Поражение коронарного русла и изменения фракции выброса левого желудочка сердца у больных с первичным инфарктом миокарда “без зубца q”
СтатьиОпубликовано в журнале:
"Российский кардиологический журнал"
»» N 3 2008
Крылов В.В., Филатов А.А., Лебедева А.Ю., Клыков Л.Л., Гордеев И.Г.
Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, 2-е кардиологическое отделение с блоком интенсивной терапии, Москва
Резюме
Проведен анализ результатов коронароангиографии, выполненной 90 больным с острым “не-Q” инфарктом миокарда” в возрасте от 32 до 78 лет – 68 мужчинам и 22 женщинам. Cредний возраст больных – 64,5±2,2 лет.
При проведении эндоваскулярных процедур использовалась транслюминарная ангиопластика и/или стентирование коронарных артерий, баллонные катетеры и стенты B x Sonic корпорации “Johnson and Johnson”. Всем больным проводилась стандартная терапия аспирином, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, антикоагулянтами, клопидогрелем.
Проведено сопоставление характера поражения коронарного русла и изменения ФВ левого желудочка. Наиболее часто у пациентов с инфарктом миокарда “без зубца Q” встречается однососудистое поражение; частота встречаемости двух- и трехсосудистого поражения у этих пациентов приблизительно одинакова. В 8,9% случаев не выявлено гемодинамически значимого поражения коронарного русла.
Ключевые слова: инфаркт миокарда “без зубца Q”, коронароангиография, фракция выброса левого желудочка сердца, стеноз, коронарные артерии, вентрикулография левого желудочка сердца.
В ХХI веке во всем мире, включая Россию, наблюдается тенденция к увеличению числа больных молодого возраста с острым коронарным синдромом, который является одним из вариантов течения ИБС. Из всех больных, перенесших инфаркт миокарда, более 10% составляют лица молодого возраста и, в основном, мужчины. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда “без зубца Q” составляет 54,3 на 100000 человек [5].
Несмотря на большое количество работ, посвященных инфаркту миокарда, ангиографическая картина инфаркта миокарда “без зубца Q” на ЭКГ, встречается в научных трудах крайне редко [4], поэтому актуальность данной темы не вызывает сомнения.
В настоящее время у врачей – кардиологов отсутствует единое мнение не только о роли эндоваскулярных методов лечения, но и о целесообразности раннего ангиографического обследования этой категории пациентов. Преимущество проведения коронароангиографии и проведения по показаниям эндоваскулярного лечения инфаркт – зависимой артерии в острый период ИМ без подъема сегмента ST и у больных с ранней постинфарктной стенокардией очевидно. В этих случаях выполнение КАГ рекомендуется через 6 месяцев после ИМ. Интенсивное развитие эндоваскулярных технологий и появление стентов с лекарственным покрытием существенно расширили возможности и показания к раннему эндоваскулярному лечению у больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ [1–4, 6].
Актуальным и недостаточно освященным в современной научной литературе является вопрос, каким образом выполненное в госпитальном периоде эндоваскулярное лечение влияет на частоту рецидивов стенокардии, частоту повторного инфаркта миокарда, динамику фракции выброса левого желудочка сердца, на показатель выживаемости в отдаленные сроки после вмешательства у этих пациентов [4].
Пациенты с перенесенным инфарктом миокарда “без зубца Q” остаются одной из наиболее сложных категорий для инвазивного лечения, что требует систематизации накопленного опыта и выработки алгоритма ведения таких больных. С одной стороны, перенесенный “не-Q инфаркт миокарда”, как правило, свидетельствует о наличии атеросклеротического коронарного поражения коронарных артерий, с другой стороны, наличие сохранного миокарда требует определения оптимальной тактики для предотвращения повторных инфарктов и улучшения отдаленного прогноза. Отсутствие зубца Q на ЭКГ после перенесенного острого коронарного синдрома свидетельствует об отсутствии трансмуральных изменений миокарда [4,6, 9,10,11]. Тем не менее, отдаленный прогноз пациентов с перенесенным инфарктом миокарда “без зубца Q” остается неудовлетворительным и связан с повышенным риском повторных коронарных осложнений [4]. У больных с достигнутой реперфузией остается морфологический субстрат поражения (стенозирующая атеросклеротическая бляшка) и жизнеспособный миокард в бассейне кровоснабжения инфаркт-связанной артерии. Как правило, наличие гемодинамического поражения в коронарном сосуде и сохранный миокард в бассейне его кровоснабжения – причина сохранения постинфарктной стенокардии. Инфаркт миокарда “без зубца Q” не настолько обширен и не столь часто вызывает летальный исход в раннем постинфарктном периоде, по сравнению с инфарктом миокарда “с зубцом Q”, но он чаще вызывает нестабильность миокарда, что ведет к повышению частоты повторных инфарктов и рекуррентной стенокардии [4, 9].
Материал и методы
В исследование были включены 90 больных острым “Q-необразующим” инфарктом миокарда в возрасте от 32 до 78 лет – 68 мужчин, 22 женщины. Cредний возраст больных составил 64,5±2,2 лет.
Анамнез ИБС в среднем составил от 0 до 8 лет. При поступлении оценивались клинические и биохимические показатели крови (креатинфосфокиназа и ее изоферменты, тропонин Т), динамика на ЭКГ. В течение 2-х – 30 дней после госпитализации всем больным была проведена коронароангиография. При рецидиве болевого синдрома проведение коронароангиографии осуществляли в течение суток. Все пациенты получали стандартную терапию: дезагреганты, антикоагулянты, бета-блокаторы, антагонисты Са, ингибиторы АПФ, нитраты, клопидогрель.
По критериям ВОЗ, при постановке диагноза острого инфаркта миокарда использовали наличие двух из трех следующих признаков: характерная клиническая картина боли за грудиной, динамика на серии ЭКГ и повышение – с последующим снижением – кардиальных ферментов в плазме (креатинфосфокиназа и ее изоферменты, тропонин Т).
Больных разделили на группы по срокам проведения эндоваскулярных процедур и характера поражения коронарного русла.
- Группа: 25 больных с реваскуляризацией миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда “без зубца Q”, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу были включены 19 мужчин (76%) и 6 женщин (24%).
- Группа: 38 больных с реваскуляризацией миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда “без зубца Q”, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу были включены 27 мужчин и 11 женщин.
- Группа: 19 больных с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного шунтирования: 16 (84,2%) мужчин и 3 (15,8%) женщины.
- Группа: 8 больных без гемодинамически значимого поражения коронарных артерий (стеноз менее 50%): 4 мужчины и 2 женщины.
Коронароангиография и левая вентрикулография
Селективная коронароангиография и левая вентрикулография выполнялась всем больным в течение госпитализации по методике Judkiens (1967) на аппарате “Bicor-TOP” фирмы Siemens. Профилактика возможных осложнений достигалась следующими обязательными мероприятиями:
- мониторирование ЭКГ, АД, оценка клинического состояния больного
- инфузия нитроглицерина 0,4-0,6 мг/час для профилактики спазма коронарных артерий
- премедикация проводилась введением 2% раствора промедола за 20-40 минут до процедуры
- внутриартериальное введение 5 тысяч единиц гепарина с целью профилактики тромбоза
- для дифференциальной диагностики спазма коронарных артерий внутрикоронарно вводился нитроглицерин в дозе 0,2 мг.
Исследование проводилось в присутствии врачей – анестезиолога, реаниматолога и кардиолога.
Введение катетера осуществлялось путем чрескожной пункции бедренной артерии по модифицированной методике Сельдингера. Пункция бедренной артерии осуществлялась в асептических условиях под местной анестезией 0,5% раствором новокаина, односекционной остроконечной иглой размером 18 inch под углом 45є к длинной оси сосуда. Чаще всего проводили пункцию правой бедренной артерии. Использовались интрадьюсеры размером 6 – 7 F.
Для проведения селективной коронароангиографии использовались катетеры Джадкинса. В качестве контрастного вещества использовался 76% урографин (Shering) или Омнипак 350 мг/мл (Nykomed).
Оценка степени восстановления коронарного кровотока по данным коронарографии, предложенная в исследовании TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)
| Степень | Данные коронарографии |
|---|---|
| 0 | Отсутствие кровотока: контрастное вещество не проходит ниже места окклюзии |
| 1-я | Минимальный кровоток: контрастное вещество просачивается ниже места окклюзии коронарного сосуда, но не заполняет сосудистое русло |
| 2-я | Частичный кровоток: контрастное вещество проходит через место окклюзии и заполняет сосудистое русло, однако это происходит медленнее, чем в нормальных сосудах |
| 3-я | Полное восстановление кровотока: контрастное вещество заполняет сосуд ниже места закупорки так же быстро, как это происходит выше места окклюзии; контрастное вещество быстро покидает сосуд |
При анализе стенотического поражения коронарных артерий использовалась классификацию Петросяна Ю.С. – Зингермана Л.С. (1973г).
Анализ сократимости левого желудочка проводился автоматически при помощи системы HICOR. Оценивался конечный диастолический, конечный систолический объемы, рассчитывалась фракция выброса.
Результаты и обсуждение
В табл.1 приведены половозрастные характеристики групп больных. Средний возраст больных в первой группе составил 53,7±4,6 лет, во второй – 58,7±6,3 лет, в третьей – 62,4±5,4 лет, в четвертой – 59,5±4,7.
Группы были сопоставимы по возрасту (для критерия Крускалла-Уоллиса р>0,05) и полу (для критерия χ2 р>0,05 при парном сравнении групп).
Передний инфаркт наблюдался у 57 больных (63,3%), нижний – у 22 (24,4%), нижний боковой – у 11 (12,2%). Полученные данные согласуются с данными литературы о локализации “не Q” – инфаркта миокарда [4,8,11,14]. Статистически значимые различия групп по локализации поражения отсутствовали (для критерия χ2 р>0,05 при парном сравнении групп).
Таблица 1
Характеристика групп больных по возрасту и полу
| Показатель | Группа 1 (n-25) | Группа 2 (n-38) | Группа 3(n-19) | Группа 4 (n-8) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Пол | 19 мужчин | 6 женщин | 27 мужчин | 11 женщин | 16 мужчин | 3 Женщины | 4 мужчин | 2 женщины |
| Возраст, лет | 53,7 | 58,7 | 62,4 | 59,5 | ||||
| Отклонение | 53,7±4,6 | 58,7±6,3 | 62,4±5,4 | 59,5±4,7 | ||||
Табл.2 иллюстрирует локализацию инфаркта миокарда в различных группах лечения: в первой группе больных преобладал передний инфаркт. Он был отмечен у 56% больных. Нижний инфаркт выявлен у 32%, нижний боковой – у 12% больных. Сопоставимые данные получены для второй, третьей и четвертой групп. Во всех группах больных преобладал передний инфаркт миокарда.
Таблица 2
Локализация инфаркта миокарда в группах больных
| Группа 1(n-25) | Группа 2(n-38) | Группа 3(n-19) | Группа 4 (n-8) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Локализация инфаркта микарда | Число случаев | % | Число случаев | % | Число случаев | % | Число случаев | % |
| Нижний | 8 | 32,0% | 10 | 26,3% | 2 | 10,5% | 2 | 25,0% |
| Передний | 14 | 56,0% | 24 | 63,2% | 15 | 78,9% | 4 | 50,0% |
| Нижний боковой | 3 | 12,0% | 4 | 10,5% | 2 | 10,6% | 2 | 25,0% |
| Всего | 25 | 100% | 38 | 100% | 19 | 100% | 8 | 100% |
Табл. 3 свидетельствует о том, что по частоте поражения различных коронарных артерий у обследованных больных сохраняются те же закономерности, что и в целом по ИБС: в преобладающем большинстве случае сосудистая катастрофа происходила в передней межжелудочковой (54,9%) и правой коронарной (19,9%) артериях; в огибающей артерии – в 8,5% случаев, в общем стволе левой коронарной артерии – также в 8,5% случаев. Поражение ветвей второго порядка мы наблюдали относительно редко: ветвь тупого края – 4,9% случаев, диагональная ветвь – 3,7% случаев.
Таблица 3
Инфаркт-зависимые артерии в группах больных
| Группа 1 (n-25) | Группа 2 (n-38) | Группа 3 (n-19) | Сумма | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Инфаркт-зависимые артерии | Число случаев | % | Число случаев | % | Число случаев | % | Число случаев | % |
| Общий ствол левой коронарной артерии | 0,0% | 1 | 2,6% | 6 | 31,6% | 7 | 8,5% | |
| Передняя межжелудочковая артерия | 13 | 52,0% | 23 | 60,5% | 9 | 47,4% | 45 | 54,9% |
| Диагональная ветвь (ПМЖА) | 3 | 7,9% | 3 | 3,7% | ||||
| Огибающая артерия | 2 | 8,0% | 3 | 7,9% | 2 | 10,5% | 7 | 8,5% |
| Ветвь тупого края | 2 | 8,0% | 2 | 5,3% | 0,0% | 4 | 4,9% | |
| Правая коронарная артерия | 8 | 32,0% | 6 | 15,8% | 2 | 10,5% | 16 | 19,5% |
| Всего | 17 | 100% | 37 | 100% | 19 | 100% | 82 | 100% |
Таблица 4
Локализация поражения в инфаркт-зависимой артерии
| Группа 1 (n=25) | Группа 2 (n=38) | Сумма | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Локализация в артерии | Число случаев | % | Число случаев | % | Число случаев | % |
| Проксимальное | 11 | 44,0% | 17 | 44,7% | 28 | 44,4% |
| Среднее | 13 | 52,0% | 20 | 52,6% | 33 | 52,4% |
| Дистальное | 1 | 4,0% | 1 | 2,6% | 2 | 3,2% |
В четвертой группе больных после проведения коронароангиографии не выявлено гемодинамически значимого поражения инфаркт-зависимой артерии. В этой группе инфаркт-зависимые артерии распределились следующим образом: передняя межжелудочковая артерия – 50,0% случаев, огибающая артерия – 12,5% случаев, правая коронарная артерия – 37,5% случаев. Следует отметить, что в 91,4% случаев поражены магистральные артерии и только в 8,6% случаев локализация поражения – ветви второго порядка.
Преобладающее поражение инфаркт-зависимых артерий у больных 1-й группы – в проксимальной и средней частях с высокой степенью стеноза (≥90%).
Среднее количество пораженных артерий у больных 1-й группы составило 1,12±0,25. Сочетанное поражение коронарных артерий отмечалось у 3-х (12%) пациентов: в 2-х случаях это было сочетание передней межжелудочковой и правой коронарной артерии, в одном случае – правой коронарной и огибающей артерий.
В первые сутки инфаркта миокарда “без зубца Q” было проведено 9 (36,0%) эндоваскулярных процедур, во вторые сутки – 16 (64,0%).
Наиболее часто в первой группе пациентов (48%) встречалось изолированное поражение передней межжелудочковой артерии. Особо следует отметить, что при оценке кровотока по TIMI, у 8 (32%) больных определяется снижение кровотока, наличие спазма инфаркт – зависимой артерии, который купируется после введения внутрикоронарно 0,1% спиртового раствора нитроглицерина – 11 (44%) больных.
Характер поражения инфаркт – зависимой артерии у пациентов в 2-й группы отличался практически равным поражением как проксимального отдела артерии, так и среднего ее отдела (44,7% и 52,4% соответственно). Частота встречаемости стенозов – более 75% и более 90% – была примерно одинаковая.
Среднее количество пораженных артерий составило 1,57±0,27. Во второй группе пациентов большее разнообразие видов сочетанного поражения инфаркт – зависимых артерий по сравнению с больными первой группы. Во второй группе сочетанное поражение артерий отмечалось у 21 больного (55,3% против 12% в первой группе). В 4-х случаях, это было сочетание передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии. В 5-ти случаях – передней межжелудочковой артерии и огибающей артерии. В 2-х случаях – передней межжелудочковой артерии, огибающей артерии и правой коронарной артерии. В 3-х случаях – передней межжелудочковой артерии и диагональной ветви ПМЖВ. В одном случае сочетание поражения ствола левой коронарной артерии, передней межжелудочковой ветви и огибающей артерии. В 2х случаях – сочетание поражения огибающей артерии и ветви тупого края. В 4-х случаях – сочетание поражения правой коронарной артерии и огибающей артерии. Во второй группе больных чаще встречается сочетанное поражение коронарных артерий (для критерия χ2 р=0,012, p<0,05).
Аналогично первой группе, во второй группе больных наиболее часто (31,5,% против 48%) встречалось изолированное поражение передней межжелудочковой артерии. При оценке кровотока по TIMI во второй группе оно определяется у меньшего числа пациентов (18,4% против 36% в первой группе) (для критерия χ2 р=0,033, p<0,05). Спазм инфаркт – зависимой артерии, который купируется после введения внутрикоронарно 0,1% спиртового раствора нитроглицерина – имел место у 3-х (7,9%) больных против 11 (44%) пациентов в первой группе (для критерия χ2 р=0,026, p<0,05). Таким образом, спазм инфаркт – зависимой артерии был более характерен для пациентов первой группы, нежели для второй.
Поражение коронарных артерий в группе 3 представлено в табл. 5.
Таблица 5
Инфаркт-зависимые артерии и сочетанные поражения в 3-й группе больных
| Инфаркт-зависимые артерии и сочетанные поражения в 3-й группе больных. | Число случаев | % |
|---|---|---|
| Ствол ЛКА | 6 | 31,6% |
| ПМЖВ | 9 | 47,4% |
| ПМЖВ+ПКА+ОВ | 11 | 57,9% |
| ПКА+ОВ | 4 | 21,1% |
| ОВ | 2 | 10,5% |
| ПКА | 2 | 10,5% |
Среднее количество пораженных артерий в группе 3 составило 3,13±1,86 и колебалось от поражения одного сосуда до поражения всех коронарных артерий с вовлечением маргинальных ветвей и поражений сосудов во всех анатомических отделах.
Учитывая поражение коронарного русла, всем больным 3-й группы выполнено аортокоронарное шунтирование: 6-ти (31,5%) больным операция аортокоронарного шунтирования выполнена в первые двое суток после перенесенного инфаркта миокарда “без зубца Q”. У всех 6-ти больных выявлен критический стеноз ствола левой коронарной артерии; 13ти (68,4%) пациентам операция аортокоронарного шунтирования выполнена в плановом порядке.
Состояние инфаркт-зависимой артерии изучили у 63 (76,8%) больных. В исследование включено 90 больных, у 19-ти больных выявлено терминальное, множественное поражение коронарного русла; и сравнения третьей группы с другими группами больных не проводили. В 4-й группе больных не выявлено гемодинамически значимого поражения коронарного русла и также сравнения с другими группами не проводили.
Как видно из табл.6, окклюзию инфаркт – зависимой артерии наблюдали в 6,3% случаев. Была выявлена окклюзия передней межжелудочковой артерии, огибающей артерии, ветви тупого края, правой коронарной артерии. Субтотальный стеноз и стеноз 2-й степени наблюдали примерно в равных количествах инфаркт-зависимых артерий (47,6% и 46,0% соответственно).
У 3-х из 4-х больных с окклюзией инфаркт-зависимой артерии, выявлено множественное поражение коронарных артерий.
Окклюзию других инфаркт-связанных артерий мы не наблюдали. Следует отметить, что кроме окклюзий инфаркт – связанных артерий, у 4 (4,1%) пациентов были выявлены окклюзии коронарных артерий, не имеющих отношения к зоне инфаркта.
Таблица 6
Состояние инфаркт-зависимой артерии
| Окклюзия | Субтотальный стеноз | Стеноз 2-й степени | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 4 | 6,3% | 30 | 47,6% | 29 | 46,0% |
Нарушение кинетики левого желудочка сердца в группах больных
| Группа 1 (n=25) | Группа 2 (n=38) | Группа 3 (n=19) | Группа 4 (n=8) | Всего | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Тип нарушения кинетики | Число случаев | % | Число случаев | % | Число случаев | % | Число случаев | % | Число случаев | % |
| Гипокинезия | 11 | 44,0% | 14 | 36,8% | 11 | 57,9% | 5 | 62,5% | 41 | 45,6% |
| Акинезия | 4 | 16,0% | 5 | 13,2% | 5 | 26,3% | 0 | 0% | 14 | 15,6% |
| Дискинезия | 5 | 20,0% | 7 | 18,4% | 2 | 10,5% | 0 | 0% | 14 | 15,6% |
| Отсутствие нарушения кинетики | 5 | 20,0% | 12 | 31,6% | 1 | 5,3% | 3 | 37,3% | 21 | 23,3% |
Состояние коллатерального кровотока
Из 82-х обследованных больных, у которых выявлены гемодинамически значимые поражения коронарных артерий у 17 (20,7%) в ходе ангиографического исследования были выявлены коллатерали, через которые происходило ретроградное заполнение дистальных отделов окклюзированной или субтотально стенозированной коронарной артерии.
Из 17-ти больных с ангиографически значимыми коллатералями у 12 больных «перетоки» соединяли бассейны разноименных коронарных артерий; у 5-ти пациентов соединяли бассейн одноименной коронарной артерии; в 12 случаях коллатеральный кровоток был направлен в сторону субтотально стенозированных, но не окклюзированных коронарных артерий.
Среди больных с окклюзией инфаркт–зависимой артерии «перетоки» встречаются реже, чем у больных с сохраненным просветом данной артерии – соответственно 3 (17,6%) и 14 (82,4%), для критерия χ2 p=0,044, р<0,05).
В первой группе у одного больного выявили наличие коллатерального кровотока к окклюзированной правой коронарной артерии. Во второй группе больных у 11-ти выявили наличие коллатерального кровотока в сроки проведения коронароангиографии (8–30 дней). В 3-й группе коллатеральный кровоток был выявлен у 5-ти больных, во всех случаях к критически измененным коронарным артериям. У больных 4-й группы коллатеральный кровоток не выявлен.
Таким образом, у больных первой группы наличие коллатерального кровотока регистрировалось реже, чем во второй (для критерия χ2 p=0,026, р<0,05) и третьей (для критерия χ2 p=0,006, р<0,01) группах, что обусловлено ранним проведением эндоваскулярного вмешательства. В связи с предполагаемым важным значением коллатерального кровотока в патогенезе инфаркта миокарда «без зубца Q», нами проведена сравнительная оценка больных по срокам выполнения коронароангиографии, длительности ИБС и возрасту. По данным анамнеза, возраста достоверных различий не было получено.
Как правило, ретроградное заполнение пораженных инфаркт-зависимых артерий происходило из артериальных систем, также пораженных стенозирующим атеросклерозом, что может объяснить функциональную неполноценность коллатералей. Коллатерали из интактных коронарных артерий выявлены только в 4 (28,6%) случаях. В двух случаях это были «перетоки» к окклюзированным коронарным артериям и также два случая образования перетоков к субтотально стенозированным инфаркт – зависимым артериям.
Функциональное состояние миокарда левого желудочка при ИМ «без зубца Q» (по данным контрастной вентрикулографии).
Левая вентрикулография была проведена 90 больным. Оценивали кинетику стенок левого желудочка в 5 сегментах, соответствующих зонам перфузии основных коронарных артерий и показатели внутрисердечной гемодинамики – общую фракцию выброса левого желудочка, конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР).
У большинства больных были выявлены те или иные нарушения сократимости – от гипокинезии до дискинезии миокарда.
Как видно из табл. 6, наиболее характерное нарушение локальной сократимости – гипокинезия, которая достоверно чаще отмечалась у 45,6% больных (для критерия χ2 p=0,038, p<0,05). Акинезия и дискинезия встречались в 15,6% и 15,6% случаев. В группе 3 у большей части пациентов (62,5%) определялась гипокинезия. Нарушение локальной сократимости имеет прямую связь с количеством пораженных коронарных артерий. У 23,3% больных отсутствовали нарушения кинетики.
Из 90 больных наиболее часто (37–61,4%) встречались нарушения кинетики в области верхушки (III сегмент), передне–перегородочной области (29%), задне-диафрагмальной (28,2%), заднеебазальной (22,4%) и передней (22,6%) стенок левого желудочка. Зоны нарушения кинетики коррелировали с количеством, степенью стеноза и видом инфаркт – зависимых артерий (для критерия Спирмена r=0,34, r=0,27, r=0,44, р<0,05).
В работе мы рассмотрели также состояние насосной функции левого желудочка на основании значений фракции выброса (по данным левой вентрикулографии). Полученные при обследовании 90 больных данные представлены в табл.7.
Таблица 7
Показатели фракции выброса левого желудочка сердца в группах больных
| Показатель | Группа 1 | Группа 2 | Группа 3 | Группа 4 |
|---|---|---|---|---|
| n-25 | n-38 | n-19 | n-8 | |
| Фракция выброса левого желудочка сердца | 59,62±3,23% | 58,84±3,64% | 56,49±3,44% | 58,24±3,18% |
В среднем ФВ ЛЖ составила 58,29±3,84% и колебалась от 34% до 72%. В первой группе ФВ ЛЖ ниже 50% была у 5 (20%) пациентов, во второй группе – у 3 (7,9%), в третьей группе – у 5 (26,3%), в четвертой группе – у 1-го (12,5%) пациента. Статистических различий между группами по указанному признаку не наблюдалось (для критерия Крускалла-Уоллиса p=0,544, p>0,05).
Согласно данным таблицы 8, фракция выброса левого желудочка сердца не зависит от количества пораженных артерий (для критерия Спирмена r=0,00014, р>0,05).
Таблица 8
Показатели фракции выброса левого желудочка сердца и число пораженных артерий
| Показатель | Однососудистое поражение | Двухсосудистое поражение | Трехсосудистое поражение |
|---|---|---|---|
| Средний возраст больных | 55,78 | 58,23 | 62,36 |
| Фракция выброса левого желудочка сердца | 58,44% | 57,18% | 56,34% |
Мы также рассмотрели влияние на изменение ФВ ЛЖ степени обструкции инфаркт-зависимой артерии (табл.9). Статистически подтвердить наличие коррелятивной связи не удалось (для критерия Спирмена r=0,024, р>0,05). Оказалось, что у больных со стенозом II степени и субтотальным стенозом, показатели ФВ ЛЖ статистически не различаются (для критерия Крускалла-Уоллиса p=0,446, p>0,05).
Таблица 9
Фракции выброса левого желудочка сердца в зависимости от степени обструкции инфаркт – зависимой артерии
| Показатель | Стеноз 2-й степени | Субокклюзия | Окклюзия | Без поражения |
|---|---|---|---|---|
| Фракция выброса левого желудочка сердца | 55,83% | 54,84% | 52,80% | 58,24% |
В то же время, наличие развитого коллатерального кровотока благотворно влияет на сократительную функцию миокарда, о чем свидетельствуют более высокие в данном случае значения ФВ ЛЖ, что отражается в более высоком значении последнего у больных второй группы, в которой коллатеральный кровоток более развит (табл.10).
Таблица 10
Изменения фракции выброса левого желудочка сердца в зависимости от наличия коллатералей
| Показатель | С коллатералями | Без коллатералей |
|---|---|---|
| Фракция выброса левого желудочка сердца | 57,30% | 52,10% |
Выводы
- Частота встречаемости поражения инфаркт-зависимой коронарной артерии у больных инфарктом миокарда “без зубца Q” с субтотальным стенозом и стенозом 2-й степени примерно одинаковая (соответственно 47,6% и 46,6%). Чаще (52,4% случаев) имеет место локализация атеросклеротического поражения в среднем отделе инфаркт-зависимой артерии. Локализация в проксимальном отделе инфаркт–зависимой артерии составила 44,4% случаев. Локализация атеросклеротического поражения в дистальном отделе инфаркт-зависимой артерии встречается редко – в 3,2% случаев.
- Наиболее часто у пациентов с инфарктом миокарда “без зубца Q” встречается однососудистое поражение (43,3%), частота встречаемости двух-трехсосудистого поражения у этих пациентов приблизительно одинакова (23,3% и 24,4% соответственно). В 8,9% случаев не выявлено гемодинамически значимого поражения коронарного русла.
- В первые – вторые сутки ИМ коллатеральное кровообращение не развито; при оценке кровотока (TIMI) по инфаркт-зависимым артериям снижение кровотока в первые сутки преобладает и определяется у 36% больных, тогда как после вторых суток инфаркта миокарда “без зубца Q” это снижение имеет место у 18,4% больных.
- Сократительная способность миокарда левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда “без зубца Q” снижается незначительно и в среднем составляет 54,20%.
- Распространенным типом нарушения кинетики миокарда при инфаркте миокарда “без зубца Q” является гипокинезия (45,6% случаев), акинезия и дискинезия встречаются значительно реже (15,6% и 15,6% соответственно). Наличие развитого коллатерального кровотока сопровождается увеличением сократительной способности левого желудочка сердца, о чем свидетельствуют более высокие в данном случае значения фракции выброса левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка при инфаркте миокарда “без зубца Q” не зависит от количества пораженных артерий.
Литература
- Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца 2002г. стр. 226 – 262.
- Грацианский Н.А. «Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST: пришло ли время изменить рекомендации? Consilium Medicum. Экстравыпуск. XIV Национальный конгресс «Человек и лекарство» 2007г. стр. 3–6.
- Грацианский Н.А. «Нестабильная стенокардия – острый коронарный синдром. Некоторые новые факты о патогенезе и их значение для лечения// Кардиология. 1996г № 11 стр. 4–15.
- Иоселиани Д.Г., Танхилевич Б.М. Клинико-ангиографическое обоснование целесообразности прямой реваскуляризации миокарда нетрансмуральном инфаркте миокарда. Автореферат. 1992г.
- Люсов В.А. Инфаркт миокарда (по материалам актовой речи на заседании Ученого совета Российского государственного медицинского университета, посвященного 100-летнему юбилею П.Е.Лукомского) //Кардиология. – 1999. – № 9. – С.8 – 12.
- Оганов Р.Г., Фомина И.Г. Люсов В.А. Болезни сердца 2006г. стр. 439–518.
- Панченко Е.П. Антитромботическая терапия острых коронарных синдромов без подъемов сегментов ST //Consilium medicum. – 2001. – № 10 – С.472 – 479.
- Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. 2003г. стр. 487–502.
- Langer A., Goodman G., Topol J. et al. Late Assessment of Thrombolytic Efficacy (LATE) study: prognosis in patients with non – Q wave myocardial infarction//J Am Coll Cardiol. – 1996. – № 27. – P.1327 – 1332.
- Liebson P.R., Klein L.W. The non – Q wave myocardial infarction revisited: 10 years later//Prog. Cardiovasc. Dis. – 1997. – Vol.39, № 5. – P.399 – 444.
- Torp-Pedersen G., Pedersen O.D., Camm A.J. Importance of congestive heart failure and interaction of congestive heart failure and left ventricular systolic function on prognosis in patient with acute myocardial infarction.//Am. J Cardiol. – 1996. – № 78. – P.1124–1128.
Abstract
Coronary angiography was performed in 90 patients with acute non-Q wave myocardial infarction (non-Q MI) – 68 men and 22 women aged 32–78 years (mean age 64,5±2,2 years).
Endovascular intervention included transluminal angioplasty and/or coronary artery stenting, with balloon catheters and B x Sonic stents (Johnson and Johnson Corp.). All patients received standard therapy of aspirin, beta-blockers, ACE inhibitors, anticoagulants, and clopidogrel.
For patients with non-Q MI, one-vessel coronary artery pathology was most typical; two- and three-vessel pathology prevalence was similar. In 8,9% of the cases, no hemodynamically significant coronary artery pathology was observed.
Keywords: Non-Q myocardial infarction, coronary angiography, left ventricular ejection fraction, stenosis, coronary arteries, left ventricular ventriculography.
