтевых пластин и прилегающая к ним кожа представляет собой очаг грибковой инфекции, который способствует распространению специфической инфекции и сенсибилизации организма к возбудителям дерматомикозов и продуктам их жизнедеятельности. В этой связи определяется и основная конечная цель врача в лечении больных дерматомикозами полная элиминация возбудителей грибковых инфекций из очага поражения. Как правило, возбудителями онихомикоза являются дерматомицеты: среди них на первом месте стоит T.rubrum, затем T.mentagrophytes. Далее по ранжиру дрожжеподобные и плесневые грибы (из последних чаще Scopulariopsis brevicaulis) вызывают поражение ногтевых пластин, затем различные виды плесеней Aspergillus, Penicillinum и др. Следует подчеркнуть, что значение плесневых грибов в развитии онихомикоза ещё недавно оспаривалось, но на настоящее время оно доказано и не вызывает сомнений у микологов. Практические дерматологи и косметологи не должны забывать, что современная классификация онихомикозов основывается на принципах проникновения и распространения грибов в ногтевой пластинке, а так же на особенностях поражения её. Это нашло своё отражение в клинических особенностях поражения ногтевых пластин, позволяющее подготовленному врачу косвенно предполагать о виде, роде гриба. Поэтому знание этих клинических особенностей особо важны в практике врачей, нередко лишённых практической возможности проведения микологического обследования пациента. Специалист должен учитывать, что очень редко онихомикоз вызывается грибами, поражающими волосистую часть головы. Обычно, в таких случаях поражаются ногтевые пластины кистей. Так как патогенные грибы проникают в ногтевые пластины при расчёсывании зудящих очагов поражённой волосистой части головы или при уходе за волосами. В том числе не исключается в подобных случаях возможность связи с профессиональными факторам (стилисты, парикмахеры и т.д.). Поражение ногтевых пластин в таких случаях вторичное и возникает, только после вовлечения в процесс участка кожи, окружающего ноготь.
Диагностика онихомикоза основывается на клинических проявлениях, обнаружении грибов при микроскопическом исследовании патологического материала и выделении культуры гриба на питательных средах. На современном этапе проводится исследование по внедрению в диагностику грибов более совершенных, аппаратных методов. Однако, к сожалению, на настоящее время практические дерматовенерологи и косметологи ограничены в возможности проведения даже культурной диагностики, в связи с повсеместным отсутствием микологических лабораторий. Тогда как определение рода, вида гриба являются ведущими в решении одних из актуальных, сложных и важных вопросов, которые постоянно возникают у практических врачей различных специальностей, а именно — эффективное лечение онихомикоза. Тем более, что уже ни у кого не возникает сомнения в отношении малой эффективности терапии одними лишь местными противогрибковыми средствами. На настоящее время появилась реальная возможность решить эту проблему. Так, внедрение в практику дерматовенерологов системных антимикотиков последнего поколения а именно триазолов, тербинафина, активно способствовало появлению реальной возможности помочь пациентам, страдающим онихомикозом. Накопленный исследователями опыт лечения онихомикоза этими препаратами свидетельствует о его доступности и эффективности. При этом следует подчеркнуть, что исследователи акцентируют внимание врачей на позиции достижения терапевтического эффекта в лечении онихомикоза при применении комплексной этиологической и патогенетической терапии. Между тем существующие современные методики применения новейших антимикотических препаратов, их сравнительная характеристика по эффективности и безопасности применения не всегда одинакова (Сергеев Ю.В. 2003, Разнатовский К.И. 2013). Продолжительность лечения пациентов больных онихомикозом системными антимикотиками довольно продолжительная (до 5-6 месяцев) и зависит от возраста, общего состояния больных, топографии пораженных ногтевых пластин, не говоря уже о финансовой стороне лечения. В этой связи появилась необходимость усовершенствования методов лечения онихомикоза, направленных на сокращение сроков терапии и профилактики побочных эффектов системных актиномикотиков, наряду со снижением стоимости терапии. Всё это обусловило направление новых путей исследования и широкого внедрения в клиническую практику специалистов их результатов. На настоящее время их можно определить с двух сторон. С одной — это препараты генерики, позволяющие санировать значительно большее количество населения благодаря невысокой стоимости препаратов. И с другой — применение пульсового метода назначения препарата: в первые 7 дней каждого месяца от начала терапии, до полного отрастания (клинически и микробиологически) здоровой ногтевой пластины, что позволит снизить известную гепатотоксичность препарата.
Основываясь на общепринятом стандарте для этиотропного лечения онихомикоза, расценивающем Тербинафин как ведущий препарат для этиотропной терапии микозов, обусловленных T.rubrum мы сочли целесообразным провести изучение эффективности проведения терапии системным антимикотиком Экзифином по методике пульсовой терапии. Под наблюдением было 56 пациентов, страдающих онихомикозом, в возрасте от 25 до 60 лет, среди них мужчин было 38, женщин — 18. Диагноз устанавливали на основании клинических проявлений, результатов микроскопических и культуральных исследований. У всех пациентов наряду с поражением ногтей стоп отмечался сквамозный, сквамозно-гиперкератотический, интертригинозный микоз стоп. Онихомикоз пальцев кистей выявлен у 2-х пациентов, пальцев кистей и стоп у 10, пальцев стоп у 44 пациентов. «Экзифин 250 мг» назначали по пульсовой методике (от начала терапии в течении 7 дней по 2 таб. в сутки (500 мг), с перерывом в 3 недели, до 5-6 циклов, в зависимости от интенсивности роста ногтевой пластины). До начала и в процессе терапии проводилось контрольное биохимическое исследование функции печени. В целом препарат переносился хорошо. Одновременно рекомендован приём карсила, травяные печёночные отвары. У 3-х пациентов была отмечена незначительная тошнота, а 4 — жаловались на нарушение вкуса. Не исключено, что эти явления могли носить характер ятрогении, поскольку о возможности их появления пациенты были заранее предупреждены. Ни в одном случае не потребовалась отмена препарата за весь курс применения. В процессе проведения терапии пациентам рекомендовано было выполнять гигиенические правила по уходу за кожей стоп. Проявления клинических форм микоза стоп разрешились к концу третьей, началу 4-й недели лечения. У всех пациентов T.rubrum при заборе материала с поверхности кожи не обнаруживался через 5 недель от начала лечения. Рост клинически здоровой ногтевой пластинки начинался на втором месяце от начала лечения. Полностью здоровые ногтевые пластинки в среднем отрасли спустя 3-3,5 месяцев от начала терапии на кистях; на стопах— спустя 5-6,5 месяцев. Только у трёх пациентов после 6,5 месяцев не было отмечено отрастание здорового ногтя, у 2-х из них при микологическом исследовании не был обнаружен T.rubrum. Отрастание здорового ногтя произошло только на 8-10 месяце без проведения дополнительного антимикотического лечения, при использовании сосудистых препаратов (Сермион) и физиопроцедур (электрофорез на околоногтевые валики с растворами 1% йодида калия и хлорида кальция). Таким образом, неуспех лечения и необходимость повторного назначения противогрибковых препаратов понадобилось только одному человеку. Данный положительный результат иллюстрирует необходимость индивидуального подхода к терапии пациентов, страдающих онихомикозами. Исходя из вышеизложенного можно заключить, что «Экзифин» является высокоэффективным препаратом и может быть использован при назначении пульсовой методики терапии как средство для этиотропной терапии микоза, обусловленного T.rubrum. При этом обращаем внимание ещё раз на актуальность внедрения в клиническую практику препаратов, более доступным широким слоям населения, по эффективности которые не уступают оригинальным препаратам.
