Инструментальная диагностика эмоционального состояния пациентов на стоматологическом приеме

Опубликовано в журнале:
«Стоматолог-практик» № 4, 2011

Л.И. Ларенцова, кафедра факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ
В.И. Новосельцева, кафедра факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ
И.Ф. Ковалева, Врач-стоматолог поликлиники №144
А.И. Крючкова, ООО «Мед-Престиж» врач-стоматолог, зав.стом. отделения Врачебная практика неопровержимо доказывает, что у стоматологических больных, как правило, есть стойкая эмоциональная установка на боль, которую они пред восхищают, еще не видя инструментов врача, а лишь при одной только мысли о предстоящем лечении. Здесь часто сказывается негативный опыт предыдущих посещений стоматолога.

Причины возникающих стрессовых ситуаций различны: естественные и специфические реакции на стоматологическое вмешательство ожидание боли, страх, да и просто предшествующая бессонная ночь. Многолетний клинический опыт и данные научной литературы свидетельствуют об актуальности этой проблемы – непреодолимого страха, боязни ожидаемой боли и опасения неблагоприятного исхода при проведении стоматологического лечения. Такое состояние отмечается у 84 % – 93 % пациентов [4], при этом надо учитывать, что это поливозрастной контингент, отягощенный самой разнообразной сопутствующей патологией.

Одновременно имеются исследования, в которых показано, что и у врача-стоматолога могут существовать трудности в работе с пациентами, испытывающими повышенное нервное напряжение и страх перед стоматологическим вмешательством в процессе лечения [4]. Не всегда врач заранее знает о том, что пациент относится к группе риска, так как многие больные с хронической общесоматической патологией не проходят регулярно диспансеризацию.

Представляется, что есть необходимость обратить внимание врачей на более внимательную подготовку к встрече с каждым пациентом, а у студентов, ординаторов, интернов в процессе обучения формировать повышенную «настороженность» перед проведением анестезии. Врачу-стоматологу необходимо овладеть основами диагностики возможного прогнозирования и эффективной коррекцией эмоционального стресса всеми доступными для практикующего стоматолога средствами с учетом физиологического состояния пациента, возраста, особенности его нервной деятельности, эмоционального напряжения и степени выраженности вегетативных реакций организма.

Опрос стоматологов показывает, что узнаваемость врачами пациентов с фобией приблизилась к половине – (52 %), врачи уверены в том, что «обычно» они могут определить тревожность пациента, 4 % – «иногда», 3 % – «не часто», а 41 % – «всегда» [4].

В настоящее время диагностика степени фобии пациентов проводится только методами клинического обследования. И хотя внешние проявления, в том числе и предварительные беседы (опрос), не всегда объективно выявляют эмоциональное состояние, именно на них полагается врач-стоматолог для построения своей психотерапевтической практики. В алгоритм обследования стоматологического пациента обычно просто не включается диагностика эмоциональной сферы пациента. Очевидно, этим так же можно объяснить, что врачи не используют в практической работе методы психологического тестирования или инструментальный метод для объективной оценки уровня напряжения, тревоги и страха пациентов.

Врачи определяют пациентов с фобией как «ненадежных» и рискованных больных. При этом 32 % врачей государственных клиниках (63 % – в частных) уверены, что могут организовать их лечение и 26 % (39 % – в частных) сохраняют старую клиентуру. При оказании помощи в подготовке к лечению этой категории пациентов было отмечено, что 18 % врачей считают проведение надежной анестезии достаточным для предстоящего вмешательства у пациентов с фобией и только 16 % врачей-стоматологов в государственных клиниках (46 % – в частных) используют в своей практике медикаментозную подготовку пациентов. Около 7 % опрошенных врачей затрудняются в выявлении тревожных пациентов, а 72 % из них при этом считают, что лечение такого контингента больных отнимает у врача слишком много времени. Эти обстоятельства создают беспокойство, нервозность, напряжение, дополнительную нагрузку на врача и отражаются на качестве лечения [4]. Очевидна необходимость методологической основы для своевременной диагностики уровня напряжения, боязни, страха пациентов и подбора индивидуальной медикаментозной подготовки к предстоящему лечению с учетом возраста и сопутствующей патологии.

Для этой цели, а также для оценки эффективности медикаментозной подготовки используется метод сенсометрии. Преимущество этого метода состоит в возможности количественной оценки такого важного показателя, как реакция больного на внешние раздражители разной интенсивности, включая болевые.

Сенсометрия как субъективно-объективный метод допускает получение результатов при условии сознательного участия больного в оценке собственных ощущений, т. е. при сохраненном сознании, поэтому во время наркоза этот метод не применялся.

Имеются данные об изменении общей чувствительности и исходных сенсорных порогов на физиологическом уровне. Так, болевая чувствительность обычно снижена при гипертонической болезни, нейроциркулярной дистонии, при церебральном атеросклерозе, ожирении. У больных сахарным диабетом изменены все сенсорные пороги, причем выраженность этих изменений коррелирует с уровнем сахара в крови: при снижении его болевая чувствительность значительно уменьшается, при повышении – увеличивается. При беременности понижается порог боли и порог выносливости. Известно, что стресс может оказывать воздействие на степень болевой чувствительности. Одни авторы отмечали снижение болевой чувствительности в этих условиях, развитие стрессовой анальгезии, другие, напротив, – обострение чувства боли [3].

На протяжении последних 10 лет мы проводили диагностику эмоционального состояния пациентов и потребности их в медикаментозной подготовки методом сенсометрии с помощью при бора «Сенсоэст», созданного при нашем участии фирмой ЗАО «Геософт» (рис.1) [2].

Способ определения сенсорных порогов человека производится путем подачи на участок его нервномышечной ткани нарастающего по амплитуде электрического напряжения в виде прямоугольных импульсов. Величины электрического тока фиксируют соответствующие моменты возникновения пороговых состояний электровозбудимости человека: порога чувствительности (ПЧ), болевого порога (ПБ) и порога выносливости (ПВ). Нарастающее по амплитуде электрическое напряжение подают в виде разделенных временными интервалами серий из одинакового количества импульсов, при этом внутри одной серии амплитуды электрического напряжения всех импульсов одинаковы, а от серии к серии – возрастают.

Во время исследований были измерены исходные сенсорные пороги (ПЧ, ПБ, ПВ) у 500 испытуемых в возрасте от 18 до 70 лет (медицинские сестры, врачи и пациенты), которых условно разделили по характеру первоначального отношения к боли на группы.

Прибор показывал значения сенсорных порогов и состояние эмоциональной напряженности, которому соответствует исследуемый пациент, и автоматически показывал к какой группе относится каждый из них. Цифровые значения по каждой группе заложены в приборе и соответствуют показателям диагностической шкалы, представленной в табл. 1. Чем ниже этот предел, тем выше чувствительность сенсорной системы, и наоборот. Чувствительность в этом случае определяется как величина, обратная порогу. Время на проведение врачом описанной выше диагностики и получение необходимой ин формации составляет 7–10 минут. Стоматолог вносит ее в историю болезни пациента или в компьютер, что обеспечивает еще и юридическую защиту в условиях страхового лечения.

Таблица№1.
Распределение испытуемых по группам в соответствии с исходными сенсорными порогами (в мка/кв 2).

В первую группу вошли пациенты с низкими порогами чувствительности (высокий уровень эмоциональной напряженности), во вторую – пациенты со средними значениями порогов (средний уровень напряжении, тревоги). Третья группа – пациенты, которые имели высокие сенсорные пороги и не нуждались в медикаментозной подготовке. Сопоставление этих цифровых данных с наблюдениями за поведением пациентов показало, что высокая чувствительность к боли чаще отмечалась у неуравновешенных и раздражительных людей, низкая – у людей-сангвиников. Однако такое совпадение не всегда имело место, иногда внешне спокойный, замкнутый человек имел очень низкие значения порогов (пассивная реакция на стресс) и ему показана была медикаментозная подготовка. Хочется отметить, что пациенты обычно видят в указанном обследовании дополнительное внимание к себе и охотно соглашаются на такой вид диагностики, несмотря на свое напряжение или страх.

Использование прибора «Сенсоэст», поможет практикующему врачу быстро и надежно оценить эмоциональное состояние пациента перед стоматологическим вмешательством в полости рта, а в случае необходимости определить индивидуальный план проведения подготовки пациента к лечению.

Поиск новых, надежных и безопасных средств для медикаментозной подготовки пациентов в условиях стоматологического кабинета постоянно продолжается.

В течение долгих лет для снятия тревоги и страха на стоматологическом приеме, основным способом медикаментозной подготовки являлись препараты бензодиазепинового ряда, однако они могут вызывать осложнения. В настоящее время их относят к группе строгого учета и контроля, а врачи-стоматологи лишены возможности назначать их самостоятельно.

В последние годы внимание исследователей при поиске новых высокоэффективных нейропсихотропных препаратов привлекают мозго-специфические кальций связывающие белки 3-100, которые являются важнейшими регуляторами интегративной деятельности мозга и принимают участие в реализации фундаментальных базовых функций нервной системы, таких как генерация и проведение нервного импульса.

Тенотен представляет собой аффинно очищенные антитела к мозгоспецифическому белку 5-100 в сверхмалых дозах (НПФ «Материа Медика Холдинг»). Он широко применяется в медицинской практике в качестве средства лечения алкогольной мотивации. Наряду с этим, тенотен обладает способностью устранять у больных тревогу, беспокойство, напряжение [6]. Препарат разрешен к медицинскому применению (гос. регистрация Л.С. – 00542 от 29.07.2005 г.). Тенотен – препарат безрецептурного отпуска и доступен по цене.

В связи с вышеизложенным, поставили цель изучить его анксиолитические эффекты у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме в качестве антистрессорного средства. В качестве препарата сравнения использовали диазепам и феназепам.

Клиническое исследование было выполнено на 201 пациентах, ожидающих приема у врача-стоматолога, у которых была проведена оценка эмоционального стресса методом сенсометрии. В результате было отобрано 150 человек (65 мужчин и 85 женщин) в возрасте от 21 до 65 лет, у которых были выявлены проявления эмоционального стресса: беспокойство, напряжение, тревога, страх. Больных распределили на 5 групп, каждая из которых получала: плацебо – 25 пациентов (контрольная группа), тенотен (2 таблетки) – 40 пациентов, тенотен (4 таблетки) – 45 пациентов, диазепам (5 мг) – 20 пациентов и феназепам (1 мг) – 20 пациентов. Использовали тенотен фирмы НПФ «Материа Медика Холдинг» в таблетках (1+1 или 2+2 таблетки с интервалом в 5 минут) сублингвально. В качестве плацебо применили таблетки кальция глюконата. Препараты вводили внутрь за 20 минут до лечения. С целью оценки эмоционального состояния и состояния вегетативного статуса пациента применяли модифицированную шкалу В.А. Гологорского и метод сенсометрии. Все показатели определялись перед премедикацией, через 30 и 60 минут после введения препаратов.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью статистических пакетов «Statgraf» и «Statistica» для Windows[4].

Установлено, что тенотен, феназепам и диазепам обладают значительным и в основном в одинаковой степени выраженным эффектом при снятии боязни и страха. Эффект препаратов развивается уже через 20–30 минут после введения и усиливается через 60 минут.

При оценке эффективности медикаментозной подготовки тенотеном по шкале В.А. Гологорского установлено, что уже через 20 минут после введения препарата наблюдается устранение страха, тревоги, напряжения, беспокойства, уменьшается психогенная одышка и тахикардия и пациент доступен для начала лечения. Степень суммарной эффективности препаратов как средств премедикации составила для тенотена (2 таблетки) – 1,57, для тенотена (4 таблетки) – 2,14, для диазепама – 2,42 и для феназепама – 2,57. Это свидетельствует о том, что эффективность тенотена увеличивается с увеличением дозы и лишь не значительно уступает диазепаму и феназепаму [1]. Показано, что тенотен не изменяет систолическое артериальное давление и снижает диастолическое, а диазепам и феназепам снижают систолическое артериальное давление и не влияют на диастолическое артериальное давление. Установлено также, что тенотен уменьшает частоту сердечных сокращений, тогда как диазепам и феназепам увеличивают её.

Препарат тенотен не оказывал статистически достоверного влияния на ПЧ, ПБ (на 25 и 8% соответственно). Наиболее существенно под влиянием тенетена повышался ПВ – на 38 % для тенатена 1+1 таблетка и на 77 % после премедикации пациентов 2+2 таблетки.

Диазепам и феназепам также не оказывали статистически достоверного влияния на ПЧ и ПБ, достоверно повышая только ПВ – на 80 и 70% соответственно (рЭффективность премедикации по шкале В.А. Гологорского: 8–9 баллов для диазепама, 8–10 баллов для феназепама и 9-10 баллов для тенотена.

После применения диазепама и феназепама у 47 % – 58 % пациентов наблюдались побочные эффекты в виде мышечного расслабления и сонливости, замедления скорости рефлекторного ответа. На фоне приме нения тенотена такие побочные эффекты не выявлялись. Пациент после лечения может управлять личным транспортным средством.

Таким образом, установлено, что тенотен (аффинно очищенные антитела к мозгоспецифическому белку S– 100 в сверхмалых дозах) обладает выраженным антистрессорным действием при стрессе ожидания боли и имеет преимущества перед диазепамом. На стоматологическом поликлиническом приеме тенотен, так же, как феназепам и диазепам, устраняет тревогу, улучшает самочувствие и настроение у больных с низким, умеренным и, особенно эффективно, с высоким уровнем тревожности. Тенотен не вызывает статистически достоверного изменения артериального давления, но уменьшает частоту сердечных сокращений. Не уступая диазепаму и феназепаму по анксиолитической, антистрессорной активности, тенотен не вызывает свойственных им побочных эффектов. Полученные данные обосновывают целесообразность использования тенотена в качестве эффективного и безопасного анксиолитического средства на амбулаторном стоматологическом приеме у лиц с высокой и средней степенью напряжения, тревоги и страха.

По результатам исследования можно сделать следующие практические рекомендации по индивидуально направленной коррекции состояния стресса у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме. Для пациентов с высокой степенью напряжения, тревоги и страха рекомендуется использование тенотена в дозе 2+2 таблетки с интервалом 5 минут за 20 минут до начала лечения. Для пациентов с умеренным уровнем напряжения и тревоги тенотен рекомендуется в дозе 1+1 таблетка. Предложенная медикаментозная подготовка устраняет тревогу, страх, эмоциональный дискомфорт у пациента и снимает напряжение у врача-стоматолога. Таким образом, проведенное исследование анксиолитического действия препарата тенотен в качестве медикаментозного средства пациентов, испытывающих на приме у врача-стоматолога напряжение, тревогу, страх, выявило его высокий анксиолитический и стресспротекторный эффект. Наблюдаемая под влиянием тенотена надежная коррекция эмоционального статуса пациентов помогает выстроить обстановку психологического комфорта для пациента и врача, избежать осложнений в процессе лечения и после него. Тенотен эффективен, надежен, безопасен и его можно рекомендовать для широкого применения в стоматологической практике в качестве дневного анксиолитика пациентам с высокой и средней степенью боязни и страха.

Предлагаем включать в алгоритм обследования пациентов на стоматологическом приеме кроме психологических опросников, инструментальную оценку эмоциональной сферы пациентов методом сенсометрии [2].

Использование прибора «Сенсоэст» в практической работе врача-стоматолога расширит возможности специалиста, создаст реальную возможность работать в условиях охранительного режима, защитит пациента и врача от рисков при работе в условиях страховой медицины.

Литература

1. Духина И.А. Особенности анти-стрессорного действия тенотена (антитела к мозгоспецифическому белку 5-100) в зависимости от типа эмоционально-стрессовой реакции. Автореф.: дис.канд. мед. наук. – М., 2006. 23.
2. Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Арутюнов С.Д., Эстров Е.А., Гурешидзе А.О., Полуночева И.В. Способ определения сенсорных по рогов человека. Получено решение о выдаче патента РФ от 10 октября 2003 на изобретение № 2002125471 от 24 сентября 2002 г.
3. Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Полуночева И.В. Инструментальная оценка сенсорных порогов у лиц с различной исходной болевой чувствительностью.// Стоматология. – 2002. – № 4. –С. 35–38.
4. Ларенцова Л.И. Профессиональный стресс стоматологов. – М.: «Мед. книга», 2006. – 148 с.
5. 5.Максимовский Ю.М.,Лазебник Л.Б.,Лукьянов М..В.,Плавунов Н.Ф.Экстренные и неотложные состояния в практике стоматолога Пособие для врачей. – М., – 1999. – 111.
6. 6.Эпштейн О.И. Регуляторные возможности сверхмалых доз// Бюлл. экспер. биол. мед. – 2002. – Приложение 4. – с. 8–14

Комментарии