Терапия тикозных гиперкинезов с коморбидным синдромом гиперактивности с дефицитом внимания у детей

Статьи

Опубликовано в журнале:
Лечащий врач, октябрь 2013, № 9

Г. М. Джанумова*, кандидат медицинских наук
А. В. Будкевич*, кандидат медицинских наук
Г. С. Пилина**
* МБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, Москва
** ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск Ключевые слова: дети, тикозные гиперкинезы, синдром гиперактивности с дефицитом внимания, медикаментозная терапия.

Одной из актуальных проблем детской неврологии на сегодняшний день являются тикозные гиперкинезы. Внимание специалистов к этой группе заболеваний обусловлено не только увеличением частоты встречаемости этого вида патологии, но и возрастанием доли медикаментозно резистентных форм.

В большинстве случаев тики сопровождаются коморбидными проявлениями в виде поведенческих и эмоционально-волевых расстройств, обсессивно-компульсивного синдрома, вторичного энуреза, когнитивных нарушений [1–3].

В 50% случаев тикам у детей сопутствует синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) [1, 3–5]. Это связано с общими механизмами в патогенезе тикозных гиперкинезов и СДВГ [4–9], подтвержденными наличием характерных невротических паттернов электроэнцефалограммы (ЭЭГ) по данным спектрально-когерентного анализа [10–13]. Электроэнцефалографическая картина тикозных расстройств и СДВГ характеризуется многообразными вариантами отклонений от нормы, но общим для них является изменение основного ритма (от умеренной дезорганизации до выраженной дизритмии), что обуславливает использование идентичных методов лечения данных нозологий.

Лечение тиков, а также сопутствующих им коморбидных состояний представляет собой длительный процесс. В терапии тикозных расстройств применяется большой спектр различных методов лечения: режимные мероприятия, психотерапия, физиотерапия, немедикаментозные методы, разнообразная медикаментозная терапия. Предлагается применение метода биологической обратной связи, аудиовизуальная стимуляция, транскраниальная электростимуляция, транскраниальная микрополяризация. За последние годы разработана эффективная медикаментозная терапия тикозных гиперкинезов, но и она имеет определенные недостатки. Использование нейролептиков, антиконвульсанотов и транквилизаторов не решило проблемы лечения тиков. При их назначении очень часто наступают ранние осложнения в виде синдрома паркинсонизма, дистонических и дискинетических нарушений, психомоторного возбуждения, а также усиление симптомов дефицита внимания при наличии сопутствующего СДВГ. У больных с преходящими тиками лучше ограничиться препаратами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). При лечении тиков и синдрома дефицита внимания используется Пантогам [3], высокая терапевтическая эффективность локальных и распространенных тиков, а также синдрома дефицита внимания была отмечена при применении препарата Тенотен детский, также реализующего свое регулирующее влияние на центральную нервную систему через ГАМК [4, 7, 14].

Фармакотерапия СДВГ отличается большим разнообразием. Отечественными специалистами при лечении СДВГ широко используют препараты ноотропного ряда, применение которых при СДВГ патогенетически обосновано, поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы когнитивные функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи, праксиса). Однако часто стимулирующее действие ноотропов может давать побочный эффект в виде усиления гиперактивности, что требует назначения в комплексе с ноотропами седативных препаратов. В связи с разнообразием коморбидных состояний, сопровождающих тики, а также наличием сопутствующего СДВГ в лечении следует предпочитать препараты, оказывающие поливалентное действие с минимальными побочными эффектами, при этом соблюдая правило монотерапии [9]. Таким требованиям соответствует Тенотен детский, который оказывает сбалансированное анксиолитическое и ноотропное действие, а также отличается отсутствием побочных эффектов. Препарат содержит релизактивные антитела к мозгоспецифическому белку S-100, который оказывает регулирующее влияние на базовые функции нервных клеток (проведение нервного импульса, деление и рост нейронов и их энергетический обмен).

Целью настоящего исследования была оценка клинической эффективности применения Тенотена детского в лечении детей с тикозными гиперкинезами (транзиторными тиками, хроническими моторными или вокальными тиками) с сопутствующим синдромом гиперактивности и дефицитом внимания.

Материалы и методы исследования

На базе консультативно-диагностического центра MБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского (Москва) у 120 детей в возрасте от 3 до 15 лет (31 девочка и 89 мальчиков), страдающих тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ, проведено сравнительное исследование результатов терапии в следующих группах:

Группа А — 60 детей с тиками и коморбидным СДВГ, получающие препарат Тенотен детский (схема лечения — по 1 таблетке 3 раза в день), разделенная на две подгруппы по форме течения: А1 — 30 детей с транзиторными и А2 — 30 детей с хроническими моторными и вокальными тиками.

Группа В — 60 детей с тиками и коморбидным СДВГ, получающие Пантогам (схема лечения — по 1 таблетке 3 раза в день), разделенная на две подгруппы по форме течения: В1 — 30 детей с транзиторными и В2 — 30 детей с хроническими тиками.

Продолжительность терапии во всех описанных группах составила 12 недель.

Диагностика клинических проявлений СДВГ и тикозных гиперкинезов проводилась в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, США).

Эффективность терапии оценивалась клинически по количественному подсчету тиков за 20 минут до и после лечения с вычислением коэффициента эффективности лечения (КЭ) по методике В. П. Зыкова [4]. Низким считали КЭ в диапазоне 0–33%, умеренным — 34–67%, высоким — 68–100%.

Оценка степени тяжести сопутствующего СДВГ производилась с помощью шкалы SNAP-IV, которая представляет собой опросник для родителей, состоящий из 43 вопросов, позволяющих оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности.

Оценка уровня тревожности производилась с помощью шкалы тревожности по методике Г. П. Лаврентьевой и Т. М. Титаренко (в баллах).

Наряду с динамикой клинических проявлений изучали состояние биоэлектрической активности головного мозга методом компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) с анализом спектров мощности и когерентности по методикам, разработанным нами ранее [1, 2, 5–7]. ЭЭГ регистрировали до и после курса терапии с использованием компьютерного комплекса «Нейрокартограф» фирмы «МБН» (Москва).

Результаты и их обсуждение

Подгруппы детей с транзиторными тиками

В подгруппе А1 у детей с транзиторным тиками и коморбидным СДВГ после 2‑месячного курса терапии Тенотеном детским КЭ составил 75% и был расценен как высокий, причем у 8 детей отмечалась полная редукция тикозной симптоматики (табл. 1).

Таблица 1
Коэффициент эффективности лечения больных с хроническими тиками и СДВГ

Коэффициент эффективности	Группа А		Группа В
	А1	А2	B1	B2
Высокий	*		*
Средний		*		*

В контрольной подгруппе В1 у пациентов, получавших Пантогам, был также высокий КЭ (73%), и у 9 детей тики полностью нивелировались. Однако в группе детей, получавших Пантогам, в одном случае имела место аллергическая сыпь, у двоих детей нарушился сон.

В подгруппе, получавшей Тенотен детский, отмечалось более выраженное улучшение показателя невнимательности. Динамика остальных показателей СДВГ на фоне лечения в группах А1 и В1 существенно не различалась.

Уровень тревожности у детей с транзиторными тиками и СДВГ в подгруппах А1 и В1 имел следующую динамику: количество детей с низким уровнем тревожности, получавших Тенотен детский, увеличилось в 5 раз, а в подгруппе В1 лишь в 1,8 раза. Количество детей со средним уровнем тревожности в подгруппе пациентов с транзиторными тиками + СДВГ, получавших Тенотен детский, уменьшилось в 2,5 раза, а в подгруппе пациентов с транзиторными тиками + СДВГ, получавших Пантогам, уменьшилось в 1,3 раза. В процессе лечения подгруппы А1 Тенотеном детским количество детей с высоким уровнем тревожности снизилось в 3 раза, а в подгруппе В1 — не изменилось. Полученные данные свидетельствуют о более выраженном анксиолитическом эффекте Тенотена детского.

Подгруппы детей с хроническими тиками

В подгруппах А2 и В2 у больных с хроническими тиками и СДВГ КЭ в обеих группах был расценен как средний. В группе детей с тиками и СДВГ, которые получали Тенотен детский, КЭ был равен 64%, а в группе, получавшей Пантогам, КЭ составил 55% (табл. 1). В обеих группах более быстрым регрессом отличались моторные тики, однако полной редукции тиков не наблюдалось ни у одного пациента.

В подгруппе А2 после терапии Тенотеном детским отмечалось достоверное снижение показателей импульсивности и гиперактивности, а в подгруппе В2 были получены достоверные показатели снижения уровня невнимательности.

Нами было замечено, что более высокий уровень тревожности наблюдался в подгруппах А2 и В2, т. е. это дети с хроническими моторными и вокальными тиками и СДВГ. Динамика уровня тревожности также оказалась более позитивной в группе детей, получавших Тенотен детский (А2).

Также отмечено, что в подгруппе В2, получавшей Пантогам, у 1 ребенка имел место аллергический ринит, у 2 нарушение сна и у 1 ребенка отмечено усиление гиперактивности и тикозной симптоматики (к моторным тикам присоединились вокальные).

Таким образом, результаты исследования показали, что тикозные гиперкинезы, осложненные сопутствующим СДВГ, имеют свои особенности, проявляющиеся прямой зависимостью между тяжестью тикозной симптоматики, выраженностью симптомов СДВГ и уровнем тревожности. Дети с хроническими моторными и вокальными тиками имеют более тяжелое течение симптомов СДВГ и отличаются более высоким уровнем тревожности. При лечении Тенотеном детским отмечалась редукция тикозной симтоматики, уменьшение выраженности симптомов СДВГ и снижение уровня тревожности, особенно в группе детей с транзиторными тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ.

Оценка эффективности лечения по показателям электроэнцефалограммы

Анализ ЭЭГ детей с тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ показал, что биоэлектрическая активность головного мозга у них изменена с высокой степенью вариабельности. У 38% пациентов преобладали дизритмические проявления. У 8% больных отмечен средний и низкий уровень вольтажа. У 29% нарушения общемозговой ритмики были выражены меньше и выражались в виде дезогранизации основного ритма. В четверти случаев (25%) имело место изменение ритмики в виде пространственного расширения представительства альфа-ритма, включая височные отделы.

Кроме того, на ЭЭГ у 60% детей выявлялись признаки повышения активности глубинных образований в виде билатеральных вспышек тета-, альфа-подобных волн или вспышек низкочастотных бетаколебаний высокой амплитуды. У многих больных регистрировались одиночные или распространенные острые волны, которые по своему генезу не являлись эпилептическими и носили неспецифический характер. Достоверные эпилептиформные знаки с отчетливой полушарной или локальной проекционной зоной встречались в 5% случаев. Довольно часто наблюдалась односторонняя полиритмия по альфа-ритму, что на спектрограммах ЭЭГ проявлялось в виде поли- или двухмодального пика мощностных значений в альфадиапазоне. При вариантах с распространенным альфа-ритмом выделяли специальные клинически значимые варианты его распределения, такие как невротические паттерны ЭЭГ. Такие варианты ЭЭГ у детей с тикозными гиперкинезами встретились у 42% пациентов.

Проведенный спектральный анализ обнаружил значимые изменение мощностных характеристик в 76% случаев. Двухмодальный пик альфа-ритма отмечен в 26% случаях. Повышение мощности основного ритма установлено у 49% пациентов, у 26% отмечено существенное снижение относительно нормы (табл. 2).

Таблица 2
Динамика мощности доминирующего альфа-ритма до и после лечения Тенотеном детским детей с тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ (мкВ2)

Показатели электроэнцефалограммы		Норма* M ± d ± m	До лечения M ± d ± m	После лечения M ± d ± m	Оценка достоверности
Спектр мощности (альфа-пик) в затылочной области	Исходно сниженная мощность (26%)	172 ± 47 ± 9,4	59 ± 17 ± 4,3	112 ± 28 ± 9,3	p	Исходно повышенная мощность (49%)	290 ± 56 ± 11,2	138 ± 46 ± 11,5	p	В пределах нормальных значений (25%)	141 ± 34 ± 11,3	159 ± 45 ± 15	p > 0,5

Примечание. * Использовано нормальное значение мгновенной мощности альфа-пика (по данным В. П. Зыкова, 1999). Дополнительно к среднеквадратичному отклонению (), которое использовал автор, нами выполнено вычисление среднеквадратичной ошибки средней (m), поскольку принято именно этот параметр использовать для вычисления достоверности различий.

Состояние внутримозговой интеграции электрических процессов мозга количественно оценивалось по значениям средней когерентности. По межполушарным парам отмечено снижение относительно нормы уровня внутримозговых связей в парах Fp2‑Fp1 и F4‑F3 и повышение в парах С4‑С3 и Р4‑Р3 у половины пациентов (51%) как свидетельство ослабления уровня межлобных отношений и повышение межтеменных. Аномальное состояние внутриполушарных отношений было отмечено у 43% детей в виде снижения значений когерентности в парах Fp1‑T3 и Fp2‑T4 и повышения в парах Т3‑О1 и Т4‑О2 (табл. 3 и 4).

Таблица 3
Результаты изменения внутриполушарных отношений по средней когерентности ЭЭГ до и после лечения Тенотеном детским детей с тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ

Пары	Норма М ± m	До лечения М ± m	После лечения М ± m	Оценка достоверности
Fp1-T 3	0,34 ± 0,01	0,29 ± 0,02	0,32 ± 0,02	р > 0,05
Fp 2-T4	0,31 ± 0,02	0,27 ± 0,02	0,30 ± 0,02	р > 0,05
T3-O1	0,15 ± 0,01	0,34 ± 0,02	0,23 ± 0,02	р	T4- O2	0,16 ± 0,01	0,36 ± 0,02	0,26 ± 0,02	р Таблица 4 Результаты изменения межполушарных отношений по данным средней когерентности ЭЭГ до и после лечения Тенотеном детским детей с тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ Пары Норма М ± m До лечения М ± m После лечения М ± m Оценка достоверности Fp1-Fp2 0,58 ± 0,01 0,39 ± 0,02 0,53 ± 0,02 р F4-F3 0,58 ± 0,01 0,41 ± 0,02 0,56 ± 0,02 р C4-C3 0,55 ± 0,01 0,58 ± 0,02 0,53 ± 0,02 р P4-P3 0,46 ± 0,01 0,56 ± 0,02 0,47 ± 0,01 р Было установлено, что при лечении тикозных гиперкинезов с коморбидным СДВГ Тенотеном детским на фоне ослабления клинических признаков болезни происходят изменения в биоэлектрической активности головного мозга. Надо подчеркнуть, что нормализация имела разнонаправленную тенденцию в зависимости от исходного состояния. Если до лечения по данным спектра мощности дезорганизация основного ритма или дизритмия проявлялась снижением мощностных значений, то на фоне лечения Тенотеном детским процесс нормализации ритмики сопровождался повышением мощности альфа-диапазона. И, наоборот, исходно избыточный уровень мощности волн альфа-диапазона под влиянием терапии имел направленность к снижению мощности колебаний в сторону нормализации (табл. 5). Таблица 5 Динамика биоэлектрической активности головного мозга у детей с тикозными гиперкинезами с коморбидным СДВГ после курса лечения Тенотеном детским по визуальной оценке ЭЭГ и количественным значениям основного ритма спектра мощности (n = 120; 100%) ЭЭГ-показатели Исходно выявлено изменений Тенденция к улучшению Нормализация Без динамики Дизритмия и дезорганизация (визуально) 67% 43% 0 24% Расширенная представленность альфа-ритма (визуально) 40% 23% 0 17% Мощность доминирующего альфа-ритма в затылочной области Исходно сниженная мощность 26% 14% 2% 10% Исходно повышенная мощность 49% 31% 0 18% В пределах нормы 25% Примечание. n — число пациентов. Хочется отметить, что восстановление альфа-ритма на ЭЭГ демонстрирует эффективность лечения тиков даже у детей младшей возрастной группы при исходно нарушенном его формировании. При этом наблюдается типовая динамика нормализации корковой ритмики. Растет выраженность альфа-волн и соответственно падает активность волн дельта-диапазона. При этом на спектре мощности в динамике отмечается формирование пика основного ритма и ослабление активности медленных волн (рис. 1). На исходной ЭЭГ регистрируется выраженная дизритмия с отсутствием сформированного альфа-ритма в затылочной области (А). На спектре мощности отмечается рудиментарный пик малой мощности в районе 6–9 Гц. После курса лечения Тенотеном детским на ЭЭГ сформировался альфа-ритм (Б). Соответственно на спектре мощности выделяется доминирующий пик основного ритма 7,5–8 Гц с умеренно расширенной зоной представительства и снижение мощности медленных волн. Рис. 1. Больной П., 3 года. Транзиторные тики. СДВ Расширенная зона представительства альфа-ритма — очень важный и информативный клинически значимый признак функционального состояния мозга и обычно свидетельствует о вероятной повышенной тревожности пациента (Л. Б. Иванов, 2013). Такие изменения на исходной ЭЭГ в исследуемой группе встретились в 40% наблюдениях. Для тикозных расстройств без сопутствующих тревожных проявлений расширение зоны альфа-активности нехарактерно. У 23% пациентов с расширенной зоной представительства альфа-ритма на контрольной электроэнцефалограмме по завершению лечения происходило ослабление пространственного распространения а льфаактивности (рис. 2). На исходной ЭЭГ выраженное расширение зоны представительства альфа-ритма, включая теменные, центральные и лобные отделы (А). На спектре существенно повышена мощность в задних отделах. После курса лечения Тенотеном детским на ЭЭГ сохраняется расширение зоны представительства альфа-ритма, но выраженность его существенно слабее (Б). На спектре отмечено снижение мощностных величин с 250 мкВ² до 150 мкВ². Рис. 2. Пациент С., 10 лет. Диагноз: «Транзиторные распространенные тики СДВГ. Невротические реакции Таким образом, после лечения Тенотеном детским пациентов с тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ, наряду с клиническими улучшениями, отмечены тенденция к нормализации корковой ритмики на нативной ЭЭГ, нормализация частотно-амплитудных характеристик альфа-волн, позитивная динамика состояния внутримозговых связей. Выводы В результате 12‑недельного курсового применения Тенотена детского у детей с тикозными гиперкинезами и коморбидным СДВГ был получен высокий коэффициент эффективности: Достигнуто достоверное уменьшение частоты тикозных гиперкинезов, а у 26,7% детей с транзиторными тиками отмечалась полная редукция симптоматики. Отмечалось более выраженное улучшение показателя невнимательности по шкале SNAP-IV. Получено достоверное улучшение психоэмоционального состояния в виде снижения уровня тревожности: количество детей с высоким уровнем тревожности снизилось в 3 раза, а со средним уровнем тревожности уменьшилось в 2,5 раза. ЭЭГ-исследование с использованием спектрального и когерентного анализа показало, что в результате лечения Тенотеном детским отмечается тенденция к нормализации корковой ритмики на нативной ЭЭГ, нормализация частотно-амплитудных характеристик альфа-волн, позитивная динамика состояния внутримозговых связей, что положительно отражается на клинической картине заболевания. При курсовом применении Тенотена детского не было отмечено побочных эффектов и осложнений. Литература Зыков В. П. Тики детского возраста. М.: МБН. 163 с. Чутко Л. С., Сурушкина С. Ю., Никишена И. С., Яковенко Е. А., Анисимова Т. И., Сергеев А. В. Применение адаптола в лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей // Журнал неврологии и психиатрии. 2009, 8. Чутко Л. С., Сурушкина С. Ю., Никишена И. С., Яковенко Е. А., Лапшина О. В., Анисимова Т. И. Лечение синдрома дефицита внимания с коморбидными тикозными гиперкинезами // Журнал неврологии психиатрии им. С. С. Корсакова. 2008, № 2, с. 45–48. Заваденко Н. Н. Лечение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью Тенотеном детским: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования // Эффективная фармакотерапия. Неврология. 2010, № 5. Kurlan R. Handbook of Tourette’s Syndrome and Related Tic and Behavioral Disorders (Neurological Disease and Therapy). 2005, 146 р. Будкевич А. В. Нейрофизиологические методы коррекции тикозных гиперкинезов у детей: автореф. канд. мед. наук. М., 2007. 20 с. Джанумова Г. М., Иванов Л. Б, Будкевич А. В. Опыт применения тенотена детского при лечении тикозных гиперкинезов у детей // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010, № 1, с. 43–49. Comings D. S., Gade-Andavolu R., Gonzalez N. et al. Comparison of the role ofdopamine, serotonin, and noradrenaline genes in ADHA, ODD and donduct disorder: multivariate regression analysis of 20 genes // Clin Genet. 2000; 57: 3: р. 178–196. Robertson M. M. Tourette syndrome, associated conditions and the complexities of treatment // Brain. 2000; р. 123: 425–462. Иванов Л. Б. Неэпилептическая электроэнцефалография. М.: ООО «Медика», 2013. 200 с. Иванов Л. Б., Будкевич А. В., Джанумова Г. М. Биоэлектрическая активность головного мозга при лечении тикозных гиперкинезов у детей тенотеном детским (клиникоэлектроэнцефалографическое исследование) // Функциональная диагностика. 2010, № 2, с. 26–37. Иванов Л. Б., Будкевич А. В., Джанумова Г. М., Пилина Г. С. Биоэлектрическая активность головного мозга при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью с позиции диссоциации уровня бодрствования. Материалы конференции «Нейрофизиологические исследования в клинике». 2013, с. 11. Новикова Г. Р., Шалимов В. Ф., Иванов Л. Б., Пилина Г. С. Клиниконейропсихологический статус и особенности спектральнокогерентных характеристик у детей 6–7 лет с пограничными психическими расстройствами дизонтогенетического круга. Материалы V Научно-образовательного форума «Медицинская диагностика». С. 63. Ретюнский К. Ю., Петренко Т. С. Поиск новых возможностей эффективной и безопасной терапии гиперкинетического расстройства у детей // Академический журнал Западной Сибири.2010, № 2, с. 14–15.

Комментарии