Опыт применения Грандаксина у подростков
Статьи Опубликовано в журнале, Научно-практическая конференция, г. Санкт-Петербург, 2000 Ю.В. Попов, д.м.н., профессорПсихоневрологический институт им. В.М. Бехтерева
Хорошо известно, что подростковый возраст - это период наиболее интенсивного развития личности, которая в это время является чрезвычайно ранимой и подверженной влиянию различных воздействий. На этот возраст приходится также и период бурных физиологических, включая гормональные, изменений в организме. Особенностью подросткового возраста является и крайнее снижение критики к своему поведению, образу жизни, состоянию здоровья. В отличие от многих взрослых, подростки не любят лечиться, а уж положить подростка в стационар - целая проблема. Даже вовлечение подростка в психотерапевтическую работу представляет большую сложность. Поэтому во всем мире общепризнано, что для подростка являются оптимальными внебольничные формы лечения, тем более что отрыв его даже на короткий срок от привычных условий существования, в частности учебы, начинающейся профессиональной деятельности, влечет за собой различные нежелательные явления, включая проблему дезадаптации.
С другой стороны, психотропные средства уже давно и уверенно перешагнули порог психиатрических заведений и вошли в общесоматическую сеть. По данным ВОЗ, свыше 30% населения земного шара употребляют психотропные препараты. Конечно, для подростков, особенно в России, этот процент значительно ниже. Дело в том, что Россия вообще потребляет только 0,5% мирового производства лекарств (для сравнения, США - 37,5%). Но значительно меньшее использование лекарств подростками только усиливает другую проблему - выбор ограниченного и в то же время оптимального набора препаратов (причем монотерапия еще более предпочтительна), которые подросток мог бы реально употреблять. А для этого необходимы, особенно для подростков, как минимум, несколько условий: достаточно быстрое наступление терапевтического эффекта; минимальное количество нежелательных побочных действий; удобство потребления и, что стало крайне важным в настоящее время, относительно невысокая стоимость препарата.
И еще одну проблему следует оговорить, прежде чем поделиться собственным опытом применения Грандаксина у подростков. Социально-экономические изменения в стране, общий рост напряженности в обществе, отсутствие у многих подростков реальных социальных перспектив (получение хорошего образования, престижной профессии и т.д.), объективное ухудшение их соматического здоровья (только 14% выпускников средних школ можно признать практически здоровыми) привели к тому, что существенно изменились внешние проявления многих нервно-психических расстройств. С другой стороны, принятая и нашей страной Международная классификация психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ввела в обиход врачей и ранее малоизвестные у нас диагностические рубрики (посттравматические стрессовые расстройства, социальные фобии, панические расстройства, тревожные расстройства в связи со страхом разлуки в детском возрасте и т.д.)
В результате трансформация симптоматики, непривычные диагностические рубрики и обилие новых препаратов приводят некоторых врачей к тягостному размышлению, что же все-таки назначить конкретному больному. Если к этим размышлениям врачей добавить мысли о все возрастающей стоимости лекарств, то становится понятным, что врач нередко останавливается в своем выборе на препаратах, выпускающихся уже длительное время, широкого спектра действия и очень недорогих. Иногда эти препараты помогают, но нередко подростки, особенно на первом этапе, вместо ожидаемого эффекта, например, почувствовав повышенную сонливость, отказываются от приема не только этого препарата, но и других назначаемых впоследствии.
В то же время существуют препараты, хотя и сравнительно новые, но уже хорошо себя зарекомендовавшие, имеющие минимум побочных эффектов и, что немаловажно в экономическом плане, производимые фармацевтическими фирмами, имеющими длительные, устоявшиеся деловые отношения с нашей страной. Сегодня у нас в центре внимания венгерская фармацевтическая фирма "Эгис", имеющая более чем 80-летний опыт работы. Кстати, около 0,5% всех выпускаемых в мире лекарств - это препараты фирмы "Эгис". Как отмечалось выше - это примерно столько же, сколько в настоящее время потребляет вся Россия в целом. И хотя психотропные средства составляют только незначительную часть выпускаемых фирмой "Эгис" препаратов, психиатрам всего мира они хорошо известны, в том числе и своей относительно невысокой стоимостью. Это мелипрамин, тизерцин, кордафлекс (нифедипин), который как блокатор кальциевых каналов хорошо зарекомендовал себя не только в кардиологии, но, как показали исследования, проводимые в нашем институте, и в терапии депрессивных состояний, и, конечно же, Грандаксин.
Отделению подростковой психиатрии института им. Бехтерева, которое я возглавляю, фирмой "Эгис" был любезно предоставлен Грандаксин из расчета его применения 30 больными подростками. Изучение эффективности и безопасности использования препарата Грандаксин у подростков проводилось в рамках простого открытого исследования на амбулаторном контингенте. Препарат получали 16 юношей и 14 девушек в возрасте от 14 до 17 лет включительно. Длительность применения препарата каждым больным составляла 4 недели. Препарат назначался не ранее чем через 7 дней после отмены предшествующего лечения. В целях сравнения препарат назначался всем одинаково: в первый день - 50 мг, во второй - 100 мг и начиная с третьего дня по 50 мг трижды в день. Отмена также происходила в течение 3-х дней. Прием всех других психотропных препаратов на этот период исключался. Для целей исследования были отобраны подростки, в клинической картине которых доминировали тревожные расстройства непсихотического уровня. Также исключались больные с сопутствующими органическими заболеваниями ЦНС, тяжелой соматической патологией и злоупотребляющие алкогольными напитками или наркотическими веществами. Разумеется, полностью исключались под ростки с выраженной аллергической настроенностью. Среди исследуемых подростков основную часть (11) представляли больные с социальной фобией (F 40.1 по МКБ-10). Известно, что социальные фобии часто начинаются именно в подростковом возрасте, поэтому их терапия в инициальном периоде представляется весьма важной и актуальной. Распространенность же в целом социальных фобий достаточно высока: 3-5% населения страдают ими. Среди других тревожно-фобических расстройств было 9 больных с агорафобией (F40.0), распространенность которой среди населения также достаточно высока (по данным некоторых авторов - до 2,7%). Начало заболевания агорафобией как социальной фобией тоже приходится на пубертатный возраст. Для больных с агорафобией помимо стойкого страха или избегания общественных мест, скопления людей считается обязательным появление каких-либо вегетативных симптомов. У всех наших они также отмечались.
У трех больных - усиленное сердцебиение в сочетании с профузным потоотделением, у 2-х больных на фоне тревоги появлялась одышка или чувство удушья. У 4-х больных -различные проявления желудочно-кишечного дискомфорта.
Среди исследованных больных были 3 подростка с паническими расстройствами (эпизодическая пароксизмальная тревога) F41.0. Как известно, эти эпизоды начинаются всегда внезапно; максимум наступает через несколько минут и длится также кратковременно. Рассчитывать на эффект Грандаксина при этих расстройствах было трудно, но нам все же было интересно исследовать и эти случаи. Подростков с типичными посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР-/F43.1/) в нашем исследовании не было, хотя ранее они нам встречались, причем с поразительно яркими flash-bасk'ами. К моменту исследования в нашем поле зрения были три подростка с расстройствами адаптации (F43.2), в основе которых лежал идентифицированный психосоциальный стресс, но не достигающий такого размаха, как при ПТСР. Причем два из них были кратковременными депрессивными реакциями (F43.20) и одна девушка с пролонгированной депрессивной реакцией (F 43.21) после попытки изнасилования.
Подростки с новой для российских психиаторов диагностической рубрикой тревожное ("уклоняющееся", "избегающее") расстройство личности - F60.6 - (кстати, и за рубежом эта рубрика появилась только в третьей версии DSM) внешне очень напоминали подростков с социальными фобиями. Но их особенности как чрезмерно робких и застенчивых детей отмечались уже в раннем возрасте. Среди нашего контингента их было четверо. Их тревожность была связана со страхом возможного, объективно не подтверждающегося отвержения со стороны окружающих. В связи с этим значительно были ограниченны и их социальные контакты. В принципе, у всех этих подростков нередко имелось достаточно выраженное желание общаться. Но контакты наступали только в тех случаях - к сожалению, редких, - когда появлялась гарантия (близкая к 100%) понравиться возможным партнерам.
Как уже отмечалось выше, Грандаксин назначался не ранее чем через 7 дней после отмены предшествующего лечения. Но на этот период назначалось плацебо. Отмена предшествующего лечения привела к объективному ухудшению состояния только у двух подростков с социальными фобиями и к незначительному усилению тревоги также у двух больных с агорафобией. Подобный результат косвенным образом можно расценивать как практическую неэффективность предшествующего лечения, которое, справедливости ради следует отметить, было недостаточно регулярным и нередко в заниженных дозах.
Весь четырехнедельный цикл из 30-ти больных прошли только 28 подростков. На 8-й и 10-й дни двое подростков (из трех) с паническими расстройствами самостоятельно перестали принимать Грандаксин, ссылаясь на отсутствие эффекта. Клинически в этих случаях можно было отметить, что при сохраняющейся частоте панических приступов их продолжительность все же несколько уменьшилась. У оставшегося из этой группы одного больного эта тенденция к концу 4-й недели проявилась достаточно отчетливо, а количество панических приступов сократилось примерно на 20%. Из 11-ти больных с социальной фобией у восьми больных к концу исследования заметно снизилась тревожность. Со слов их родителей, у них улучшилась успеваемость в школе, что они, в первую очередь, связывают с возросшей уверенностью в себе и повышением активности. У трех больных заметных изменений их психического состояния отмечено не было.
Из 9-ти больных агорафобией у пяти подростков выраженный страх избегания общества людей заметно уменьшился, остальные четверо также отмечали облегчение в ситуациях общения и выхода из привычных ситуаций. Но в первую очередь больные говорили о значительном уменьшении различных вегетативных симптомов (а двое больных - об их исчезновении). Поскольку в отличие от депрессивных больных, склонных оставаться дома из-за отсутствия интереса к какой-либо деятельности, больным агорафобией именно общее напряжение и ожидание вегетативных расстройств мешало покидать дом, то можно с уверенностью констатировать, что Грандаксин явно положительно повлиял на качество их жизни. Из 4-х подростков с тревожным (избегающим) расстройством личности, которое напоминает сенситивный тип психопатии, выраженные внешние эффекты ни у одного больного отмечены не были. Робость и застенчивость как стержневые свойства личности этих больных, в принципе, и не могли исчезнуть. Но больные сами отмечали, что уменьшилась их убежденность в своей якобы социальной неловкости, непривлекательности, малоценное™. И хотя они по-прежнему избегали контактов с людьми, все же субъективно чувствовали себя гораздо лучше, если таковые происходили. Можно предположить, что продолжение подобной терапии неизбежно должно привести и к большей решительности в преодолении собственного избегания общения с окружающими людьми. Достаточно хороший эффект был отмечен у всех трех больных с расстройствами адаптации. Стрессовая ситуация, лежащая в основе клинических проявлений у этих больных, под влиянием Грандаксина дезактуализировалась. Заметно снизились тревога и депрессивные проявления. На наш взгляд, полного устранения симптоматики невозможно было добиться из-за сохраняющихся стрессовых факторов, носящих затяжной характер. Например, девушка периодически вынуждена была общаться с человеком, пытавшимся совершить над ней сексуальное насилие. Но тем не менее, у всех больных улучшилась работоспособность, снизились истощаемость, раздражительность. Родители этих подростков вообще отмечали в отличие от самих подростков, видимо, не склонных делиться с ними своими переживаниями, полное благополучие у своих детей. Результаты нашего исследования показали, что Грандаксин, на наш взгляд, на вдаваясь в сложный математический анализ всех 30-ти случаев, можно смело рекомендовать к использованию в практике подростковой психиатрии как препарат достаточно широкого спектра действия. Грандаксин в значительной мере уменьшает тревожность, неуверенность в себе - проявления, свойственные ряду подростков; хорошо снимает при этом различные вегетативные реакции, также нередкие у подростков, и вызывает легкий стимулирующий эффект, который отмеченным группам подростков крайне необходим.
Безусловно, приведенные результаты не претендуют на широкое исследование Грандаксина в практике подростковой психиатрии, а представляют лишь небольшой экскурс в ряд проблем подросткового возраста.
