Алкогольная болезнь: ранняя диагностика и мотивация к отказу от злоупотребления алкоголем с позиций гастроэнтеролога
Статьи Фирсова Л.Д.
Московский клинический научно-практический центр, Москва.
Резюме: Алкогольная болезнь – одна из основных проблем современной медицины. В статье обсуждаются признаки алкогольной этиологии некоторых гастроэнтерологических заболеваний и психотерапевтические аспекты лечения алкогольной зависимости.
Ключевые слова: гастроэнтерология, алкогольная болезнь, ранняя диагностика.
Введение. Алкогольная болезнь считается одной из основных проблем здравоохранения так как имеет крайне негативные соматические, психические и социальные последствия [1]. Проблема осложняется еще и тем, что долгое время пациенты отрицают присутствие алкогольной зависимости, приводящей к прогрессированию заболевания, искренне считая, что в любое время могут отказаться от злоупотребления алкоголем [2]. Это приводит к тому, что болезнь диагностируется в далеко зашедшей стадии с наличием различных соматических проявлений [3,4,5]. К их числу можно отнести ряд гастроэнтерологических заболеваний, так как первой принимает на себя удар токсического действия алкоголя именно система органов пищеварения [6,7,8]. На этом основании роль гастроэнтерологов в ранней диагностике хронического алкоголизма является несомненной.
Следует подчеркнуть, что представленная тема имеет две стороны: медицинскую (развитие практических навыков выявления алкогольной этиологии заболеваний органов пищеварения) и психотерапевтическую (создание у больного мотивации к отказу от злоупотребления алкоголем). Новизна исследования связана именно с его психотерапевтическим разделом, где обсуждается расширение возможностей деонтологической работы врача путем привлечения базовых психологических знаний и навыков.
Медицинская сторона проблемы.
Токсическое действие алкоголя чаще всего сказывается на развитии следующих заболеваний органов пищеварения:
- Cтеатоз печени, хронический гепатит, цирроз печени
- Острый и хронический панкреатит
- Синдром нарушенного всасывания.
- Хронический гастрит
На начальных стадиях клинические симптомы неспецифичны. Наиболее распространенными гастроэнтерологическими жалобами являются тошнота по утрам, отрыжка воздухом, диарея, снижение аппетита.
Особое внимание следует уделить проявлениям заболевания печени, которая в большинстве случаев страдает в первую очередь. К ним относятся следующие клинические симптомы:
- ощущение тяжести в правом подреберье
- металлический или горький вкус во рту
- периодическое потемнение цвета мочи
- кровоточивость десен
- появление синяков на коже (преимущественно на голенях и бедрах)
Нельзя игнорировать и общие проявления алкогольной болезни, наиболее частыми из которых являются следующие:
- снижение работоспособности
- слабость, вялость
- потливость
- повышенная раздражительность
- периодическая головная боль
- легкое головокружение
- склонность к обморочным состояниям
- одутловатое лицо с покрасневшей кожей
- расширенные сосуды склер
- уменьшение мышечной массы
- гинекомастия и атрофия яичек у мужчин
- двустороннее увеличение околоушных желез
- макроцитоз со средним объемом эритроцитов выше 95 мкм
- тромбоцитопения.
- повышение ГГТП (на ранних стадиях изолированное)
- отношение АсАТ/ АлАТ больше 1,5
- повышение уровня сывороточного IgA
Дополнительную информацию о выраженности токсического действия алкоголя представляет результат эндоскопического исследования, при котором выявляют диффузную яркую гиперемию слизистой оболочки желудка. Диагностическое значение имеет выявление эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки при отсутствии типичного болевого синдрома. Особую опасность представляет кровотечение из язвы, которое может оказаться первым признаком заболевания.
Довольно редким, но опасным для жизни состоянием является массивное кровотечение из разрывов слизистой оболочки кардиальной части желудка и брюшной части пищевода (синдром Мэлори-Вейса - G.K. Mallory и S.Weiss, 1929). Его причиной является многократная форсированная рвота как проявление токсического действия больших доз алкоголя.
Подтверждение алкогольной этиологии заболевания имеет важнейшее практическое значение. В первую очередь это касается заболеваний печени, т. к. даже в далеко зашедшей стадии болезни возможна компенсация тяжелых функциональных нарушений печени при полном отказе от приема алкоголя.
Известно, что проблемы со здоровьем являются мощнейшей мотивацией к изменению образа жизни. Все вышеперечисленные факторы, подтверждающие связь возникшего заболевания с алкоголем, могут быть использованы в деонтологической работе с пациентом с целью создания и укрепления мотивации к отказу от злоупотребления алкоголем. Повышению эффективности деонтологической работы могут способствовать базовые психотерапевтические знания.
Психотерапевтическая сторона проблемы.
В данном аспекте наиболее важны для обсуждения три момента: рекомендуемые психотерапевтические приемы, дифференцированный подход к пациенту в зависимости от его готовности к переменам и признание амбивалентности пациента в его отношении к алкоголю.
Существует несколько психотерапевтических приемов (открытые вопросы, уточнение, обобщение, переформулирование, информирование, работа с сопротивлением и т.д.), влияющих на формирование мотивации к любому действию, в частности, отказу от алкоголя. Клинический опыт свидетельствует о том, что в ситуации «врач-больной» наиболее эффективны информирование, обобщение и переформулирование. Информирование — не просто обычный «врачебный» прием, можно сказать больше - это часть работы врача. На основании результатов проведенного обследования врач предоставляет больному сведения о состоянии его здоровья с акцентом на те нарушения, которые вызваны злоупотреблением алкоголем. Информирование не должно быть «запугиванием», которое вызывает у пациента внутреннее сопротивление, вследствие которого эффективность беседы может оказаться недостаточной. Прием «обобщение» имеет своей целью создание представления о масштабах возникшей проблемы, а «переформулирование» - переключение смыслового значения с негатива на позитив. Например, вопрос больного: «У меня может развиться цирроз печени?» должен быть переформулирован в позитивное утверждение: «Если Вы прекратите прием алкогольных напитков, патологический процесс в печени приостановится или подвергнется обратному развитию». Наиболее эффективны конкретные положительные примеры из практики врача - важно, чтобы они были максимально схожими с ситуацией данного больного. Ряд других приемов (например, работа с психологическим сопротивлением) требует профессиональных знаний и применяется психотерапевтом или психологом.
Для того, чтобы беседа с больным оказалась максимально эффективной, врач должен понимать, на какой из пяти стадий готовности к переменам (предобдумывание, обдумывание, принятие решения, действие и поддержание результата) находится больной. Стадия предобдумывания — это то время, когда человек знает о вреде алкоголя, но еще не относит эту информацию к себе лично. Представленная врачом информация о связи его собственной болезни со злоупотреблением алкоголя, как правило, и есть тот толчок, который обязательно переводит больного на стадию обдумывания. Но результат обдумывания может быть разным - как резкий переход на стадию принятия решения с последующей его реализацией, так и вытеснение пугающей информации в подсознание с возвратом на стадию предобдумывания.
Это зависит от многих факторов (выраженности пристрастия к алкоголю, интеллекта, семейной ситуации и т.д.) и в том числе от деонтологических навыков врача. При этом важно не забывать, что в процессе обдумывания отношение пациента к алкоголю амбивалентно. Кроме «против», обусловленного появлением проблем со здоровьем, существует и еще свое индивидуальное «за», которое ранее привело к неумеренному приему алкоголя. Преодолеть свою двойственность, взвесив все «за» и «против», может только сам пациент.
Из-за двойственного отношения к алкоголю, для многих пациентов (по некоторым данным до 50%) полный отказ от алкоголя является неприемлемым. В связи с этим возникла новая стратегия, направленная не на полный отказ, а на сокращение потребления алкоголя. Эта идея реализуется посредством препарата Налмефен (модулятор опиатной системы, эффект которого связан с уменьшением подкрепляющих эффектов алкоголя и как результат — снижением его потребления [9, 10]. Новизна идеи поддерживается режимом дозирования «по потребности». Стратегия, направленная на сокращение потребления, может быть этапом терапии, конечная цель которой — полное воздержание.
Препарат зарегистрирован в 27 странах, клиническими испытаниями подтверждена его высокая эффективность. Появление препарата в России ожидается к концу 2015 года.
Сведения об авторе:
Фирсова Людмила Дмитриевна – гастроэнтеролог, психотерапевт; д.м.н., зав. лабораторией клинической психологии.
Адрес: 123592, Москва, Строгинский бульвар, д. 26, к. 2, кВ. 335.
Список литературы.
1. Wolter L, Della Santa V. Management of the drunken patient Rev Med Suisse. 2013 Aug 14;9(394):1461-4.
2. Rice SL, Hagler KJ, Tonigan JS. Longitudinal trajectories of readiness to change: alcohol use and help-seeking behavior. J Stud Alcohol Drugs. 2014 May;75(3):486-95.
3. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии. Том 1. Под ред. А.В Калинина, А.И. Хазанова, М., 2002 г.
4 Клинические рекомендации и алгоритмы. Гастроэнтерология. / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ООО “Волга Медиа”, 2003. – 64 с.3
5.Гастроэнтерология. Болезни взрослых. Под общей редакцией Лазебника Л.Б., Щербакова П.Л. М.: МК, 2011 – 512 с.
6.Калинин А.В. Гастроэнтерология и гепатология, изд. «Миклош» 2007 г 7.Дегтярёва И.И. Клиническая гастроэнтерология. Руководство для врачей. –М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 613 с.
8.Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. – М.: Медицина, 2002. – 424 с.
9.Hillemacher et al. Expert Opin. Investig. Drugs 2011; 20(8): 1073-1086.
10. Karl Mann, Anna Bladstrom, Lars Torup, Antoni Gual, Wim van den Brink. Extending the Treatment Options in Alcohol Dependence: A Randomized Controlled Study of As-Needed Nalmefene. Biological Psychiatry 2012:10.
